精神分裂症（第五版）课件

*1 精神分裂症精神分裂症 SchizophreniaSchizophrenia *2 1 1、精神分裂症是怎么一回事？、精神分裂症是怎么一回事？ 2 2、怎么治疗？、怎么治疗？ 3 3、怎样预防复发？、怎样预防复发？ *3 精神分裂症是怎么一回事？精神分裂症是怎么一回事？ 精神分裂症是一种疾病，并不是精神分裂症是一种疾病，并不是 思想问题或品质问题，就像高血压或思想问题或品质问题，就像高血压或 其他疾病一样，不应予以歧视。其他疾病一样，不应予以歧视。 *4 4 概述（一） CCMD-3定义： 精神分裂症是一组病因未明的精神病 多起病于青壮年 缓慢起病，具有特征性的感知、思维、情感、行 为等多方面的障碍和精神活动的不协调 通常无意识障碍，智能尚好 病程迁延，呈反复加重或恶化，可能会有部分病 人保持临床“痊愈或基本痊愈状态” *5 5 概述（二） 患病率 n中国 u时点患病率：4.75（农村3.42，城市6.06 ) u总患病率：5.69（1982），6.55 （1999) n美国（1988）：终生患病率为13 发病率 n国内部分地区大致为0.11-0.35之间 n美国六个地区为0.43-0.69 *6 6 概述（三） 发病年龄 u 约半数在20-30岁 u 80%以上病人的初发年龄在16-35岁 性别 u 国外资料显示男女患病率无明显差异 u 国内流调资料女性患病率高于男性，约 为1.6:1 *7 流行病学资料 1993年全国流调资料显示精神分裂症的终生患病率为6.55,我国目 前有近700万人罹患精神分裂症 *8 8 第二部分 病因学 100余年的研究表明，分裂症是由生物、心理 社会因素交织在一起而共同致病。 一、 生物学因素 1遗传因素 2神经发育异常 3生化研究 二、个性特征 三、心理、社会环境因素 病理基因病理基因 内因内因 外因外因 发病发病 社会心理应激社会心理应激 精神分裂症的病因：精神分裂症的病因： 受精卵受精卵 精子精子 卵子卵子 *11 个人的特性个人的特性: :如大眼睛、好脾气如大眼睛、好脾气都都 靠细胞中染色体的一些位点上的基因，从靠细胞中染色体的一些位点上的基因，从 父母遗传得来；就像设计图纸那样，一个父母遗传得来；就像设计图纸那样，一个 个以个以 基因基因 形式标在染色体的形式标在染色体的DNADNA上上 *12 细胞细胞 细胞核细胞核 染色体染色体 DNADNA 基因基因 *13 有些疾病也是如此，从有些疾病也是如此，从 上代遗传了病理基因。上代遗传了病理基因。 例如精神分裂症。例如精神分裂症。 但是有些父母或上代却但是有些父母或上代却 没有精神分裂症，子女没有精神分裂症，子女 也会患病。也会患病。 这是为什么？这是为什么？ 那是出现了那是出现了 基因突变基因突变 ， 就像复印时出了一些小就像复印时出了一些小 差错。差错。 病理基因病理基因 *14 复印机复印机 细胞的分裂复制，就像复印机复印文件，细胞的分裂复制，就像复印机复印文件， 偶尔会出现一个墨迹那样，出现差错，偶尔会出现一个墨迹那样，出现差错， 某一个基因出了问题，成了病理基因某一个基因出了问题，成了病理基因 *15 病理基因病理基因 大脑大脑 小脑小脑 延髓延髓 精神分裂症的病理基因精神分裂症的病理基因 使脑内发生病理变化使脑内发生病理变化 *16 16 遗传因素（一） 遗传学研究方法 n临床遗传学研究方法 u家系调查 u双生子研究 u寄养子研究 