腹外疝护理ppt课件

腹外疝病人的护 理 301寝室 学 习 目 标 1 腹外疝的病因、病理解剖 与病理类型 2 腹外疝病人的护理问题和健 康指导 3 股疝、脐疝和切口疝临床表 现和处理原则 1腹外疝患者手术前和手术后 的护正确理措施 熟悉 ： 能正确区别腹股沟斜 疝和直疝 掌握 ： 腹 外 疝 External Abdominal Hernia v概 述 v腹股沟疝 v股 疝 v切 口 疝 v脐 疝 v白 线 疝 疝(Shan) n疝(Hernia):任何脏器或组织离开原来的部 位，通过人体正常或不正常的薄弱、缺损 或孔隙进入另一部位。 分 类 n脑部:脑疝 n胸部:膈疝 n腹部: q腹内疝:小网膜孔疝 q腹外疝(腹壁疝): n腹股沟疝:斜疝 /直疝(90) n股疝(5) n切口疝 n脐疝 n白线疝 腹内疝 n腹腔内脏器或组织进入腹腔内间隙或囊内而形成的。 如网膜孔疝。 腹外疝 n腹外疝(腹壁疝):即人体内某个脏器或组织离开 其正常解剖位置，通过先天或后天形成的薄弱 点、缺损或孔隙进入另一部位。 。 n注意:突出物必须在由腹膜壁层所构成的囊袋 内，如无此囊袋，则称作内脏突出。 腹外疝病因(Etiology) n腹壁强度降低:解剖基础 q先天:如腹膜鞘状突未闭、腹内斜肌下缘高 位、宽大的Hesselbach三角、脐环闭锁不全 、 腹白线缺损等。 q后天:手术、外伤、感染、肌肉退化萎缩以 及胶原代谢异常。 n腹内压增高: q慢性咳嗽、慢性便秘、排尿困难、腹水、 腹内肿瘤、妊娠等。 腹外疝的病理组成(Composition) n疝门: q也称疝环，是疝突出体表的门户，为腹壁薄弱或缺 损处。命名依据。 n疝囊: q壁层腹膜，分颈、体、底三部。 q囊颈受进出疝内容物的摩擦而增厚变白，标志。 n疝内容物: q疝内容物小肠最多见 q其次是大网膜(最常见的难复性疝内容物)。 n疝外被盖: q疝囊以外的腹壁各层组织。 腹外疝的分类(Classification) n按疝环部位:腹股沟疝(斜/直)、股疝、切口疝 、脐疝、白线疝。 n按疝内容物能否回纳:可复性疝、难复性疝。 n按有无血循环障碍:嵌顿性疝、绞窄性疝。 n按疝的临床表现: 分 类内容物回纳肠梗阻表现血供障碍 可复性疝完全无无 难复性疝不完全无无 嵌顿性疝不能可出现无 绞窄性疝不能出现有 可复性疝reducible hernia n疝内容很容易回纳入腹腔，称为可复性疝。 n仅轻微胀痛，坠胀感。 n腹内容物仅在病人站立、行走、奔跑、劳动 以及咳嗽、排便等腹内压骤然升高时疝出； 而在平卧休息或用手推送即可回纳入腹腔。 n查体有疝块，叩呈鼓音，触及腹壁缺损和咳 嗽冲击感。 难复性疝 irreducible hernia n疝内容物不能完全回纳入腹腔。原因有： n常因疝内容物反复突出，表面受摩擦而与疝囊发 生粘连所致； n腹腔脏器，随后腹膜下降，滑经疝门，构成疝囊 的一部分，称为滑动性疝。 滑动 性疝 嵌顿性疝incarcerated hernia n腹内压突然增高时，疝内容物强行通过狭小的 疝环进入疝囊，随后疝环收缩，疝内容物被卡 住而不能回纳腹腔者，称为嵌顿性疝。 