冠心病讲义课件

冠心病 雷一飞 梓橦宫大药房连锁有限公司 【流行病学】 WHO统计，冠心病是世界上最常见的死亡原 因，被称为“第一杀手” 年龄：40岁以上，男女，脑力劳动者多见； 美国占人口死亡数的1/31/2，占心脏病死亡 数的5075%； 在我国占心脏病死亡数的1020%；近年有上 升的趋势，有明显的地方差异，北方南方 住院率： 房 颤 窦 性 心 律 不 齐 窦 性 心 动 过 缓 房 室 交 界 区 性 逸 搏 病 态 窦 房 结 综 合 征 窦 房 传 导 阻 滞 窦 性 停 搏 窦 性 心 动 过 速 房 性 心 动 过 速 房 性 早 博 房 室 传 导 阻 滞 房 室 交 界 区 性 期 前 收 缩 非 阵 发 性 房 室 交 界 区 性 心 动 过 速 室 内 传 导 阻 滞 预 激 综 合 征 室 性 心 动 过 速 室 性 早 搏 心 房 扑 动 心 脏 骤 停 阵 发 性 室 上 性 心 动 过 速 梓橦宫大药房连锁有限公司 是指冠状动脉粥样硬化，使血管腔狭窄、阻 塞，导致心肌缺血缺氧，甚至坏死而引起的 心脏病（冠状动脉粥样硬化性心脏病） 它和冠脉功能性改变（痉挛）一起，统称冠 状动脉性心脏病（coronary heart disease ，CHD）简称冠心病，亦称缺血性心脏病 （ischemic heart disease，IHD） 【定义】 梓橦宫大药房连锁有限公司 血脂异常：脂质代谢异常是动脉粥样硬化最重要的 危险因素 梓橦宫大药房连锁有限公司 高血压：冠脉硬化者6070%有高血压，高血 压损伤动脉内皮引发硬化，SBP和DBP升高都 与本病密切相关。控制高血压可以减少冠心病 的发病 吸 烟：造成动脉壁氧含量不足，促进动脉硬 化的形成吸烟者发病率和病死率增高26倍 梓橦宫大药房连锁有限公司 糖尿病：加快动脉硬化、血栓形成和引起动脉栓 塞。目前将冠心病和糖尿病称为“等位征” 梓橦宫大药房连锁有限公司 次要危险因素： 肥胖：促进高血压、高血脂、高血糖；增加耗 氧量 ；侧支循环不易建立 （超重10%为轻，20%为中，30%为重） 20%以上易患本病 西方的饮食方式：高热量、高动物脂肪、高胆 固醇、糖和盐者 【病因】 危险因素或易患因素（risk factors） 梓橦宫大药房连锁有限公司 从事体力活动少，脑力活动紧张，经常有紧迫 感的工作者 A型性格者：性情急躁，进取心和竞争性强， 工作专心而休息不抓紧，强制自己为成就而奋 斗的人 梓橦宫大药房连锁有限公司 遗传因素：有高血压、糖尿病、冠心病家族史 者，家族性高脂血症者 其他：饮食中缺少抗氧化剂；存在胰岛素抵抗 ；血中纤维蛋白原及一些凝血因子增高；病毒 、衣原体感染；口服避孕药等 如果撤除损伤因子或者运用保护性措施阻断病 变进程，动脉粥样硬化症的病变是可以逆转的 梓橦宫大药房连锁有限公司 【临床分型】 WHO将冠心病分为以下五型： 隐匿型（无症状型）：ST段压低、T波低平或倒置 心绞痛型：（最常见）发作性胸骨后疼痛 心梗型：症状严重，由冠脉闭塞致心肌急性缺血性 坏死所致 缺血性心肌病型：心脏增大、心力衰竭和心律失常 猝死型：严重室性心律失常所致 以上5种可合并出现 梓橦宫大药房连锁有限公司 心绞痛 梓橦宫大药房连锁有限公司 【定义】 是一种由于冠脉供血不足，导致心肌急剧的 、暂时的缺血与缺氧所引起的，以发作性 胸痛或胸部不适为主要表现的临床综合征 梓橦宫大药房连锁有限公司 病因 最基本的原因是冠脉粥样硬化引起管腔 狭窄和/或痉挛； 诱因 劳累、情激、饱食、受寒、阴雨天气、急性循 环衰竭等 发病机制 主要为冠脉的供血与心肌的需血之间发生矛盾 梓橦宫大药房连锁有限公司 【临床表现】（典型） 症状 1、部位：主要在胸骨体上、中段之后，可波及 心前区，有手掌大小范围，界限不很清楚；常 放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指，或至 咽、颈、下颌部（背、上腹部等） 2、性质：为压迫性不适或紧缩性、发闷、堵塞 、烧灼感，无锐痛或刺痛，偶伴频死感；发作 时，患者往往不自觉地停止原来的活动，直至 症状缓解 梓橦宫大药房连锁有限公司 3、诱因：常因体力劳动或情激而诱发，也可在 饱餐、寒冷、阴雨天气、吸烟时发病。