类风湿性关节炎本科教学课件

类风湿性关节炎（RA） 类风湿性关节炎是以对称性多关节炎为主要临床 表现的异质性、系统性、自身免疫性疾病。异质性 是指遗传背景不同、病因不同、发病机制也不同。 本病的基本病理改变是慢性滑膜炎,侵及下层的软骨 和骨，造成关节破坏， 最终关节畸形和功能丧失。 流行病学特点 地区性 全球范围 患病率 国外0.51%，中国0.320.36%，是 导致丧失劳动力的主要疾病之一 性别 女 男 年龄 各年龄段，3550岁发病高峰 病因 尚不清楚、可能的三个因素 一、感染因子 感染因子的某些成分与人体自身抗原通过分子模拟作用而 导致自身免疫性的产生。 二、遗传倾向 目前认为RA的发病与遗传因素密切相关。 RA的遗传基础 与H LA-DR4相关。 因为感染因子的致病抗原与H LA-DR4某些亚型的B链第三 高变区的氨基酸排列顺序相同，即有共同表位（共同抗原决 定簇） 三、免疫紊乱 该病的主要发病机制。类风湿关节炎是免疫介导的炎症 反应。 【发病机制】 1、发病机制示意图 2、细胞因子 3、细胞凋亡 1、发病机制示意图 T细胞活化 分泌大量致炎因子、细 胞因子 激活B细胞产生大量抗体 （病原体）抗原被吞噬、消化、浓缩 （巨噬细胞或巨噬细胞样细胞） 与II类主要组织相容性复合物（MHC-II）结合 被其T细胞的受体识别 2、细胞因子 滑膜中T细胞（CD4T细胞）活化和巨噬 细胞活化，可产生大量细胞因子，参于炎症反 应。如： TNF-：促使滑膜处于慢性炎症状态，破 坏关节软骨和骨，造成关节畸形。 IL-1：引起全身症状，如低热、乏力，也 是造成CRP和ESR升高的主要因素。 3、细胞凋亡 滑膜细胞不能正常凋亡，使滑膜炎症持续 存在。 【病理】 1、滑膜炎 2、血管炎 3、类风湿结节 1、滑膜炎：基本病理改变 （1）急性期:滑膜表现为渗出性和细胞侵 润性，间质有水肿和中性粒侵润； （2）慢性期：滑膜肥厚，形成许多绒毛 样突起。绒毛又称血管翳有很强的破坏性 ，是造成关节破坏的病理基础。它伸向关 节腔或侵入到软骨和软骨下的骨质。 2、血管炎 可发生在关节外的任何组织。它累 及中、小动脉和（或）静脉，管壁炎症和 内膜增生可导致管腔的狭窄或堵塞。 3、类风湿结节 是血管炎的一种表现，结节中心为 纤维素样坏死组织，周围有上皮样细胞浸 润，外被以肉芽组织。肉芽组织间含有大 量的淋巴细胞和浆细胞。 前驱症状： 乏力 全身不适 低热 体重下降 食欲下降 偶有肌肉酸痛 临床表现 一、关节表现 1、关节晨僵 2、关节疼痛与压痛 3、关节肿胀 4、关节畸形 5、特殊关节受累 6、关节功能障碍 （一）关节晨僵：占95%以上。 表现：病变关节在夜间或日间静止不 动后出现僵硬的感觉，至少持续1小时。 缓解：经活动或温暖后晨僵可减轻或 消失。 意义：晨僵时间与关节炎严重性呈正 比，可作为疾病活动指标之一。其他病因 的关节炎也可有晨僵，但不如RA明显（常 1小时）。 （二）关节疼痛与压痛 是最早的症状，疼痛常伴压痛。 最见部位：腕、掌指关节、近端指间关节 其次：是足趾、踝、膝、肘、肩等关节。 髋、颈椎、寰枢关节也可受累。 特点：呈对称性、持续性，时轻时重，伴有 压痛。 （三）关节肿胀： 原因：关节腔内积液和周围软组 织炎引起，病程长者可因滑膜肥厚引起 。 常见部位：腕关节、近端指间关 节、掌指关节、膝关节，也多为对称性 。 这些关节肿胀容易发现。 （四）关节畸形 晚期表现，原因： 1、滑膜炎的绒毛破坏作用 2、关节周围的肌腱、韧带受损 3、关节周围的肌肉萎缩、痉挛 常见关节畸形： (1)掌指关节半脱 位 尺侧偏斜 最常见 (2)“爪形手” 指间关节屈曲畸形 (3)天鹅颈样畸形 常见 (4)扣眼畸形 (5)“望远镜”手：手指关节损害严重，可被拉 长或压缩，如同看戏用的小望远镜。