n主要病理特征是肠腔受压梗阻。属于闭袢性肠 梗阻。 n嵌顿的内容物仅为肠壁的一部分，系膜侧肠壁 及其系膜并未进入疝囊，称为肠管壁疝 (瑞契疝 Richter) 。 n嵌顿的内容物为美克尔憩室，称为里脱(Littre) 疝。 n嵌顿若能及时解除，病变肠管可恢复正常。 嵌顿性疝 肠管壁疝 小肠梗死(大体)疝环狭窄 绞窄性疝strangulated hernia n嵌顿性疝如不及时解除，致使疝内容物发生血循 环障碍甚至坏死者，称为绞窄性疝。 n两个以上肠袢呈W形嵌顿者称逆性嵌顿性疝。 n疼痛剧烈，包块红、肿、发热。 n全身:脱水、脉快、体温升高、尿少、休克。 n绞窄是嵌顿的进一步发展，是不能截然分开的两 个连续性阶段。嵌顿或绞窄三大症状： q疝块突然增大，伴明显疼痛，不能回纳； q疝块坚实、变硬，有触痛，咳嗽无冲击感； q急性机械性肠梗阻症状。 附：几种特殊的腹外疝 n滑动性疝(Sliding Hernia):是指腹腔内脏器构成疝囊壁 的一部分。多见于腹股沟斜疝中。以腹股沟滑动性疝 (Sliding Inguinal Hernia)为例，构成疝囊壁的脏器，左 为乙状结肠，右为盲肠，属于难复性疝。 nRichters疝(肠管壁疝):是指不包含肠系膜的部分肠管 被嵌顿的疝。属于嵌顿性疝，易绞窄。常见股疝。 nLittre疝(Meckel憩室疝):嵌顿物为美克尔憩室。 naydls疝(逆行性嵌顿疝):是指两个或两个以上的肠 管同时从疝囊中脱出并发生嵌顿的疝，形如“”，属 于嵌顿性疝，易绞窄，且绞窄部分多发生在腹腔内的 中间肠管。 诊断(Diagnosis) n腹壁某处肿块突出，典型表现是“卧隐立现”。 n关键是鉴别疝的性质、种类， n要明确是什么部位的疝？ n可复性？ n难复性？ n嵌顿性？ n绞窄性？ 病例思考 n患者，男，61岁。因右腹股沟区出现可复性肿块10余年， 肿块不能回纳伴腹痛4小时而入院。 n患者10年前右侧腹股沟区出现可复性肿块，站立行走或咳 嗽时突出，肿块突出时伴局部酸胀及腹部胀痛，肿块可下 降至阴囊，肿块不突出时无特殊不适。起病后患者未做特 殊处理，4小时前患者因干重体力活，肿块再次突出，并 不能回纳至腹腔，同时伴腹痛及局部酸胀，腹痛呈阵发性 绞痛，还伴肛门排气减少。 n入院查体:一般情况可，心肺正常，腹平坦，右下腹明显 压痛，无反跳痛与肌紧张，肝脾不大，腹部叩诊无移浊， 双肾区无叩痛，听诊肠鸣音活跃，右腹股沟区可见 12cm8cm8cm大小肿块，直达阴囊，局部压痛明显，肿块 质软，不能回纳至腹腔，肿块透光试验阴性。诊断为? 右腹股沟嵌顿性斜疝 腹股沟疝(Inguinal Hernia) n根据疝环与腹壁下动脉的关系，腹股沟疝分为 腹股沟斜疝和腹股沟直疝两种。 n斜疝从位于腹壁下动脉外侧的腹股沟管内环突 出，向内下前斜行经腹股沟管，再穿出腹 股沟外环，可进入阴囊中，占95。 n直疝从腹壁下动脉内侧的腹股沟三角区直接由 后向前突出，不经内环，也从不进入阴囊，仅 占5。 n男女为15:1，右侧比左侧多见。 腹股沟管(Inguinal Canal) 解剖概要： n位置:腹股沟韧带内上方，长度:4-5cm。 