精索静脉曲张超声诊断课件

精索静脉曲张 的彩色多普勒超声诊断 厦门大学附属中山医院 超声科 陈勇刚 引 言 精索静脉曲张(Varicocele,Vc )是精索静脉血流 淤积，精索蔓状静脉丛（PPV）迂曲扩张所形成 的。 有资料表明，它的发生率为男性的15，不孕 症男性患者80与此有关。精索静脉曲张已日 益受到临床重视。 目前彩色多普勒是诊断精索静脉曲张的 主要方法，但目前对其诊断标准仍存在 分歧。 本研究试图从精索静脉曲张诊断方法、 技巧及诊断标准上作出探讨。 典型报告及分析 报告示例： 双侧睾丸大小、形态正常。左侧精索静脉内径 增宽为2.1mm。 提示：左侧精索静脉曲张 报告分析： 主要以精索静脉管径作为诊断标准，而未考虑 精索静脉血流状况。 精索静脉两参数 与精索静脉曲张的相关性分析 1.血流状态 2. 管径 精索静脉血液状态 与精索静脉曲张的相关性 精索静脉瓣功能不全或缺如导致精索静脉血液 返流是精索静脉曲张基本的病理生理表现。 因此诊断精索静脉曲张应把精索静脉血液返流 作为主要依据。 我们认为，早期有无持续性返流是诊断的重要 标准。 精索静脉内径 与精索静脉曲张的相关性 病理：早期精索静脉曲张累及血管瓣膜而出 现静脉返流，血管直径往往不增粗。 重度精索静脉曲张血管壁扩张硬化，内径反 减小，呈多个蜂窝状改变。 诊断精索静脉曲张临界值的血管内径仅作 为次要依据。 精索静脉血液 返流的彩色多普勒超声探测 确认（是否存在返流） 性质（生理性或病理性） 分级（量化0级 III级） 影响因素（腹压、体位） 当增加腹压（动作）时，CD原来红色血流变 蓝或兰色血流变红，PW检测出反向频谱， 表明返流存在。 精索静脉 血液返流的识别 精索静脉血液返流类型 依据反流时间的不同，精索静脉 血液反流分为: 1.生理性反流 2.病理性反流 生理性返流 返流持续时间小于0.5秒为生理性返流。 正常精索静脉内局部（或在腹股沟或在阴囊根部）可见 到少量瞬间返流，持续时间小于0.5秒，这是静脉腔内正 常滞留血液引起，属生理性返流。 返流持续时间大于0.8秒为病理性返流 当Valsalva试验或压迫腹股沟管外环时，从内环ISV至 睾丸上方PPV能连续见到血液反流，返流持续时间大 于0.8秒为病理性返流。 病理性返流 主要依据精索静脉反流与平静呼吸、深 吸气末、 Valsalva试验（腹压逐渐增加）等 3个时期的关系将精索静脉分为4级。 精索静脉 曲张的超声定量分级 0级（正常）：任何时期均无反流，蔓状静 脉丛内径2.0mm; II级：深呼吸时反流阳性， Valsalva试验返 流加重，蔓状静脉丛迂曲扩张； III级（ IIIa 、IIIb ） ：平静呼吸时出现自 发返流。深吸气及Valsalva试验返流明显 增加，蔓状静脉丛明显扩张。 精索静脉曲张的超声分级 分期 平静呼吸 深吸气末 Valsalva试验 0级 （） （） （） Ia级 （） （） （）早期短暂 Ib级 （） （） （）持续 II级 （） （+） （+） IIIa级 （+）短暂 （+） （+） IIIb级 （+）持续 （+） （+） 超声诊断精索静脉曲张程度的标准与临床分级标 准的诊断结果基本相符。 0级：正常。 II、III级返流，触诊均可检出。 I级返流：静脉丛内径只有轻度增宽，走向无迂曲 ，反流仅在Valsalva试验时才出现，且反流量少， 临床上手法检查不能发现，故称为亚临床期。 精索静脉 超声分级与临床分级关系 I级反流（亚临床期）： 亚临床精索静脉曲张在男性不育症中发病 率2030不等，是继发性不育的重要因 素，它对生育能力影响与临床型精索静脉 曲张同等。 该期的超声诊断是超声的一大优势。即 精索静脉有反流，而手法检查不能发现的 曲张精索静脉为亚临床精索静脉曲张。 精索静脉 血液返流引出的影响因素 腹压: 可对反流的检测产生影响 体位：不同体位对各级反流引出的 结果不尽相同 腹压的影响 肥胖、体质虚弱等因素，常使患者不能正 确完成Valsalva动作，从而会影响静脉返流 的引出。 