阿司匹林在高血压、糖尿病患者中的应用课件

“小立方，大学问小立方，大学问” 社区慢病立方管理模式在社区慢病立方管理模式在 糖尿病领域的应用糖尿病领域的应用 N Engl J Med 2010;362:1090-101. 160 140 120 100 80 60 40 20 0 患病人数（百万） 148.2 92.4 糖尿病前期糖尿病 n=46,239，20岁，14个省市自治区，OGTT筛查结果 我国糖尿病患者及“后备军”人数庞大 在20 岁以上的成人中，糖尿病的患病率为 9.7%，糖尿病前期患病比例更高达15.5% 糖尿病管理是社区慢病管理的重要环节 我国60.7%的糖尿病患者未被诊断而无 法及早进行有效的治疗和教育 1/4 每四个成年人中就有一个高血糖状态者 60.7% N Engl J Med 2010;362:1090-101. 目前国外慢病管理模式-美国CCM 1998 年， 美国学者Wagner 提出了慢病照护 模式（Chronic Care Model，CCM）。该模式 在患者、医务工作者和医疗政策共同干预的基 础上提出了慢病管理的组织模式；该模式有利 于医生、护士、药师等团队成员相互协作，制 定慢病管理计划，帮助患者发挥自我管理的作 用，提高慢病照护的水平。 慢病照护模式 J Gen Intern Med.2007 Feb;22(2):215-22. 研究结果表明，CCM 不仅可以控制慢病患者疾病的进展，还可以减缓慢性疾病的进展， 是美国、澳大利亚等国慢病管理的主要形式。 社区资源 政策支持 自我管理计划 获知病情的态度积 极的患者 互动 相互配合 医疗体系：组织支 持、决策支持、照 护体系的设计、临 床信息系统 专业的积极的管理 团队 管理效果 目前国外慢病管理模式-英国慢病管理 慢病管理系统是英国等欧洲国家对慢性疾病管理的主要方式，由以下要素组 成：社区；卫生保健系统；自我管理支持；工作流程设计；政策支持；医疗 信息系统。这个工作模式可以改编照护目的和目标人群用于各种慢性疾病的 管理，以达到更好的健康照护、改善患者健康状况、节约医疗成本的目的。 英国慢病管理模式 Diabetes Care. 2009 Jun;32(6):977-82. 治疗目标： 1. 血压11.1mmol/L作为糖尿病的诊断切点 Screening 筛-危险 Specialize solution 治-慢病 Specialize solution 治-慢病 糖尿病治疗，注重“早、联、长” 早联长 早在IGT阶段 心血管事件危险就已显著增加 Ford ES, et al.J Am Coll Cardiol. 2010 Mar 30;55(13):1310-7. 研究名称 相对风险(95% CI)比例 (%) DECODE 2001:Men*1.34 (1.12, 1.60)40.29 DECODE 2001:Women*1.28 (0.88, 1.86)9.15 Saydah 20010.93 (0.57, 1.51)5.40 Nakagami 2004*1.27 (0.86, 1.88)8.38 Wild 20051.14 (0.75, 1.72)7.44 Pankow 20070.83 (0.59, 1.17)10.94 Wang 2007*1.20 (0.77, 1.86)6.59 Barr 20071.20 (0.70, 2.20)3.91 Chien 2008*1.20 (0.80, 1.79)7.90 Overall (I- squared=0.0%) 1.20 (1.07, 1.34)100.00 0.511.52 2.5 DCCT-EDIC DCCT 研究共纳入1441例1型糖尿病患者(一级预防队列726例，一级预防 队列715例)随机分为常规治疗组和强化治疗组平均随访6.5年，目的在于确 定强化治疗对1型糖尿病慢性并发症的发生和（或）进展的影响。 EDIC研究是对参加DCCT研究的1型糖尿病队列人群的后续观察性随访研 究。纳入1388例(96%)DCCT的生存者，共随访12年。 C. J. Bailey, S. Del Prato, D. Eddy.et al.Int J Clin Pract, November 2005, 59, 11, 13091316 HbA1c（%） 0 6 7 8 9 10 11 1 2 3 4 5 6 7 8 9 DCCT DCCT 终点 EDIC 年 常规治疗组 强化治疗组 1234567EDIC 终点 医学循证实验证实：早期干预获益更多 0平均病程(年) 811.510 随访30年后，与常规组相比显 著降低心血管并发症风险 强化降糖与常规治 疗对心血管并发症 无显著差异 强化降糖较常规治 疗死亡率增加 强化降糖与常规治疗对心血 管并发症无显著差异 尽管都是强化降糖治疗，病程越长，收益越低 UKPDSADVANCEACCORDVADT 1UKPDS Group. Lancet 1998;352:837853. 