n方向:外后上内前下。含精索（男性）或子宫圆 韧带（女性）。 n两口四壁: q内环:腹横筋膜卵圆形裂隙，腹股沟韧带中点上方1.5cm q外环:皮下环，腹外斜肌腱膜三角形裂隙 q前壁:腹外斜肌腱膜+外1/3腹内斜肌 q后壁:腹横筋膜，内1/3联合肌腱 q上壁:腹内斜肌、腹横肌的弓状下缘 q下壁:腹股沟韧带和陷窝韧带 在腹横肌+腹内斜肌 弓状缘下缘腹股沟 韧带上腹直肌外缘 外侧，无强有力的肌 肉覆盖，为疝易发区 。 直疝三角(Hesselbachs Triangle) n海氏三角: q外侧边:腹壁下动脉 q内侧边:腹直肌外缘 q底边:腹股沟韧带 此处腹壁缺乏完整的腹 肌覆盖，且腹横筋膜又 比周围部分薄，故易发 生疝。 腹股沟斜疝(Indirect Inguinal Hernia) n定义: q腹股沟斜疝是指腹腔内脏器通过腹股沟管内 环，经腹股沟管斜行而自外环脱出的疝。 q发病率最高。男女，右左。 n病因: q先天性:右侧多见， q睾丸下降晚，腹膜鞘状突成为疝囊。 q后天性:腹股沟区解剖缺陷 睾丸下降 n胚胎早期睾丸位于腹膜后L 2-3旁 n睾丸下降 n鞘突下段成为睾丸固有鞘膜 n鞘突未闭即成疝 临床表现、诊断 n可复性斜疝:疝内容物容易还纳入腹腔 q腹股沟区肿块，呈梨形 q卧隐立现，行走、体力劳动后增大 q可进入阴囊或至大阴唇 q可有坠胀感或牵拉痛 q体检: n外环扩大、咳嗽冲击试验() n内环压迫试验() 、阴囊透光试验() n叩诊鼓音(肠袢)或浊音(大网膜)。 n听诊可闻及肠鸣音。 临床表现和诊断 n难复性斜疝: q不能完全还纳，伴胀痛， q滑动性斜疝有消化不良、便秘，右侧多。 n嵌顿性和绞窄性斜疝: q肿块突然增大伴疼痛 q出现肠梗阻症状 q体检:肿块发硬，有触痛 q绞窄:疝外被盖炎症(红肿)脓毒症 右侧腹股沟斜疝 鉴别诊断 n腹股沟直疝(见后) n睾丸鞘膜积液: n精索鞘膜积液:肿块不回纳，随牵拉睾丸活动，透光() n交通性鞘膜积液:有卧隐立现，透光() n隐睾:患侧阴囊内睾丸缺如 n其它:髂窝脓肿，腹股沟LN肿大，脂肪瘤，股疝等。 难复性斜疝睾丸鞘膜积液 肿块边界上界摸不到，有蒂完全在阴囊内，无蒂 透光试验()() 肿块触诊实质感囊性感 睾丸触诊清楚不清楚 斜疝治疗(Treatment) n非手术治疗 q1岁以内婴儿。 q年老体弱及严重心肺疾病不宜手术。 q方 法:期待治疗，棉纱束带，疝带。 n嵌顿疝手法复位: q嵌顿34小时内，无腹膜刺激征 q年老体弱或伴严重疾病而肠袢尚未绞窄 q巨大疝，估计疝环较大。 q头低足高，杜冷丁止痛镇静松弛腹肌，持续缓 慢用力向腹腔。24h内观察腹部体征。 手术治疗 n可复性疝和难复性疝:择期手术 n嵌顿性疝和绞窄性疝:急诊手术 n禁忌症: q全身情况不能耐受手术 q局部情况不宜手术:皮肤感染，肠造口 q腹内压增高:便秘、老慢支、前列腺肥大 q巨大疝未作好充分术前准备者，嵌顿或绞窄 疝除外 手术原则 n还纳疝内容，封闭疝环 n修复或加强腹壁缺损 n有肠管缺血坏死者，行肠切除。 