（国家基本公共卫生服务项目第三版）6.老年人健康管理服务规范课件

張铁梅張铁梅張铁梅 研究员研究员研究员 一、服一、服 务务 对对 象象 二、服二、服 务务 内内 容容 三、服三、服 务务 流流 程程 四、服四、服 务务 要要 求求 五、工五、工 作作 指指 标标 六、附六、附 件件 辖区内65岁及以上常住居民 加强宣传落实 惠及更多的老年人 老年是人生命过程中的一个阶段 1 2 3 享有同等权益 存在自身特点 依然有所贡献 老年人群健康状况特点老年人群健康状况特点健康状态高度不均一 改变老年健康的传统观念 挖掘老年健康正性因素 2015年WHO全球老年健康报告 老年健康状态不是随机产生的 很大程度上取决于自然社会环境与生命全过程中的个人生活方 式 而后者是可以干预调整的 老年 疾病 老年 失能 依赖 老年 负担增加 健康老龄化 维护和发展老年健康生活所需要的功能发挥过程 健康管理是实现健康老龄化 的有效途径 老年健康管理的主要目标 提高老年人群健康水平 保障 生活质量 每年为老年人提供一次的健康管理服务 包括生活方式和健康状态评估 体格体检 辅助检查和健康指导 健康管理基本过程 健康体检 健康状态 健康指导 （信息采集） 评估 干预 预防疾病损伤 促进健康 （一）老年健康体检（数据采集） 1.问诊 生活方式 健康状态自评 生活自理能力 慢性疾病常见症状 既往所患疾病治疗及目前用药和等情况 健康风险 功能 心理 疾病既往史状况信息 2.体格检查 血压 体重 口腔 视力 听力 认知 运动功能等进行粗测判 断 躯体情况信息 3.辅助检查 血常规 尿常规 血生化检测（肝肾功能 血糖血脂） 心电图 B超检测 器官功能 形态 健康风险信息 评估事项、内容与评分评估事项、内容与评分程度等级程度等级 可自理可自理轻度依赖轻度依赖中度依赖中度依赖不能自理不能自理判断判断 评分评分 （1 1）进餐：使用餐具将）进餐：使用餐具将 饭菜送入口、咀嚼、吞饭菜送入口、咀嚼、吞 咽等活动咽等活动 独立完成独立完成需要协助，如切需要协助，如切 碎、搅拌食物等碎、搅拌食物等 完全需要帮完全需要帮 助助 评分评分 0 0 0 0 3 3 5 5 （2 2）梳洗：梳头、洗）梳洗：梳头、洗 脸、刷牙、剃须洗澡等脸、刷牙、剃须洗澡等 活动活动 独立完成独立完成能独立地洗能独立地洗 头、梳头、洗头、梳头、洗 脸、刷牙、剃脸、刷牙、剃 须等；洗澡需须等；洗澡需 要协助要协助 在协助下和适当在协助下和适当 的时间内，能完的时间内，能完 成部分梳洗活动成部分梳洗活动 完全需要帮完全需要帮 助助 评分评分 0 0 1 1 3 3 7 7 （3 3）穿衣：穿衣裤、袜）穿衣：穿衣裤、袜 子、鞋子等活动子、鞋子等活动 独立完成独立完成需要协助，在适需要协助，在适 当的时间内完成当的时间内完成 部分穿衣部分穿衣 完全需要帮完全需要帮 助助 评分评分 0 0 0 0 3 3 5 5 （4 4）如厕：小便、大便）如厕：小便、大便 等活动及自控等活动及自控 不需协助不需协助 ，可自控，可自控 偶尔失禁，但偶尔失禁，但 基本上能如厕基本上能如厕 或使用便具或使用便具 经常失禁，在很经常失禁，在很 多提示和协助下多提示和协助下 尚能如厕或使用尚能如厕或使用 便具便具 完全失禁，完全失禁， 完全需要帮完全需要帮 助助 评分评分 0 0 1 1 5 5 1010 （5 5）活动：站立、室内）活动：站立、室内 行走、上下楼梯、户外行走、上下楼梯、户外 活动活动 独立完成独立完成 所有活动所有活动 借助较小的外借助较小的外 力或辅助装置力或辅助装置 能完成站立、能完成站立、 行走、上下楼行走、上下楼 梯等梯等 借助较大的外力借助较大的外力 才能完成站立、才能完成站立、 行走，不能上下行走，不能上下 楼梯楼梯 卧床不起，卧床不起， 活动完全需活动完全需 要帮助要帮助 评分评分 0 0 1 1 5 5 1010 总评分总评分 老年人生活自理能力评估表 根据下表中5个方面进行评估 将各方面判断评分汇总填入体检表 03分者为可自理； 48分者为轻度依赖； 918分者为中度依赖； 19分者为不能自理。 