2ADVANCE Collaborative Group. N Engl J Med 2008;358:25602572. 3ACCORD Study Group. N Engl J Med 2008;358:25452559. 4Meyers C, et al. Am J Cardiol 2006;98:6365. Lancet 359: 2072-2077, 2002 累积发病率 (%) 随机化分组后的年数 043215 阿卡波糖 安慰剂 8 6 4 2 0 12 10 20 18 16 14 P = 0.0018 (n = 1429 ) 阿卡波糖 显著降低IGT人群向2型糖尿病的进展 STOP-NIDDM研究： 目前以IGT人群为主要研究对象的 药物干预研究 药物类型研究名称主要结果 降糖 药物 双胍类 DPP研究二甲双胍组1二甲双胍可降低31%的糖尿病发病风险 胰岛素 增敏剂 DREAM研究罗格列酮组 2 罗格列酮使糖尿病发生危险降低62%（因 潜在心血管风险 ，已在欧洲退市） ACT NOW研究3匹格列酮显 著降低了2型糖尿病发病率， 但患者体重和水肿发 生率显著增加 促胰岛 素分泌 NAVIGATOR研究那格列 奈组4 那格列奈未能降低糖尿病及临床事件风险 糖苷酶 抑制剂 STOP-NIDDM研究5阿卡波糖使2型糖尿病的发病风险 降低 36%，更可降低任一心血管事件的风险 达 49%，新发高血压减少34%，心梗的风险 降低91% ACE研究7500例合并明确心血管疾病的IGT患者， 观察阿卡波糖对心血管事件的影响（尚未 公布结果） 1. N Engl J Med 2002;346:393-403. 2.Lancet. 2006 Sep 23;368(9541):1096-105. 3.N Engl J Med 2011;364:1104-15. 4. N Engl J Med 2010;362:1463-76. 5. JAMA. 2003; 290(4):486-94. 阿卡波糖是唯一被证实能够降低IGT人群 心血管风险的降糖药物 多中心、双盲、安慰剂对照、随机试验，纳入1429例IGT患者。比较其使 用拜唐苹干预3年后，对心血管疾病的影响，共714例患者接受拜唐苹100 mg每日3次治疗，结果显示：拜唐苹能够显著降低IGT患者高血压，心肌 梗死和任一心血管事件的发病风险。 任一心血管事件定义为：心血管死亡、心肌梗死、心力衰竭、血管再通术、 卒中/脑血管意外、外周血管病变、心绞痛 Chiasson JL, et al. JAMA. 2003; 290(4):486-94. 高血压心肌梗死任一心血管事件 0 -20 -40 -60 -80 -100 P=0.0050 P=0.0226 P=0. 0326 -34% -91% - 49% 风险降低（%） Specialize solution 治-慢病 糖尿病治疗，注重“早、联、长” 早联长 UKPDS 33研究： 单药无法长期有效控制血糖 常规治疗 磺脲类/胰岛素治疗 7.4% 8.4% 8.7% 6.6% 7.5% 8.1% 随机化后时间（年） 0 3 6 9 12 15 9 8 7 6 中位HbA1c（%） UKPDS 33. Lancet 1998;352:837853 绝大多数糖尿病患者需要联合治疗 JAMA 2000 Jun 2;281(21);2005-12. 9 years AACE/ACE 2009指南 联合用药原则 联合治疗药物的选择依次取决于以下条件 1.使低血糖风险和严重程度最小化 2.使体重增加风险和体重增加幅度最小化 3.使用纳入FDA批准的主要降糖药类型 4. 根据糖化血红蛋白A1c(A1C)和降低A1C能力选择治疗方式 5. 将空腹血糖和餐后血糖水平均作为终点 6. 整体评估治疗费用，包括药物治疗相关费用，血糖监测费用以及低血糖事件、治疗药 物相关不良事件和糖尿病相关并发症的治疗费用 第一、减少副作用 第二、增强疗效 第三、兼顾费用 联合 用药 原则 阿卡波糖与磺脲类联合：消峰去谷 0:003:006:009:0012:0016:0019:0022:00(单药治疗时间) 0 2 4 6 8 10 12 14 血糖浓度(mmol/L) 0 2 4 6 8 10 12 14 血糖浓度(mmol/L) 0:003:006:009:0012:0016:0019:0022:00 单用格列吡嗪控释片 格列吡嗪控释片 + 阿卡波糖联合用药 (联合治疗时间) Bao YQ, et al.Clin Exp Pharmacol Physiol. 2010 Jan 17. 