n实验遗传学研究 u连锁分析 u基因组扫描 *17 17 遗传因素（二） 研究结果遗传风险度 u与患者血源关系越近，患病的风险度越 高 u患者病情越重，其亲属中患病的人数越 多，则患病的风险度越大 u风险度的大小与性别无明显关系可排除 伴性遗传 u分裂症的终生患病风险度（到58岁时） 约为1% *18 18 遗传因素（三） 双生子研究结果 u同卵双生同病率为异卵双生的3倍，为 普通人群的3560倍 u同卵双生约有一半不发病，而发病者与 不发病者其子女患精神分裂症的风险度 无异，表明其基因型有不全外显 u双生子本身的患病率并不比一般人高， 表明成为双生子这一事实本身并非导致 精神分裂症的高危因素 *19 19 遗传因素（四） 寄养子研究结果 u采用将单卵双生子分开抚养，将精 神分裂症病人的子女由正常人抚养 ，或将正常人的子女由有精神分裂 症的病人抚养等研究均表明遗传因 素的存在，而环境因素对其发病不 起主导作用。 *20 20 遗传因素（五） u分子遗传学研究的进展，为精神分裂症的 遗传学研究提供了新的方向 uBasset（1988）和Sherrington（1988） 等相继报道精神分裂症的易患基因可能位 于第5号染色体上 u尽管未能有一致结果，但并不能排除它对 部分病人适用 u目前认为精神分裂症的遗传方式可能是多 因子、多基因的遗传方式 *21 21 生化假说（一） 多巴胺（DA）假说 n60年代提出，认为精神分裂症与中枢DA功能亢进有关 n这一假说仅能解释以阳性症状为主的病人 n以阴性症状及认知损害为主的病人，发现中脑皮层DA功能低 下及较多的脑结构异常 n修正的DA假说 u阳性症状可能与DA功能亢进有关 u阴性症状可能与脑结构异常及DA功能低下有关 u具有分裂症基因型的病人，其症状的产生可能与DA无密切 关系 u多种原因（病毒感染、身体免疫、神经调节及生长发育异 常等）可导致继发性DA功能异常而引起精神症状 *22 22 生化假说（二） 5-HT假说 n精神分裂症可能与中枢5-HT功能异常有关 ，然而既往有关研究结果一致性不高 n5-HT2A受体与情感、行为控制及调节DA的 释放有关 n5-HT2A受体的拮抗作用可能与阴性症状的 改善有关 *23 23 生化假说（三） 精神分裂症与兴奋性氨基酸 nPCP是谷氨酸的非竞争性拮抗剂，可产生类似分裂症的症状 nPCP主要作用部位是与N甲基D天门冬氨酸（NMDA）受体， 而NMDA正好是谷氨酸的主要受体 nPCP引起CA释放增加，而皮质纹状体谷氨酸通道则抑制CA的释放 n动物试验表明，PCP所致的精神症状是由于CA的释放引起 nDA与谷氨酸系统不平衡假说 uDA系统功能强于谷氨酸系统功能，丘脑信息过滤作用减少， 导致阳性症状 u反之导致阴性症状 *24 子宫内感染与产伤 母孕期曾患病毒感染者及产科并发 症多的新生儿，成年后发生精神分 裂症的比例高于对照组。 *25 25 神经发育异常 英国的一项研究对诞生于某一年份的一组 儿童进行追踪观察直至成年，对确认发生了精 神分裂症的患者的既往成长记录进行回顾。 发现患者在童年期学会行走、说话的时间 均晚于正常儿童；同时有更多的言语问题和较 差的运动协调能力。与同伴相比，智商较低， 在游戏活动中更愿独处。回避与其他儿童的交 往。 *26 26 个性特征 n分裂人格：部分病人病前性格具有以下特征 ：主动性差、依赖性强、胆小、犹豫、孤僻 、敏感、内倾、害羞、思维缺乏逻辑性，好 幻想等 n精神分裂症和分裂样人格 可能有共同的遗传素质基础 *27 27 心理、社会环境因素 n素质应激模式：认为个体具有易患素质，当受某些 环境因素的作用时就有可能患病 n精神分裂症与心理社会因素有关，但到目前为止， 尚未发现任何能决定是否发病的心理社会因素 n目前的观点：心理、社会因素可以诱发分裂症，但 其最终的病程演变常不受先前的心理因素左右 *28 28 第三部分 临床表现 临床表现复杂多变，在症状学一章中介绍的 症状在精神分裂症病人中几乎均可出现，但 不同的症状对于分裂症有不同的诊断意义 （一）前驱期症状 （二）显症期症状 （三）慢性期症状 *29 29 前驱期症状 n认知改变: 奇怪或含糊观念, 学习工作退化 n心境变化: 抑郁、焦虑、激越、情绪不稳等 n行为改变：如退缩,兴趣改变、猜疑、角色功能退 化等 n生理功能改变：睡眠、食欲等 绝大部分病人从出现轻度异常到症状明朗化常可 持续数月甚至数年之久 *30 30 显症期症状（一） 1感知觉障碍 n幻觉： u幻听、幻视、幻嗅、幻味、幻触均可出现，幻听最常见 u幻视较常见，幻嗅、幻味和幻触不常见，一旦出现，首先要考虑 是否有器质性因素 u有的病人可出现内脏幻觉如大脑烧灼感，血管的冲动感或骨髓切 割感等 n错觉：为非特征性症状，一旦出现，应排除器质性因素 n感知综合障碍：较常见 n人格解体：不常见。特点是内容多变，不固定，多种内容同时 或交替出现 (一 ) 感知觉障碍 精神分裂症最突出的感知觉障碍是幻觉，以幻 听最为常见。内容多半是争论性或评论性的。 例如：一位50多岁的女患者出门买菜，声音讲“大破 鞋又出门了”，患者听后十分气愤，掉头回家，声音 马上又说“装洋蒜”。也可以是命令性的，如在大夫 检查病人时询问患者的姓名。声音告诉患者“别说你 的真名”，患者就随口编了一个假名； (一 ) 感知觉障碍 精神分裂症的幻觉体验可以非常具体、 生动，也可以朦陇模糊，但多少会给患者的 思维、行动带来显著的影响，患者会在幻觉 的支配下做出违背本性、不合常理的举动。 如患者在幻听的影响下辱骂甚至殴打亲 人，有的患者为了躲避幻听的“骚扰”而频频上 访，要求有关部门拆除安装在自己脑子里的“ 播音器”。 (二)思维及思维连想障碍 妄想 最多见的妄想是被害妄想与关系妄想。涉 及的对象从最初与患者有过矛盾的某个人渐渐 扩展到同事、朋友、亲人，直至陌生人。 他人的一颦一笑、一举一动都略有所指， 寒暄问候，家常聊天都别有深意。 严重者甚至连报纸杂志、广播电视的内容 都认为与己有关。 (二)思维及思维连想障碍 妄想 妄想的内容与患者的生活经历、教育背 景有一定程度的联系。 如： 一位在化工行业工作的工程师认为自 己喝水的杯子被人做了手脚，每天都会释放 出定量的毒药，造成自己慢性中毒。 又如：一位没有文化的家庭妇女称自己丢了 块价值“5万元”的罗马表，是让邻居偷走送给 了国家领导人。 (二)思维及思维连想障碍被动体验 正常人对自己的精神和躯体活动有着充分的自 主性，即能够自由支配自己的思维和运动，并在整 个过程中时刻体验到这种主观上的支配感。 但在精神分裂症患者中，常常会出现精神与躯 体活动自主性方面的问题,患者丧失了支配感,相反 感到自己的躯体运动、思维活动、情感活动、冲动 都是受人控制的，有一种被强加的被动体验，常常 描述思考和行动身不由己。 (二)思维及思维连想障碍被动体验 一位病人这样表述自己的被动体验：“我觉得 自己变成了一个木偶，一举一动都受人操纵 。