也可见于银 屑病关节炎。 跖趾关节半脱位和足趾向腓侧偏 移， 可引起严重的疼痛及步行困难。 晚期严重的关节畸形 以上这些特征性手与足的畸形 称之为“类风湿手”或“类风湿足”。 如果早期积极合理的治疗，可 以显著减少严重畸形的发生。 （五）特殊关节受累的表现 1、颈椎 常见：颈颈的小关面和寰枢关节 有颈痛和颈活动受限，治疗后可好转 。 罕见：颈椎半脱位，出现脊髓受压。 2、肩、髋关节 周围软组织丰富，很难发现关节肿胀。 表现：关节局部疼痛和活动受限。 髋关节还可表现为臀部及下腰部疼痛。 3、颞颌关节：占1/4患者。 表现：讲话、咀嚼时疼痛，严重时张口困难。 （六）关节功能障碍 1、由关节肿痛和结构破坏所致 （1）滑膜炎症状：可逆 （2）关节结构破坏的表现：很难逆 转 2、可对关节功能情况进行分级 美国风湿病协会对RA关节功能障碍分 级 级：能照常进行日常生活和各项工作 级：可进行一般的日常生活和某种职业 工作，但对参与其它项目活动受限。 级：可进行一般的日常生活，但参与某 种职业工作或与其他项目活动受限。 级：日常生活的自理和参与工作的能力 均受限 二、关节外表现 1、类风湿结节 5、肾 2、类风湿血管炎 6、神经 3、肺、心脏 7、血液 4、胃肠道 8、继发干燥 综合征 二、关节外表现 （一）类风湿结节 特异表现，占20%30%。多见于：RF阳性 、晚期和有严重全身症状者，并提示病情活动 。 1、浅表结节：多见。 好发于关节隆突部及经常受压部位的皮下 ，如前臂伸侧、肘部鹰嘴突附近、枕、骶部、 跟腱等处。 意义：其存在提示病变活动 类 风 湿 皮 下 结 节 （二）类风湿血管炎 主要累及动脉，为坏死性血管炎，可伴 血栓形成，少数引起局部组织坏死或溃疡。 可发生于任一系统，指甲下和指端的小 血管炎易查见。 眼部巩膜炎：可 影响视力。患者可伴 有雷诺现象，RF多为 阳性，补体常降低。 （三）肺 1、肺间质病变 是最常见的肺病变，占30%。 常无症状，部分有气促和肺功能不 全。 诊断：高分辨率CT 肺的弥散功能检测 经支气管肺活检 如有慢性纤维性肺泡炎，预后差。 2、肺内类风湿结节 肺内出现单个或多个结节。结节有 时液化，咳出后形成空洞。 3、胸膜炎：占10%。为单侧或双侧 少量胸腔积液，偶为大量胸腔积液。胸 水为渗出液，糖含量很低。 （四）心脏 心包炎：是最常见的心脏受累表现 。 约占30%，小量心包积液，多无症 状。 心内膜炎 （五）胃肠道 症状： 上腹部不适、恶心、纳差 疼痛、甚至黑便等 原因： 均与服用抗风湿药物有关， 尤其是非甾体抗炎药 很少由类风湿关节炎本身引起。 （六）肾脏 很少累及肾脏， 如有尿检异常应考虑以下原因： 1、使用青霉胺、金制剂、非甾体抗 炎药等 2、晚期并发肾脏淀粉样变 （七）神经系统 1、脊髓受压 颈椎受累引起，如颈椎半脱位。 表现为双手感觉异常和握力下降， 腱反射多亢进，病理反射阳性 。 2、周围神经受压 腕管综合征： 腕关节滑膜炎性增生，腕横韧 带增厚， 腕管内的正中神经受压 腕管综合征：第1、2、3指及第4指的桡 侧麻木、刺痛，最后发生鱼际肌的无力和 萎缩。 （八）血液系统 1、贫血 轻至中度，小细胞低色素性贫血。原因： （1）RA本身所致 （2）非甾体抗炎药引起消化道出血所致 2、Felty （费尔蒂）综合征 RA伴有脾肿大、中性粒细胞减少， 有的甚至有贫血和血小板减少。 （九）继发性干燥综合征 占30%40% 是外分泌腺（泪腺，腮腺，舌下腺、颌下 腺）炎症。表现有口干，眼干，可有腮腺肿大 。 经眼科及口腔科相关检查，确诊为干燥性角 结膜炎和口干燥征。 