新诊断2型糖尿病，HbA1c 8% Specialize solution 治-慢病 糖尿病治疗，注重“早、联、长” 早联长 糖尿病并发症危险与病程的关系 血糖为中心血糖为中心 纠正潜在病变紊乱 着眼长期血管获益 并发症危险高血糖病程 并发症危险（高血糖血糖以外因素）病程 生活方式干预 生 活 方 式 干 预 二甲双胍 胰岛素促分泌剂或 -糖苷酶抑制剂 基础胰岛素或 每日1-2次预混胰岛素 或 噻唑烷二酮类药物或DPP-4抑制剂 胰岛素促分泌剂或-糖苷酶抑制剂 或噻唑烷二酮类药物 或DPP-4抑制剂 或GLP-1受体激动剂 基础胰岛素+餐时 胰岛素或每日3次 预混胰岛素类似物 基础胰岛素或 每日1-2次预混胰岛素 胰岛素促分泌剂或-糖苷酶抑制剂 如血糖控制不达标（HbA1C7.0%）,则进入下一步治疗 主要治疗路径 备选治疗路径 一线药物治疗 二线药物治疗 二线药物治疗 四线药物治疗 阿卡波糖-中国糖尿病防治 指南推荐一线用药 2010中国糖尿病防治指南 注：HbA1C：糖化血红蛋白； DPP-4：二肽基肽酶-4； GLP-1：胰高血糖素样肽-1 2型糖尿病高血糖治疗路径 Specialize solution 治-慢病 Supervision 测-指标 血糖检测的重要意义 血糖监测是糖尿病管理中的重要组成部分，其结果有助于评估糖尿病患者 糖代谢紊乱的程度，制定合理的降糖方案，同时反映降糖治疗的效果并指 导治疗方案的调整 中国血糖监测临床应用指南（2011年版） 李红梅, 等: 2 型糖尿病患者血糖监测对药物治疗依从性的影响 血糖监测提高患者药物治疗依从性 药物依从性佳的患者比例 血糖检测的方法 血糖监测的基本形式，患者通过血糖仪自我检测 自我血糖监测（） /的有效补充，连续监测血糖 动态血糖监测（） 反映周平均血糖水平，/的有 效补充 糖化血清白蛋白（） 反映长期血糖控制水平的金标准 糖化血红蛋白（）的测定 中国血糖监测临床应用指南（2011年版） 血糖监测目标 非妊娠糖尿病成人患者的血糖控制建议 餐后血糖检测应在餐后12小时内进行，这个阶段是糖尿病患者的餐后血糖高峰。 2012年ADA糖尿病诊疗指南 1、A1C 4040岁岁 30%30%40%40% 中国2型糖尿病综合控制目标 检测指标目标值 毛细血管血糖（mmol/L）空腹 非空腹 3.97.2 10.0 糖化血红蛋白（%）7.0 血压（mmHg）130/80 高密度脂蛋白胆固醇（mmol/L） 男性 女性 1.0 1.3 甘油三酯（mmol/L） 1.7 低密度脂蛋白胆固醇（mmol/L）未合并冠心病 合并冠心病 2.6 2.07 体重指数（kg/m2）24 主动有氧活动（分钟/周）150 2012版中国2型糖尿病防治指南（基层版） Service delivery 管-病程 Supply knowledge 重视教育 台湾：糖尿病教育有效降低患者体重和 血糖水平 Diabetes Care 25:269274, 2002 体重(lbs) HbA1c (%) P 0.01 目前教育的方法-饮食指导 蛋白质类：可以改善患者的 营养状况。体积大约占饮食 餐盘的1/4 。包括肉蛋类、 奶类、豆类制品三类 谷薯类：包括粗粮和细粮。 面条、馒头、玉米面和米饭 等食品中添加复合碳水化合 物，是身体能量的重要来 源。体积大约占饮食餐盘的 1/4。 蔬果类：体积大约占饮食餐 盘的1/2。 油脂类：油脂类能量很高， 较少量摄入就可以使能量超 标，因此需明确限制超量摄 入。 水：糖尿病患者每天要补充多 少水？ 应像普通人一样，除了饮 食中有部分水，每天还应 喝1500-2000毫升的温开 水（6-8杯水）。摄入蛋白 质食物多、锻炼强度大、 出汗多等情况下，都应适 当多喝水。 盐、酱油等调料：含钠离子很 多，这些食品营养价值 低。 食盐摄入量限制在每天 6g以内，高血压患者更 应严格限制摄入量。 限制摄入含盐量高的食物 ，例如味精、酱油、加工 食品、调味酱等。 运动锻炼每周至少保证35次以上； 保证每周不低于150分钟的中等强度运动； 每次运动时间应不少于2030分钟，一般不超过1小时； 一天中适宜的运动时间为早晨或下班后，最好运动开始于餐后1小时，不宜 在饱餐后或饥饿时进行运动； 如有条件，每周至少2次肌力训练，主要锻炼腹部、躯干、 臀部及肩部肌 肉。 运动频率及时间目前教育的方法-运动指导 运动治疗禁区 如果您是以下任何情况，则暂时不宜运动： 病情控制不佳，血糖很高或血糖波动大的患者； 有急性并发症的患者； 有严重慢性并发症的患者，如心、肾功能衰竭、严重视网膜病变、下肢大 血管病变、植物神经功能紊乱、重度高血压等； 其他应激情况：包括各种感染，心或脑血管病变尚未稳定之时，糖尿病酮 症酸中毒或高渗性非酮症糖尿病昏迷的恢复期。 早起散步 做操 不乘坐电梯或滚梯， 走楼梯 目前教育的方法-运动指导 Shift 及时转诊 社区内糖尿病患者按病情分级管理、 双向转诊显著改