n手术成功的关键： q高位结扎 q防止血肿，预防感染 q避免张力缝合 q术后避免腹内压增高。 手术方式 n传统疝手术: q单纯疝囊切除高位结扎术。 q疝修补术(传统方法)。 q疝成形术(腱膜，筋膜)。 n无张力疝手术: q无张力疝修补术。 n经腹腔镜疝修补术: 传统疝手术 n高位结扎: q婴幼儿、绞窄性疝。基本术式。 n疝修补术:以精索为中心“层层上移法”。 q加强前壁Fergusons Repair(FR) q加强后壁 Bassinis Reprair(BR) Halsteds Repair(HR) McVays Repair(MR) n疝成形术: q巨大疝，复发疝，后壁严重缺损，联合腱萎缩。 腱膜、 筋膜、补片。参照McVay法。 疝修补术 nFR法:高位结扎+联合腱缝于腹股沟韧带。适用于腹横筋 膜无显著缺损、腹股沟管后壁尚健全的斜疝及一般直疝 。适合儿童、 青少年。 nBR法:高位结扎+联合腱于精索后缝于腹股沟韧带。精索 位于联合腱与腹外斜肌间，适用于腹横筋膜松弛，腹股 沟管薄弱者。适合于青壮年。 nHR法:精索位于皮下，其后面为联合腱缝于腹股沟韧带+ 腹外斜肌腱膜重叠缝合。适用于老年人和复发性斜疝， 不适合儿童及青少年，可影响精索发育。 nMR法:精索后，腹内斜肌下缘和联合腱缝于耻骨梳韧带 。适用于大斜疝、复发疝、直疝、股疝、老年病人。 Ferguson法(1893) 精索仍在 原来位置 ，缝合提 睾肌 将腹内斜肌下缘 、腹横腱膜弓和 联合腱与腹股沟 韧带缝合 腹外斜肌腱 膜重叠缝合 疝囊颈部高位贯穿缝扎 Bassini手术示意图(1884年) n疝囊颈部高位贯穿缝扎 n提起精索，移位到腹内斜肌和 腹外斜肌之间，在其深面将腹 内斜肌下缘、腹横腱膜弓和联 合腱与腹股沟韧带缝合 Halsted法(1889) n提起精索，移位到皮下，将 腹内斜肌下缘、腹横腱膜弓 和联合腱与腹股沟韧带缝合 n将腹外斜肌腱膜在精索 深面重叠缝合 Mc Vay法(1942) n联合肌腱耻骨梳韧带缝合法 四种修补方法的区别 n: q上下壁在精索前缝合，精索在原位 n: q上下壁在精索后缝合，精索在腹外斜肌腱膜下 n: q上下壁和前下壁在精索后缝合，精索在皮下 n: q上壁和耻骨梳韧带在精索后缝合，精索在腹 外斜肌腱 膜下(同) Shouldice法(1945) n原理是切除薄弱的腹横筋膜，将其上下两叶叠 瓦式缝合，并把上叶边缘再缝于腹股沟韧带， 然后将联合腱、腹横腱膜弓、腹内斜肌下缝合 于腹股沟韧带和腹外斜肌腱膜的深面，最后在 精索的浅面缝合腹外斜肌腱膜。 n本法强调增强腹横筋膜在疝修补术中的作用， 适用于腹股沟后壁、腹横筋膜较薄弱和内环扩 大的斜疝。 n是低张力重叠修补腹横筋膜法。 Shouldice手术 提起精 索，沿虚 线切开腹 横筋膜 游离腹 横筋膜切 缘上、下 两叶 将腹横 筋膜下切 缘从耻骨 结节处向 上外连续 缝合于上 叶深面 再按相反方 向将腹横筋膜 上切缘与腹股 沟韧带连续缝 合达耻骨结节 处 Shouldice手术 将腹内斜肌下缘 、腹横腱膜弓、联 合腱与腹股沟韧带 或腹外斜肌腱膜深 面缝合 于精索浅面缝合 腹外斜肌腱膜 Madden法 n本手术只修补腹横筋膜。 