最后经唇粘膜活检、唾液腺ECT及抗SSA和 抗SSB抗体等检查，诊断为干燥综合征。 1、血象 2、血沉、C反应蛋白 3、自身抗体 4、免疫复合物和补体 5、关节滑液检查 6、关节X线检查 【实验室和其他辅助检查实验室和其他辅助检查】 一、血象 轻至中度贫血 活动期患者血小板增高 白细胞计数及分类多正常 二、血沉（ESR） 三、C反应蛋白（CRP） ESR和CRP均能反映滑膜炎症活动性 无诊断特异性 注：CRP是炎症时出现的急性期蛋白之一 四、自身抗体 （一）类风湿因子（RF） 是一种自身抗体 可分为IgM型RF、IgG型RF和IgA型RF 常规临床测得的是IgM型RF 活动期阳性率达70% 数量(滴度)与RA活动性和严重性成正比。 RF也可见于其他疾病，包括： （1）多种缔组织病：如SLE等； （2）慢性感染：如慢性肺结核、亚急性 细菌性心内膜炎等； （3）急性病毒性感染：如单核细胞增多症、 肝炎、流行性感冒等； （4）寄生虫感染：如疟疾、血吸虫病等； （5）高球蛋白血症 （6）恶性肿瘤 （7）正常人： 5%有低滴度阳性，老年人更高。 所以，RF特异性较差，对RA诊断有局限 性，RF阳性者必须结合临床才能诊断本病 。 （二）抗角蛋白抗体谱 （1）抗核周因子（APF）抗体 （2）抗角蛋白抗体（AKA） （3）抗聚角蛋白微丝蛋白抗体（AFA ） （4）抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP） 靶抗原：为细胞基质的聚角蛋白微丝 蛋白 抗角蛋白抗体谱检测意义： （1）有助于RA的早期诊断， 尤其是血清RF阴性，临床症状 不典型的患者。 （2）其敏感性虽不如RF，但 对RF特异性较RF高，达90以 上。 五、免疫复合物和补体 1、免疫复合物 占70%，尤其是活动期和RF阳性的 患者。 2、补体 升高：急性期和活动期 降低：少数有血管炎的患者 六、关节滑液 正常关节滑液3.5ml。 关节炎症时： （1）滑液量增加 （2）滑液中白细胞明显增多，可达 200075000106/L，以中性为 主。 （3）粘度差 （4）含糖量低于血糖 七、关节X线检查 手指及腕关节最易受累，所以其 X线片应用最多。 意义：用于诊断、关节病变的分 期、监测病变的演变 缺点：X线片有组织重叠影，不 利于发现早期RA的病变。 手平片示骨质疏松，近端指间关节狭窄（左 ）。 掌指关节尺侧偏斜（右）。 八、其他影像学检查 CT：可以显示在X线片上尚看不出 的骨破坏 MRI：可以显示关节软组织早期 病变 ECT：可显示全身骨骼及关节情 况 九、类风湿结节的活检 有助于诊断 1、诊断标准（7条） 1987年美国风湿病学会提出RA分类 标准: (1) 晨僵至少持续l小时（每天），病程6周 ； (2) 3个或3个以上的关节肿，病程6周； (3) 手关节炎：腕、掌指或近端指间关节肿， 病程6周； 【诊断和鉴别诊断】 (4) 对称性关节炎，病程6周； (5) 皮下结节（即类风湿结节）； (6)血清类风湿因子含量升高。 (7)手X线片表现（至少有骨质疏松和关节 间隙狭窄）； 7项中有4项或以上者，可诊断为RA。但早 期或不典型患者，需结合临床、辅助检查 而进行综合全面的考虑。 2、鉴别诊断 主要与下列疾病鉴别： 一、强直性脊柱炎 二、银屑病关节炎 三、骨性关节炎 四、系统性红斑狼疮 五、风湿热的关节炎 一、强直性脊柱炎（AS） 多为青壮男性； 如果四肢关节受累，以非对称性下肢 大关节炎为主，手关节极少受累； 血清类风湿因子多为阴性； 主要侵犯骶髂关节及脊柱，X线检查 有骶髂关节炎表现和脊柱呈竹节状改变； 可有家族史，90%以上HLA-B27阳性。 