我们将股总静脉内径大于原直径一倍且试 验持续时间超过2S作为有效Valsalva动作的 参照标准。 I级返流：立、卧位蔓状静脉丛血液淤滞程度无 明差异，所以各自引出返流的持续时间和速度 也无显著性差异， II、III级返流：立位时血液明显淤滞，其液体 静水压显著升高，故其返流时间、流速低于卧 位。 体位的影响 精索静脉血液返流有效引出的要领 （有效腹压+合适体位） 检查轻度曲张（I级返流）可采用平卧位或 卧位，关键在于掌握Valsalva试验动作要领， 以获得有效的腹压。 中度以上曲张（ II、III级返流），采取平 卧位更能确切的反映出返流程度 精索静脉曲张 彩色多普勒超声的检测与诊断 精索静脉曲张彩超检测 1.测量蔓状精索静脉管径 2.评估精索静脉血流状态 精索静脉应用解剖 蔓状静脉丛 精索内静脉 左肾静脉 精索外静脉 腹壁下静脉 髂外静脉 精索静脉超声解剖 精索外静脉位于精索内静脉后方走向平直 精索静脉曲张声像图 附睾上方可见多个大小不等的圆形或椭圆形的无 回声暗区，呈网络状、蜂窝状或蚯蚓状，为曲张的 静脉；其内径1.8mm,直立或Valsalva试验时该管 道可增粗，暗区增大，最大达5mm，数目亦增多 。 2D： 平静状态下，精索静脉内见细小弱光点缓慢移 动或来回移动，血流缓慢，当Valsalva试验时， 可在精索、睾丸的 上极和下极同时显示为持续 红、蓝色交替出现的双向血流信号，且血流颜 色变亮，反流持续时间延长。 CD ： 精索静脉曲张为低速充填频谱，Valsalva试验时 ，频谱表现为瞬间高速充填的反流频谱且逐渐降 低，部分病例可合并出现双向涡流样频谱。 这是由于腹内压增高，精索静脉血液回流受阻 ，加之血管扩张、静脉瓣功能不全，引起血液反 流。 PW： 精索静脉曲张的分型 回流型 分流型 淤滞型 根据精索静脉的引 流途径，精索静脉曲 张可分三种类型： 回流性（91）： 返流的血液沿精索内静脉回流。 导致蔓状静脉丛扩张的主要原因是静 脉瓣关闭不全或缺如。 部分反流的血液通过精索外静脉回流至髂 外静脉主要见于II,III级静脉曲张，大量血液 淤滞后，使静脉压升高，导致侧支循环形成 。 分流型（7）： 蔓状静脉丛扩张明显而返流不显著。 可能是由于精索内静脉受压（如近 端钳夹现象），使血流回流受阻。 淤滞型（2） 精索静脉曲张分型 对制定手术方式的指导意义 回流性、分流型PPV曲张，可行 ISV结扎或栓塞。 淤滞型曲张，不宜单纯进行ISV结 扎，应同时进行分流手术。 精索静脉曲张 超声检查注意事项 （小结） 1.从腹股沟腹环至睾丸后方 ，全程 扫查精索内静脉（ISV）、精索外静脉 （ESV）及蔓状静脉丛（PPV），有助 于区别生理性或病理性反流。 2. Valsalva试验时的腹腔内压力高 低会直接影响反流的程度，因此， 应帮助患者掌握 Valsalva试验动作 ，可参照股总静脉内径的变化作为 增高腹压的有效标准。即Valsalva 实验时，股静脉内径必须大于原直 径一倍且持续时间不应少于2秒。 3.轻度精索静脉曲张，可采用平卧 位或立位检查。中重度曲张，应采用平 卧位，以利于观察其返流程度。 4.临界状态下，精索静脉曲张的血管 内径测量，应在站立位选择蔓状静脉丛 的最宽静脉测量。 5.重视亚临床精索静脉曲张（I级反 流）的诊断:该期静脉丛内径只有轻 度增宽，走向无迂曲，反流仅在 Valsalva 试验时才出现，且反流量少 ，手法检查不能发现，故临床上称 为亚临床期，该期的超声诊断是超 声的一大优势。 精索静脉 曲张的超声诊断标准 (小结) 1.有无持续性返流是诊断的主要标准 ，该指标可明显提高超声诊断的准确性 ，也可减小假阴性的发生。 精索静脉曲张临界值的血管内径作为 次要依据。 2.超声观测到精索静脉迂曲，且平静 呼吸时内径2mm，和/或Valsalva 试 验3mm，并出现血流反流，即可明 确诊断精索静脉曲张。 3. 根据Valsalva 试验，观察精索静脉 的引流途径，将精索静脉曲张分为回 流性、分流型及淤滞型等三种类型的 诊断。 4.亚临床精索静脉曲张的诊断 静息状态下从精索静脉床检测到3