临床医学细菌耐药趋势与抗菌药物合理选用课件

常见细菌耐药趋势与 抗菌药物选用 安徽省立医院检验科 马筱玲 抗菌药物应用之难点 u种类繁多 u作用的靶点是细菌 u通过患者发挥作用 n抗菌药物的使用是临床最困 难的用药决策之一 抗菌药物应用之难点 “对症下药”难以奏效 l致病菌的种类发生了改变，一种疾病可以 由多种病原菌所引起，包括致病菌和条件 致病菌 l感染人群变化，从健康人群到老年人、长 期使用激素、免疫抑制剂及放疗、化疗的 人群，临床症状不典型 l早期不规范使用抗生素，临床症状不典型 病例1 临床资料 u患者： 杨 x x 、 河南人，男 43岁 、住 院号 7757492 u主诉：发热8天伴头痛 u入院时间：2008年2月18日5pm u入院体温：39 u入院诊断：发热原因待查？ 提出问题 u哪些原因可以引起发热 u患者是感染吗？ u如何确定感染的病原体 ？ 发热的原因 1.感染性发热 l细菌、病毒、真菌、支原体、衣原体、立克 次体、螺旋体、放线菌、寄生虫 2.非感染性发热 l肿瘤、肿瘤伴感染？ l结缔组织疾病？ 患者相关检验结果 uWBC： 3.2109/L2.4109/L,NEU： 52.5%, LY 33.8%, MONO12.1% u疟原虫： （） u尿RT：（） uCRP： 32.1mg/L （参考值03mg/L） uTORCH（），12项肿瘤相关指标（）；抗 核抗体全套（） 细菌培养结果 u2月19日： 标本：血液 项目：普通培养 u2月22日 仪器自动提示血液培养阳性 立即转种：血平板和巧克力平板，置烛缸，35， u孵育24小时，无菌生长，涂片革兰染色，不能确认有 菌 u孵育48小时：仔细看很细小的一层膜似的生长 u孵育72小时：微小、灰色圆形凸起湿润的菌落 细菌鉴定及确诊 u革兰染色：革兰阴性小杆菌排列似散在的细小沙粒 沙滩样滩（疑似布鲁菌），G-小杆菌 u细菌表型特征：无动力；氧化酶(+)，U (+) 氧化分 解葡萄糖 u初步诊断：布氏杆菌病 u确诊：PCR分析 临床认可 u布鲁氏菌病的流行病学：布鲁氏杆菌病 是布鲁氏杆菌引起的人畜共患慢性传染 病，布鲁氏杆菌的传染源是病畜及带菌 动物 l 病史-波浪热、关节酸痛，血象不高 l 患者职业：个体经营羊肉串生意 l 病史：曾经有过外伤史 临床认可 u治疗：布鲁氏菌为细胞内寄生，复发率很高 ；需联合用药，疗程必须较长（六周） l推荐治疗放案 l四环素2g/d q6h 6周 链霉素1g/d im 2-3 周 l氧氟沙星 400mg/d 6周利福平600mg/d 6 周 l强力霉素0.2g/d 每日口服6周 利福平600- 900mg/d 每日口服6周 u结果：病史及疗效均与实验室诊断相吻 合；患者带药出院。 患者认可 u一个月后，同伴发热，介绍其来省立医 院就诊，培养出布氏杆菌 u孩子发热，也来我院就诊，没有培养出 布氏杆菌。 我国血培养送检率较低 韩国峨山医院 “溺水后17天伴发热12天、神志不清2天” 代主诉： 入院时间：2008年3月12日 发病时间：2008年2月26日 入院体温：39.3 1 1 2 2 3 3 4 4 患 者： 男性 29岁 住院号：764183 病例2 2008年3月1日外院胸片 2008年3月1号外院胸部CT图片 空洞 2008年3月1号外院胸部CT图片 Title: Colony morphology Disease(s): Scedosporium brain abscess Legend: Rapid growth of fungus (5 days) on Sabaurauds medium showing the nondiffusible greyish brown pigment on both obverse (left) and reverse (right) of the plate, suggestive of Scedosporium species. Genus/Species: Scedosporium apiospermum Image Type: Macroscopic Morphology 国外相关研究报道 Scedosporium apiospermum尖端赛多孢菌 Title: Conidia Disease(s): Hyalohyphomycosis Legend: One-celled conidia developing from annellides. Phase contrast microscopy, 630X. Genus/Species: Scedosporium apiospermum Image Type: Microscopic Morphology 感染治疗方案 侵袭袭性肺及肺外曲霉 病(IPA) 伏立康唑唑6mg/kg IV q12h第一日，继继以 4mg/kg IV q12h或200mg po q 12h (40 kg)，100mg po q12h(MIC，如-内酰胺类，大环内酯类(除外阿 奇霉素)、克林霉素、万古霉素等。 时间时间 CmaxCmax MICMIC T T MIC MIC CmaxCmax / MIC / MIC AUC / MICAUC / MIC AUCAUC PK/PD 参数 uAUC/MIC uCmax/MIC uTMIC 浓度 MICMIC 回答几个临床问题 u6、选择药敏报告敏感的药物，为什么 临床治疗无效？ u（6）给药剂量和用药方式不正确 u一般来说浓度依赖性抗菌药物，一天一次给 药效果较好， Cmax/MIC值越大越好 u时间依赖性抗菌药物，一天多次给药效果较 好，TMIC值越大越好，q6h给药不能改为 q8h给药。 MIC=2ug/ml Cmax/MIC 12hr 24hr 浓度依赖型抗菌浓度依赖型抗菌 药物选用方案药物选用方案 MIC=2ug/ml 峰浓度 TMIC 12hr 24hr 时间依赖型抗菌时间依赖型抗菌 药物选用方案药物选用方案 回答几个临床问题 u6、选择药敏报告敏感的药物，为什么 临床治疗无效？ u（7）药敏试验药物中有些药物单独使用无 效，但可以与其他药物联合用药 u链球菌、肠球菌氨基糖苷敏感 u利福平敏感 回答几个临床问题 u6、选择药敏报告敏感的药物，为什么 临床治疗无效？ u（8）药物剂型及生物利用度（纯品、商品 ） u药敏试验检测的是纯品，临床使用的是商品 u万古霉素敏感稳可信来可信方刻林 万迅均有效吗？ 小 结 u耐药菌，尤其是多重耐药菌的出现，使