肺栓塞诊治要点吴大玮课件

齐鲁医院 肺栓塞诊治要点 山东大学齐鲁医院ICU 吴 大 玮 齐鲁医院 肺栓塞定义 肺栓塞（PE）是以各种栓子阻塞肺动动脉系统为统为 其发发病原因的一组组疾病或临临床综综合征的总总称。 包括： l 肺血栓栓塞症 l 脂肪栓塞综合征 l 羊水栓塞 l 空气栓塞 齐鲁医院 血栓形成的三个基本条件 血流淤滞（肥胖、妊娠、卧床、心衰等） 血液凝固性增高（AT-缺乏、蛋白c 缺乏、蛋白s缺乏 、肿瘤、口服避孕药等） 静脉血管内皮损伤（静脉炎、导管、外伤、手术等） 齐鲁医院 流行病学 u肺血栓栓塞是常见病 uPTE的特点是三高： 高发病率 高死亡率，20%30% 高误、漏诊率，70%90% “多发而少见” u不规范治疗现象依然存在：抗凝不足，溶栓过滥 u未能积极开展预防 u正确诊断、及时治疗、死亡率可大幅下降 齐鲁医院 评估静脉血栓评估静脉血栓冰山一角冰山一角 致命的致命的 PTEPTE 有症状的有症状的 DVT/PTEDVT/PTE 安静安静/ /隐匿隐匿 Silent DVT/PTE 齐鲁医院 PTE的诊断策略-疑似诊断： u易患因素 u临床特征性表现 u常规辅助检查(血气、心电图、X线胸片) u血浆D-dimer u床旁超声检查 齐鲁医院 PTE的诊断策略-确定诊断 uCT肺血管造影 u核素肺扫描(V/Q显像) u磁共振肺血管造影(MRPA) u肺动脉造影 齐鲁医院 临床表现-急性PTE症状 无其他原因解释的呼吸困难：最常见，劳力性呼吸困难 胸痛：多数为胸膜炎性疼痛；少数为胸骨下心绞痛样胸痛 发作 咯血：咯血：常为少量咯血，大咯血少见；提示肺梗死， 多在肺梗死后24h内发生 晕厥：常见于主肺动脉PTE 巨大肺栓塞时可致患者休克甚至猝死 u传统诊断肺栓塞的“三联征”（呼吸困难、胸痛、咯血 ）同时存在者仅占20%左右。 齐鲁医院 u呼吸频率加快,最常见体征 u心动过速 u低血压：甚至休克 u紫绀 u发热 u肺部哮鸣音和/或湿啰音 u胸腔积液体征 uP2亢进或分裂，三尖瓣区收缩期杂音 u下肢深静脉血栓体征 急性PTE体征 ： 齐鲁医院 516例急性PTE临床表现 症状体征 呼吸困难难88.6呼吸急促51.7 胸痛59.9发绀34.5 胸膜炎性45.2颈动 脉充盈20.2 心绞痛性30.0湿啰音25.4 咳嗽56.2哮鸣音8.5 咯血26.0心动过 速7.8 心悸32.9三尖瓣区杂音41.9 晕晕厥13.0P2亢进41.9 惊恐和濒濒死感15.3 单侧 或双侧下肢浮 肿 28.9 下肢静脉曲张13.6 齐鲁医院 仅26%的病人有较典型的心电图变化。 主要表现心电轴显著右偏， 右束支传导阻滞，并有典型的 SQ T波型（导联S波较深、导联Q波显著和T波倒 置）。 上述变化常于起病后524h内出现，大部分在数天或23 周后恢复。另外心电图检查也作为与急性心肌梗死的鉴别 的手段。 心电图检查 齐鲁医院 齐鲁医院 其他检查 胸部X线线表现现:多有异常表现现，但缺乏特异性 动脉血气分析:低氧血症和低碳酸血症,肺泡-动脉血氧分 压差（PA-aDO2）增加,30mmHg 血浆D二聚体:敏感性达92100，特异性较较低，仅仅 为为4043左右。有较较大的排除诊诊断价值值，若其含量 低于500 gL，可基本除外急性PTE。 超声心动图:很少检出肺动脉内的血栓 齐鲁医院 v螺旋CT肺动脉造影：可清晰地检出段及段以上动脉腔 内栓子，表现为动脉腔内充盈缺损或截断征。 