n提起精索，从内环沿腹股沟韧带切开腹横筋膜，并切除 其薄弱部分，再从陷窝韧带起向外间断缝合上、下两叶 切缘到精索根部，重建内环。 n手术与Shouldice法类同，强调增强腹横筋膜的重要性， 但不作腹壁其他层次的修补。 n对巨大斜疝，因腹横筋膜和腹股沟区腹壁强度严重受损 ，不适用此术式。 Lichtenstein无张力疝修补术 n传统手术修补术后复发率为1015。 n传统疝修补术如Bassini、McVay等为了加强腹 壁、修复缺损，将联合肌腱强行缝合至腹股沟 韧带或耻骨梳韧带上，其后果必然造成局部组 织和缝线张力过高，可能引起缝线断裂、组织 撕裂，最终导致腹壁再度缺损。 nLichtenstein 1989年首先提出无张力疝修补手术 :Lichtenstein IL,Shulman AG,Amid PK,et al.The tension-free hernioplasty.Am J Surg,1989;157(2):188 无张力疝修补术分类 n腹腔镜腹股沟疝修补手术: q适用于多次复发性疝和双侧疝。 n开放式无张力腹股沟疝修补手术: q平片修补手术(Lichtenstein) q巨大补片加强内脏囊手术 n(giant prosthetic reinforce of the visceral sac,GPRVS手术 或STOPPA手术) q疝环充填式无张力修补手术 n(plug mesh hernia repair) 人工补片 n聚酯补片(polyester mesh) n聚丙烯补片(polypropylene mesh) n膨化聚四氟乙烯补片(e-PTFE) nBard公司生产的疝补片Plug 无张力疝修补术 腹股沟直疝Direct Inguinal Hernia n定义:腹内脏器从腹股沟三角直接突出形成的 半球形包块。 n后天形成，多发生于老年男性。 n临床特点: q不经内环、不进入阴囊、极少嵌顿 q平卧消失，有咳嗽冲击感 q 压迫内环不能阻止包块突出 n直疝治疗: q非手术:小而无症状的直疝 q手 术:疝囊还纳，加强海氏三角腹壁，手术复 发率高 斜疝直疝鉴别 斜 疝直 疝 发病年龄 多见儿童及青壮年 多见于老年 突出途径 经腹股沟管 由直疝三角 进阴囊 可进 不进 疝块外形 椭圆或梨形 半球形，基底宽 内环压迫 不再突出 仍突出 精索与疝囊 精索在疝囊后方 前外方 与腹壁下A 疝颈在A外侧 内侧 嵌顿机会 较多 极少 股疝 Femoral Hernia n定义:凡经股环、股管而自卵圆窝突出的疝。 n解剖:上下两口、前后内外4缘 q上股环(股管的内口) q下卵圆窝 q前腹股沟韧带 q后耻骨梳韧带 q内腔隙韧带 q外股V n股疝易嵌顿60% n治疗最常用Mc Vay 股疝 n病因及病理: q腹内压增高(妊娠女性)。 q股管三面都是韧带，易嵌顿和绞窄。 n临床特点: q40岁以上女性多见，女:男5:1 q腹股沟韧带下方半球形包块，可伸展至韧带上 q常不能完全还纳、咳嗽冲击试验() q占嵌顿性疝60，绞窄性疝30 n鉴别:淋巴结、脂肪瘤、结核性脓肿 n治疗:常用McVay法。 