疼痛发 生于劳累或情激的当时 4、持续时间：疼痛出现后常逐步加重，然后在3 5分钟内逐渐消失，一般5bpm 成对或联律：早搏成对或呈规律性出现 多源性：同导联出现不同形态的室早 R-on-T：早搏的R波落在前一搏动的T波上 短阵室速：连续三个或三个以上的室早 梓橦宫大药房连锁有限公司 5、低血压和休克：几乎所有的病人都有低血压 如疼痛缓解而SBP仍40%）坏死， 心排血量急剧下降 神经反射引起周围血管扩张属次要 严重心律失常、血容量不足等 梓橦宫大药房连锁有限公司 6、心衰：约3248%在起病最初几天内或疼痛、 休克好转阶段出现 主要是急性左心衰 为梗死后心肌舒缩力显著减弱或不协调所致 重者可发生肺水肿，随后可出现右心衰表现 右心梗死可一开始即右心衰伴血压下降 梓橦宫大药房连锁有限公司 【诊断要点】 三项中具备二项即可确诊：（争取在10分钟内完成 诊断） 1、典型临床表现 2、特征性心电图改变 3、血清心肌酶谱改变 不典型者，凡40岁以上，发生原因不明的严 重 心律失常、休克、心衰、重胸痛者或原高血压突 然显著下降者，应考虑本病可能 梓橦宫大药房连锁有限公司 项项目心绞绞痛急性心梗 疼 痛 1、部位 胸骨上、中段之后相同，可在较较低位置或上腹部 2、性质质 压压榨性或窒息性相似，但更剧剧烈 3、诱诱因 劳劳力、情激、受寒、饱饱餐等不常有 4、时时限 短，1-5min或15min以内长长，数小时时或1-2天 5、频频率 频频繁发发作不频频繁 6、硝酸甘油疗疗效 显显著缓缓解作用较较差 气喘或肺水肿肿极少常有 血压压升高或无显显著改变变常降低，甚至发发生休克 心包摩擦音无可有 坏死 物质质 吸收 表现现 1、发热发热无常有 2、WBC、N、E无常有 3、ESR增快无常有 4、血清心肌酶增高无常有 心电图变电图变 化无变变化或暂时暂时 性STT变变化有特征性和动态动态 性变变化 心绞痛与急性心梗鉴别诊断要点 梓橦宫大药房连锁有限公司 【治疗要点】 强调及早发现，及早住院，并加强住院前的就地 处理 院前急救 治疗原则 里程碑：监护时代 缩小梗死面积，保护缺血心肌（主要 依 靠药物） 溶栓时代 介入治疗（划时代的里程碑） 梓橦宫大药房连锁有限公司 （一）监护和一般治疗 1、休息：卧床休息1周，环境安静。减少探视，防止 不良刺激，解除焦虑 2、吸氧：间断或持续吸氧23天（以46L/min为宜 ） 3、心电监护：监测57天，必要时监测肺毛细血管 压和静脉压， 密切观察心律、心率、BP和心功能 变化 4、建立静脉通道，保证给药通畅 梓橦宫大药房连锁有限公司 6、饮食：少量多餐，低盐、低脂、易消化、保 证营养、热量，流质开始 7、缓泻剂保持大便通畅 8、阿司匹林：无禁忌症患者常规服用 9、阿托品：主要用于下壁心梗伴窦缓、停搏、 AVB等 梓橦宫大药房连锁有限公司 （二）解除疼痛：选用下列药物尽快解除疼痛 1、哌替啶（度冷丁）50100mg肌注或吗啡510mg 皮下注射，必要时12h后再注一次，以后每46h可 重复应用。 注意呼吸功能的抑制；休克、昏迷禁用 2、痛轻者可用可待因或罂粟碱0.030.06g肌注或口服 3、或硝酸甘油微泵静注，注意心率增快和BP下降 4、中药含用或口服，复方丹参注射液或右旋糖酐静滴 5、重者可行亚冬眠治疗即杜冷丁与非那根合用 6、心肌再灌注疗法可极有效地解除疼痛 梓橦宫大药房连锁有限公司 （3）常用药物 尿激酶（UK）为我国应用最广的溶栓药， 150-200万U/30min内静滴 链激酶（SK）或重组链激酶（rSK）皮试阴性 150万U/60min内静滴 重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA） 100mg在90分内静脉给药，先静注15mg，继而 50mg/30分钟内静滴，其后60分内再滴注35mg 梓橦宫大药房连锁有限公司 （六）治疗心衰：主要治疗急性左心衰，用吗啡（ 或哌替啶）和利尿剂为主 也可用血扩剂减轻左心室负荷 ACEI（卡托普利）对改善心功能，降低心衰的 发生率及死 亡率效好，目前已广泛应用 心梗发生后24h内应尽量避免使用洋地黄（可引 起室性心律失常） 梓橦宫大药房连锁有限公司 （七）其他治疗 1、抗凝疗法：多用于溶栓疗法之后，单用者多 常用药物为肝素、肝素钙 或低分子量肝素，华法林 疗程至少4周 一旦出血，应即中止治疗，并给鱼精蛋白等静滴 抗血小板聚集物，部分替代了抗凝治疗，常用阿司 匹林。 梓橦宫大药房连锁有限公司 2、受体阻滞剂（美托洛尔），钙通道阻滞剂： （硝苯地平）起病早期即用阻滞剂，尤其是前 壁心梗伴交感神经功能亢进者，可防止梗死范围 扩大，但应注意其对心脏抑制钙通道阻滞剂中的 地尔硫卓亦有类似效果 3、促进心肌代谢药物：VitC、辅酶A、肌苷酸钠 、细胞色素C、VitB6、辅酶Q10、1，6二磷酸 果糖（FDP） 梓橦宫大药房连锁有限公司 【预后】 病死率过去一般30%左右， 采用监护后降至15%左右 采用溶栓后再降至8%左右， 死亡多在第一周内，尤其在数小时内，发生严重心 律失常，休克或心衰者，病死率尤高 【预防】 主要预防动脉粥样硬化和冠心病 梓橦宫大药房连锁有限公司 【保健指导】 1、冠心病饮食：低热量、低脂、低胆固醇、低 盐、高纤维素 保持大便通畅；戒烟酒，肥胖者控制体重；劳 逸适度 2、指导病人避免诱因及发作时应采取的方法 3、坚持按医嘱服药，自我监测副作用