想什么事，说什么话，做什么表情，都是 被安排好了的。最让人难受的是，我说的话 ，我做的事，跟我平常没什么两样，外人根 本看不出来我有什么变化。只有我自己知道 我已经不是我，是完全受人摆布的。” (二)思维连想障碍 由于原发的精神活动损害，精神分裂症 患者在交谈中忽视常规的修辞、逻辑法则， 在言语的流畅性和叙事的完整性方面往往出 现问题。所以有经验的精神科医生通过与患 者的一般性交谈，仅凭直觉就可以做出倾向 精神分裂症的判断。 联想结构障碍的主要症状是思维散漫和思维破裂。表现为患 者无论进行口头表达还是书面表达时，各层内容间以及段落间缺 乏必然的逻辑联系，给人的印象是“有点东拉西扯”。 例： “刘处长，领导，你们好。我在这里一切很好，大家都好。希望 您积极工作，努力学习，提高思想素质和业务水平。同志们走共 同致富的道路，人人有科学知识，更有理论现代化”。 从这封信的内容来猜测，似乎患者是想首先讲述自己的情况 ，然后勉励刘处长，最后是想通过刘处长给同事提一些希望，但 从其书写的内容中不能够确切地肯定患者所要表达的意思，这就 是思维散漫。 另一位患者在给同事的信中这样写道： 张刚先生： 当你接到我的信的时候，就可能将是你最倒霉的时候 大家对您的信任，请您不要灰心，人民永远支持您， 我并未去世四川日报。他是一个杀人的刽子手。她向 您求婚，想盗窃国家机密，请您放心，是用钢笔写的，这 种没有心肝的人我经常见到。我没有见过这样忘恩负义的 人。 王平处长，我明白您的思想蝶血双雄五万五 千五百五角五分钱刘小淹张老三。 执笔人：英国美国。 (二)思维及思维连想障碍思维贫乏 可根据患者言语的 量和言语内容加以判断 。语量贫乏，缺乏主动 言语，在回答问题时异 常简短，多用“是”或“否 ”，在每次应答问题时总 是延长很长时间。 (三) 情感障碍 主要表现情感迟钝或平淡。不仅仅是表情呆 板、缺乏变化，同时还有自发动作减少，缺 乏体态语言，也看不到有什么手势和(或)体 姿等。即使患者的亲人丧葬也难引起其心理 上的反应。 (三) 情感障碍 抑郁 精神分裂症情感障碍中另外一个值得注意的情感问 题就是抑郁情绪。 精神分裂症出现抑郁症状可能的原因有三种 精神分裂症本身症状之一 抗精神病药物的不良反应之一 社会心理因素所导致的抑郁症状，特别是当在患 者经过治疗精神症状缓解，自知力恢复，开始面对 自己的疾病，面对就学、就业、家庭等一系列现实 问题的时候容易出现抑郁症状。 (三) 情感障碍 抑郁 例：某29岁的男性患者因精神分裂症被强行收入院治疗。 患者出生于某小县城一个知识分子家庭，本人大学毕业，在 某大公司担任重要职务。患者的主要症状是被害妄想、关系 妄想、行为紊乱、人格改变等。在经过治疗后症状基本消失 ，自知力开始恢复，此时患者对自己的疾病开始担心，常向 医生和护士打听精神分裂症的有关知识。此时，父母由于对 这种疾病不了解，认为他是思想意识不好，更鉴于他在病中 曾在单位对领导进行过多次无理纠缠，在当地也曾有不正常 的行为，父母觉得“丢人”，不愿再让其在家里长住；单位虽 然表面上对他很关心，但由于怕在工作中出问题，明确向他 表示工资可以全发，但暂时不愿意让他上班；女朋友得知他 患精神分裂症后决定和他分手。在这种情况下，患者出院见 了女友最后一面后，从十一层高楼跳下，当场身亡。 (四)意志与行为障碍 意志减退 患者在坚持工作、完成学业、料理家务方 面有很大困难，活动减少，可以连续坐几个 小时而没有任何自发活动。