斜疝、直疝、股疝的鉴别 斜 疝 直 疝股 疝 发病率 常见 少见 较少见 性 别 男 男 女 发病年龄儿童青壮年40岁以后老年40岁以后女性 突出途径经腹股沟管进入阴囊 经直疝三角不入阴囊 经股管在卵圆窝处 疝块外形梨形、尖端朝上圆形圆或梨形，尖朝下 咳嗽冲动明显很明显不明显 外环增大可增大不大 压迫内环可阻止突出不能阻止突出不能阻止 囊颈与腹股 沟韧带关系 上上下 囊颈与腹壁 下动脉关系 在动脉外侧在动脉内侧在内下方 切口疝(Incisional Hernia) n病 因: q最主要原因:切口感染50% q最常发生切口是经腹直肌切口 q手术操作:止血、缝合，神经损伤 q引流时间过长 q术后腹内压增高:剧烈咳嗽，腹胀等。 切口疝 切口疝 n临床表现: q有腹部手术及腹部外伤史。 q疝块在腹壁疤痕处，平卧消失。 q疝环大，不易发生嵌顿。 q多无完整疝囊，疝内容与腹壁粘连， q不易还纳，形成难复性疝。 q直立、用力时增大， q疝块还纳后，腹壁可及缺损，有咳嗽冲动感。 n治 疗: q手术为主，手术原则:显露疝环，还纳内容，切除疤痕 ，按层缝合或补片修补。 切口疝(术后) 脐 疝 Umbilical Hernia n定义:腹腔内脏器从脐环突出的疝。 n婴儿脐疝 q脐环发育不全，未能闭锁。婴儿啼哭，便秘。 q脐部肿块，咳嗽哭啼时增大。可还纳，不易嵌顿。 q2岁前，可自闭或贴胶布；2岁后，手术治疗。 n成人脐疝 q妊娠女性，腹内压增高，如腹水、妊娠、慢性咳嗽、 大网膜脂肪过多等。 q脐部有突出包块。可还纳。可有腹痛、恶心、便秘、 消化不良等症状。易嵌顿和绞窄。 q治疗:手术为主 。 腹外疝的护理 n护理诊断: q急性疼痛 与疝嵌顿或绞窄、手术创伤有关 。 q有疝复发的危险 腹内压增高、切口感染。 q知识缺乏：缺乏预防腹内压升高及促进康复 的知识。 q潜在并发症：术后阴囊水肿、切口感染、术 中损伤肠管或膀胱。 腹外疝的护理 n术前准备: q消除腹内压升高因素:戒烟2周，治疗慢性咳嗽 、便秘、排尿困难。保暖防止受凉感冒。多饮 水、多吃蔬菜以保持大便通畅。 q休息:疝块巨大多卧床，下床活动用疝带防止腹 腔内容物脱出致嵌顿。 q观察腹部:症状及体征警惕疝嵌顿。 q灌肠与排尿:术前晚灌肠防止术后腹胀及便秘， 进手术室前排空膀胱预防术中误伤。 q嵌顿及绞窄疝急诊术前护理:禁食补液，胃肠减 压，备血、抗感染。 腹外疝的护理 n术后护理: q体位与活动:术后平卧屈膝，次日半卧位。术后3天内 卧床，3-5天可下床，无张力疝修补可早期下床。 q饮食:一般术后6-12h可进食。肠切肠吻合须术后应禁 食，待肠蠕动恢复方可逐渐进食。 q预防阴囊水肿:观察伤口有无渗血，用丁字带抬高阴囊 ，切口沙袋压迫。 q预防切口感染:观察切口，保持敷料清洁、干燥，避免 大小便污染，尤其婴幼儿。敷料污染或脱落应及时更 换。绞窄疝肠切肠吻应用抗生素。观察体温和脉搏。 q防止腹内压高:保暖防受凉咳嗽。咳嗽时用手掌按压、 保护切口以免缝线撕脱。保持大小便通畅。 腹外疝的护理 n出院指导: q3个月内避免重体力劳动 q治疗腹内压升高的慢性