v放射性核素肺通气/灌注扫描 ：呈肺段分布的灌注缺 损区，肺通气显像大致正常。对无肺通气扫描的医院， 可用肺CT来代替通气扫描 v肺动脉造影: 阳性表现为动脉腔内充盈缺损、截断征 、肺动脉分支缺支或粗细不均 肺栓塞的确诊性检查肺栓塞的确诊性检查 齐鲁医院 齐鲁医院 鉴 别 诊 断 冠状动脉供血不足 急性心肌梗死 心肌炎 肺炎 胸膜炎 支气管哮喘 肺不张 急性呼吸窘迫综合症 主动脉夹层 高通气综合症等 齐鲁医院 与冠心病的鉴别 宋某,男,56岁,劳力性呼吸 困难2月余，心电图示 部分导联T波低平，诊为冠心病，治疗效果不明显 ，拟冠脉支架治疗,但术前冠状动脉造影发现冠状 动脉正常，心脏彩超发现有肺动脉高压,行SCTPA ，右肺动脉充盈缺损，诊断为肺栓塞。给予抗凝 治疗，半月时复查CT，栓子基本消失 齐鲁医院 齐鲁医院 肺梗塞并发感染与肺炎鉴别 v细菌性肺炎往往伴有寒战、脓痰、菌血症等表 现。抗生素治疗有效,但部分肺栓塞患者肺梗死 继发肺部感染临床上也表现为发热、咳痰、血 象高等表现，应注意鉴别。 v肺栓塞往往有高危因素（如血栓性静脉炎、肿 瘤等），心电图常表现为SQT或右束支传导 阻滞，T波倒置。超声心动图示右室扩大、右室 壁运动减弱，SCTPA或V/Q扫描可资鉴别。 齐鲁医院 例：邱，男，50岁， 发热，咳嗽、痰中带血，呼吸困难14 天，1月前曾行半月板手术。在当地医 院拍胸片示左下肺大片状阴影，按肺炎 治疗，效果不佳，到我院就诊，SCTPA 示骑跨型血栓，遂给予溶栓（rt-PA） ，病情明显好转。 齐鲁医院 齐鲁医院 齐鲁医院 治疗后 齐鲁医院 急性肺栓塞危险分层： -取代大、次大面积等术语 PE相关早期 死亡风险风险 临临床： 休克或低血压压 RVF 心肌损伤损伤 可能的治 疗疗推荐 高危15% 溶栓或栓子 切除术术 中危 3-15% 住院治疗疗 低危180mmHg，舒张压 110mmHg）；近期曾行心肺复苏；血小板计数90%）、 T1/2 较长， 较少发生血小板减少，一般不需监测凝血 指标 ，适用于非大面积肺栓塞治疗及PTE和DVT的 院外治疗。 齐鲁医院 维生素K拮抗剂 用SH/LMWH的同时口服维生素K拮抗剂作为 长期抗凝维持治疗。因维生素 K拮抗剂对已 活化的凝血因子无效，起效慢，因此不适用 于血栓形成的急性期 。 齐鲁医院 口服抗凝剂的疗程 临时性危险因素：危险因素去除后继续抗凝 3个月 初次发病且找不到明确危险因素：治疗36 个月以上； 复发病例/危险因素不能去除的病例：应更 长期甚至终生抗凝，包括恶性肿瘤、易栓症 、抗心磷脂抗体综合征、复发性VTE等。 齐鲁医院 没有证据表明制动对于改善肺栓塞患者的预 后有益 齐鲁医院 介入和手术治疗 手术治疗 导管溶栓术、导管碎栓术、导管吸栓术等介入 治疗应用不多,仅用于血流动力学不稳定者、大面积肺栓塞 、溶栓疗法禁忌或无效者,目前在国外也只能在少数有条件 的医院实施。 目前尚无证据表明下腔静脉滤器置入术可提高生存率或降 低肺栓塞复发率,改用低分子量肝素治疗同样有效。但它可 用于:急性静脉血栓,有抗凝和溶栓治疗禁忌证者;急性静脉 血栓,抗凝和溶栓治疗后,仍反复发作的高危患者;大面积肺 栓塞幸存者;肺动脉高压者行肺动脉内膜血栓切除术后。 小部分急性肺栓塞和慢性反复肺栓塞者可发展成慢性肺动 脉高压。常用治疗药物有抗凝药华法林、抗血小板聚集药 、血管扩张药和抗心力衰竭药。必要时也可考虑肺动脉血 栓内膜和静脉滤器置入。