不注意自己的仪 表、不修边幅，甚至个人生活也懒得料理。 (四)意志与行为障碍 紧张综合征 以病人全身肌张力增强而得名，包括 紧张性木僵和紧张性兴奋两种状态，两 者可交替进行，是精神分裂症紧张型的 典型表现。 5临床分型 偏执型 主要特征为稳定的妄想，常伴幻觉 紧张型 主要表现为明显的精神运动性紊乱 青春型 主要表现为情感改变，起病急、发展快 5临床分型 单纯型 起病缓慢，持续发展。类似“神经衰弱“，逐 加重的孤僻退缩、情感淡漠、生活懒散。常被人误 认为“性格问题“因此该型误诊最高，预后最差。 衰退型 部分符合精神分裂症诊断标准的患者，病期 多在3年以上，但最近几年以阴性症状为主，社会功 能严重受损，成为精神残疾 阳性症状 指精神功能的异常或亢进，包括幻觉、妄想 、明显的思维形式障碍、反复的行为紊乱和失控。 阴性症状 指精神功能的减退或缺失，包括情感平淡、 言语贫乏、意志缺乏。无快感体验、注意障碍。 型精神分裂症（阳性精神分裂症）以阳性症状为特征， 对抗精神病药物反应良好，无认知功能改变，预后良好，生物 学基础是多巴胺功能亢进； 型精神分裂症（阴性精神分裂症）以阴性症状为主、对 抗精神病药物反应差，伴有认知功能改变，预后差，脑细胞丧 失退化（额叶萎缩），多巴胺功能没有特别变化； 5临床分型 做出精神分裂症的诊断绝非易事。复杂而 多变的临床相，跌宕起伏的病程，混杂其中的 社会、心理因素，加上有时缺乏知情者提供可 靠的病史，都造成了诊断上的困难。 （一）精神分裂症诊断中必须考虑的因素 1起病 大多数精神分裂症患者初次发 病的年龄在青春期至30岁之间占起病多较隐匿 ，急性起病者较少。 6诊断与鉴别诊断 *50 （一）精神分裂症诊断中必须考虑的因素 2前驱期症状 包括神经衰弱症状如失眠、紧张 性疼痛、敏感、孤僻、回避社交、胆怯。情绪不好 、执拗、难于接近、对抗性增强、与亲人好友关系 冷淡疏远等，有些出现不可理解的行为特点和生活 习惯的改变。 如：一位护士，在发病后同事回忆说，患者在1年 前就有些古怪的行为，如将所有的体温计编上号， 测体温时必须将体温计的编号与病床号相匹配，否 则就要重测。 *51 （一）精神分裂症诊断中必须考虑的因素 3症状学Schheider在1959年提出了所谓精神分裂症 的“一级症状”，是精神分裂症症状学标准的基本框 架。 Schneider一级症状有（共11条）： 争论性幻听；评论性幻听；思维鸣响或思维 回响；思维被扩散；思维被撤走；思维阻塞 ；思维插入；躯体被动体验；情感被动体验 ；冲动被动体验及妄想知觉。 （二）CCMD中精神分裂症诊断标准 1症状标准：至少有下列二项，并非继发于意识 障碍、智能障碍、情感高涨或低落，单纯型精神分裂症 另有规定； （1）反复出现的言语性幻听； （2）明显的思维松弛、思维破裂、言语不连贯，或 思维贫乏或思维内容贫乏； （3）思想被插入、被撤走、被播散、思维中断，或 强制性思维； （4）被动、被控制，或被洞悉体验； （5）原发性妄想（包括妄想知觉，妄想心境 ）或其他荒谬的妄想； （6）思维逻辑倒错、病理性象征性思维，或 语词新作； （7）情感倒错，或明显的情感淡漠； （8）紧张综合征、怪异行为，或愚蠢行为； （9）明显的意志减退或缺乏。 2严重标准：自知力障碍，并有社会功能严重受损或无 法进行有效交谈。 3病程标准： （1）符合症状标准和严重标准至少已持续1个月，单纯型 另有规定。 （2）若同时符合精神分裂症和心境障碍的症状标准，当 情感症状