二、银屑病关节炎 30%50%的患者有对称性多关节炎，与RA 很相似。 但银屑病关节炎有以下特征： 发生于银屑病若干年后； 远端指关节受累更明显（附着端炎和手指炎）； 除外周关节外，可同时有骶髂关节炎和脊柱炎； 血清RF阴性。 三、骨性关节炎 多见于50岁以上者。 关节痛不如RA明显，有运动后加重、休 息后缓解的特点。累及负重关节（膝、髋）为 主，手指以远端指关节骨性增生和结节为特点 。 ESR增快不明显或正常，RF阴性。 关节X线：关节间隙狭窄、软骨下骨硬化 ，呈象牙质变性，边缘性骨赘及囊性变，无侵 蚀性病变。 四、系统性红斑狼疮 部分SLE以手指关节肿痛为首发症状， 但SLE有以下特点： SLE关节病变较轻，关节外的系统性症状如蝶 形红斑、脱发、蛋白尿等较突出。雷诺现象常 见，而皮下结节罕见。 血清抗核抗体、抗双链DNA抗体多阳性，补体 低下则在早期就出现。 X线检查无关节侵蚀性改变与骨质改变。 五、风湿热的关节炎 风湿热的关节炎是风湿热的临床表现 之一，多见于青少年。其特点有： 关节症状：四肢大关节游走性疼痛 ，很少出现关节畸形。 关节外症状：有明确链球菌感染史 ，发热、咽痛、心脏炎、皮下结节、环 形红斑等。 血清抗“O“滴度增高，RF则阴性。 治疗 由于本病病因不明，临床上尚缺乏根治及预防的 有效措施 治疗本病的目的 1. 减轻患者症状，如关节肿痛，晨僵等 2. 控制疾病进展，防止或减少关节骨质 的破坏、尽最大努力地保护受累关节功能 3. 促进关节修复 故强调早期诊断，早期治疗 关键：早期诊断和早期治疗。 治疗措施包括： 1、一般性治疗 2、药物治疗 3、外科手术治疗 其中药物治疗最重要 一、一般性治疗 休息 急性期关节制动 恢复期关节功能锻炼 物理疗法等 卧床休息：适用于急性期、发热 以及内脏受累的患者。 二、药物治疗 分类： （1）非甾体抗炎药（NSAID）； （2）改变病情抗风湿药（DMARD ）； （3）糖皮质激素。 （4）植物药 （一）非甾体抗炎药（NSAID） 作用机制：抑制环氧化酶(COX)以减 少花生四烯酸代谢为前列腺素。 作用：镇痛消肿，但不能控制病情。 分类： 1、非选择性COX（环氧酶）抑 制剂 2、选择性COX-2抑制剂 副作用： （1）消化道副作用，例如胃部不适，甚至胃 粘膜溃疡、出血、穿孔。最常见。 （2）浮肿和血压升高：肾排钠受抑制 （3）肾间质性损害：长期应用出现的肾毒性 注意事项： 只选用一种，不宜同时服二种。至少服用 二周方能判断疗效，一种无效可换另一种。 表 常用于治疗类风湿关节炎的NSAIDs 分类 半衰期 （h） 每日总剂量 （mg） 每次剂量 （mg） 次/日 丙酸衍生物 布洛芬21200320040060034 奈普生1450010002505002 恶丙嗪50604004001 洛索洛芬1.2180603 苯酰酸衍生物 双氯酚酸钠275150255034 吲哚酰酸类 吲哚美辛31175253 舒林酸184002002 阿西美辛39018030603 吡喃羧酸类 依托度酸8.3400100040010001 非酸性类 萘丁美酮2410002000100012 息康类 炎痛喜康308620201 烯醇酸类 美洛昔康20157.5151 磺酰苯胺类 尼美舒利*254001002002 昔布类 塞来昔布*1120040010020012 罗非昔布*1712.52512.5251 *为COX2选择性抑制剂。 （二）改变病情抗风湿药（DMARD ） 作用： 改善关节症状 阻止关节结构破坏，但不能彻底消除滑膜 炎症反应 起病后3个月就可出现关节结构破坏，因 此应及早使用本类药物。 多数患者需至少选用二