健康体检工作要求 全 准 实 1、全面 健康档案项目 不遗漏 2、准确 数据准确 3、真实 数据真实 健康管理的基础 做好服务的第一步 （二）健康评估工作内容 问诊可获得信息 基本健康状况 健康自评 生活方式 锻炼 饮食 吸烟 饮酒 慢病常见症状 24种症状+其他 既往病史 6大类疾病+其他 目前用药 近一年主要用药 生活自理能力 按评估表打分 评估是健康指导依据 健康评估 体检信息 体重 血压 视力 听力 运动 辅助检查信息 血常规 血色素 白血球 血小板 尿常规 蛋白 糖 酮体 血生化 肝肾功能 糖脂代谢 心电图 B超 （二）健康评估 （三）健康指导工作内容 1、慢病管理病种 高血压 糖尿病进行管理 2、体检辅助检查发现异常 定期复查或转院诊疗 3、健康风险 健康生活方式、跌倒伤害 心理指导 4、预约下次管理服务时间 （三）健康指导 健康管理案例一 女 66岁 发现问题 体重 60kg 身高155cm BMI25.9 kg/m2 腰围 90cm 血压 150 / 90 mmHg 体格检查 (-) 平时无规律运动习惯 血糖 5.9 mmole/l 胆固醇 6.2 mmole/l 甘油三酯 2.1 mmole/l （2）有无功能障碍 未发现 心肺 肝肾 认知 运动 造血 听视口腔 心理 营养 生活全部自理 （3）有无疾病 既往疾病（-） （二）健康评估 生活方式 无规律锻炼习惯 体检异常发现 超重 中心性肥胖 血压高 辅助检查异常发现 高脂血症 既往疾病史 （-） 生活可自理 健康指导 1、高血压？ 定期复查 2、健康风险 健康生活方式指导 3、预约下次管理服务时间 健康管理案例二 男 78岁 发现问题 体重 60kg 身高175cm BMI19.6 kg/m2 腰围 80cm 血压 160 / 100 mmHg 症状 常感头晕乏力 血红蛋白 81 g / l （2）有无功能障碍 心肺 肝肾 认知 运动 听力 口腔 白内障 左眼失明 右眼视力弱 生活基本可自理 心理 健康状况自评 不好 （3）有无疾病 高血压 （二）健康评估 生活方式 营养状态与心理状态不佳 体检异常发现 视力障碍 血压高 既往疾病 高血压 白内障 辅助检查 血红蛋白低 生活可自理 （三）健康指导 本人及家属 1. 高血压管理 2、转诊治疗白内障 复查血常规 3、膳食指导 注重防范跌倒损伤 心理调适 4、预约下次管理服务时间 1、具备基本设施与条件 2、加强宣传落实 惠及辖区内更多老年人 3、及时记录体格检查信息 4、积极应用中医药方法进行健康指导 老年健康管理率 （%） 管理率= 年内接受健康管理的人数 / 年内辖区内65岁及以上常住居民数 x100% 满足4方面条件者为接受管理者: 1）已经在辖区内建立健康档案 2）接受了体格检查 3）接受了健康指导 4）体检表填写完整 老年人生活自理能力评估表 评估事项、内容与评分评估事项、内容与评分程度等级程度等级 可自理可自理轻度依赖轻度依赖中度依赖中度依赖不能自理不能自理判断评判断评 分分 （1 1）进餐：使用餐具将饭菜）进餐：使用餐具将饭菜 送入口、咀嚼、吞咽等活动送入口、咀嚼、吞咽等活动 独立完成独立完成需要协助，如切需要协助，如切 碎、搅拌食物等碎、搅拌食物等 完全需要帮助完全需要帮助 评分评分 0 0 0 0 3 3 5 5 （2 2）梳洗：梳头、洗脸、刷）梳洗：梳头、洗脸、刷 牙、剃须洗澡等活动牙、剃须洗澡等活动 独立完成独立完成能独立地洗头、能独立地洗头、 梳头、洗脸、刷梳头、洗脸、刷 牙、剃须等；洗牙、剃须等；洗 澡需要协助澡需要协助 在协助下和适当的在协助下和适当的 时间内，能完成部时间内，能完成部 分梳洗活动分梳洗活动 完全需要帮助完全需要帮助 评分评分 0 0 1 1 3 3 7 7 （3 3）穿衣：穿衣裤、袜子、）穿衣：穿衣裤、袜子、 鞋子等活动鞋子等活动 独立完成独立完成需要协助，在适当需要协助，在适当 的时间内完成部分的时间内完成部分 穿衣穿衣 完全需要帮助完全需要帮助 评分评分 0 0 0 0 3 3 5 5 （4 4）如厕：小便、大便等活）如厕：小便、大便等活 动及自控动及自控 不需协助，不需协助， 可自控可自控 偶尔失禁，但基偶尔失禁，但基 本上能如厕或使本上能如厕或使 用便具用便具 经常失禁，在很多经常失禁，在很多 提示和协助下尚能提示和协助下尚能 如厕或使用便具如厕或使用便具 完全失禁，完完全失禁，完 全需要帮助全需要帮助 评分评分 0 0 1 1 5 5 1010 （5 5）活动：站立、室内行）活动：站立、室内行 走、上下楼梯、户外活动走、上下楼梯、户外活动 独立完成所独立完成所 有活动有活动 借助较小的外力借助较小的外力 或辅助装置能完或辅助装置能完 成站立、行走、成站立、行走、 上下楼梯等上下楼梯等 借助较大的外力才借助较大的外力才 能完成站立、行走能完成站立、行走 ，不能上下楼梯，不能上下楼梯 卧床不起，活卧床不起，活 动完全需要帮动完全需要帮 助助 评分评分 0 0 1 1 5 5 1010 总评分总评分 单纯体检 健康管理 降低老年人健康风险 维护老年人生活自理能力 延缓疾病发生 发展 降低失能率 伤残率 死亡率 提高生活质量 健康管理 发现健康风险 体检评估 告知警示健康风险 干预健康风险