痛风讲课2015课件

痛风的诊治进展 江西省人民医院风湿免疫科 1 一、痛风发展史、高尿酸血症 二、病因、发病机制 三、诊断及不典型痛风的诊断 四、痛风治疗 内容提要 痛风概念 是个古老的病: 早在300多年及（1679年）就在痛风结节里发现单水尿 酸钠（MSUM），1961年有学者用偏振光显微镜在关节滑液中 鉴定出了MSUM结晶，后来也成为诊断痛风的“金标准”； 高尿酸血症发病率呈逐年上升趋势 朱深银,周远大,杜冠华, 医药导报2006年8月第25卷第8期803-805 邵继红,徐耀初,莫宝庆,等. 痛风与高尿酸血症的流行病学研究进展. 疾病控制杂志, 2004, 8 (2) : 152 - 154. 13 高尿酸血症与痛风 n高尿酸血症（Hyperuricimia,HUA)：是指370C时血清 中尿酸 男性超过：420mol/L (7.0mg/dl) 女性超过：357mol/L(6.0mg/dl) 该浓度为尿酸盐的饱和浓度，超过此浓度尿酸盐可沉积在组织中造成 痛风组织学改变。 约5-12%的高尿酸血症患者最终发展为痛风 外源性尿酸 肾脏排泄600mg/日 内源性尿酸 80%20% 每天产生750mg 尿酸池(1200mg) 肠内分解200mg/日 进入尿酸池 60%参与代谢 （每天排泄约5001000mg) 2/3 1/3 尿酸的排泄 肾脏对尿酸的排泄 一、痛风发展史、高尿酸血症 二、病因、发病机制 三、诊断及不典型痛风的诊断 四、痛风治疗 内容提要 病因及发病机制 原发性 ：原发性病因不明 痛风可以分为 继发性：继发者可由于肾脏病、血 液病及药物等多种原因引起。 病因及发病机制 尿酸与痛风 无高尿酸血症无痛风 u高尿酸血症是痛风最重 要的生化基础 u尿酸盐结晶沉积是高尿 酸血症的结果 u痛风发生率与血尿酸水 平显著正相关 u痛风急性发作期,血尿酸 水平可正常 尿酸水平（umol/L)痛风发生率 5407.0%8.8% 4205400.37%0.5% 7.45 mg/dL，降尿酸治疗处方为别嘌醇 和苯溴马隆。结果表明：86%血尿酸水平1 年)没有痛风发作 86%血尿酸水平1 年)没有痛风发作 Shoji A, Yamanaka H, Kamatani N. Arthritis Rheum. 2004;51:321-325. 嘌呤核苷酸代谢 黄嘌呤 尿酸 尿素囊 黄嘌呤氧化酶 抑制剂 肾脏排泄 尿酸 酶 过度循环胃肠道排泄 促尿酸 排泄 剂 尿酸盐沉淀 尿酸尿 炎症抑制剂 痛风结节 炎症小体激活，痛 风发作 抑制 促进 降尿酸 药物 抑制尿酸生成的药物 黄嘌呤氧化酶抑制剂 嘌呤类：别嘌醇、奥昔嘌醇 非嘌呤类：Febuxostat 促进尿酸排泄的药物 促尿酸肠道排泄药： 活性炭类的吸附剂 促进尿酸分解的药物尿酸氧化酶 降尿酸达标治疗药物 促尿酸肾脏排泄药：苯溴马隆、 丙磺舒、苯磺唑酮 别嘌呤醇 （100mg-600mg) 苯溴马隆 （50mg-100mg) 非布索坦（40mg-80mg) 比较别嘌醇立加利仙 作用机制 抑制黄嘌呤氧化酶，减少 尿酸生成 减少尿酸在肾小管重吸 收，促进肾小管排泌 价格低廉较高 国外使用情况首选的降尿酸药欧美国家禁止使用 对肾脏的毒性作 用 较轻，可用于肾功能不全 的患者 有一定肾毒性；不适合尿 路结石的患者 中国使用情况 “望而生畏”、“初生牛犊” 、“无知而无畏” 首选药物 皮肤不良反应 黄种人中出现严重皮疹， 病死率高 较少出现皮肤不良反应 降尿酸药物的选择 别嘌醇在体内很快被黄嘌呤氧化酶代谢为 活性产物羟嘌呤醇，羟嘌呤醇也是黄嘌呤 氧化酶的抑制剂，然而羟嘌呤醇经肾缓慢 排泄，约需1830 小时，正因为排泄慢， 羟嘌呤醇被认为是别嘌呤醇主要活性成分 也是引起不良反应的主要物质 皮疹发生机制 别嘌醇皮疹发生与HLAB5801密切相关 正常人群阳性率：15% 服药者发生皮疹者 100阳性 服药者无皮损者其阳性率与正常人群相当 皮疹发生机制 别嘌醇用药建议 避免药物滥用 选择适当的病人 进行HLAB5801检测 开始剂量为50 - 100mg，缓慢加量 病人宣教，发现异常及时停药，积极治疗 Febuxostat（非布索坦） 新的黄嘌呤氧化酶抑制剂，最近被FDA批准 主要经肝脏代谢，极少以原形经肾脏排泄 对轻中度CKD（GFR 30-90 mL/min/1.73 m2) （2期和3期） 不需调整剂量。 对别嘌醇过敏和肾脏病患者最有价值 Febuxostat（非布索坦） FDA批准的剂量 40mg80mg/d 降尿酸作用（sUA 6.0mg/dl)较300mg/d别嘌呤醇达标率更高 肾功能不全：CrCl30ml/min可以使用，不需要调整剂量 尚未发现严重的超敏反应 别嘌呤醇和非布索坦不能联合使用 血尿酸监测 n在调整降尿酸药物过程中每25 周测定1 次。 n在达标后（血尿酸357 mol/L）每6 个月测 定1 次。 2012ACR指南 重视预防发作治疗重视预防发作治疗 降尿酸治疗开始同时预防治疗 无痛风石者血尿酸达标后预防治疗3个月 有痛风石者血尿酸达标后预防治疗6个月 快速达标在短期内会增加痛风发作 预防发作的治疗药物：预防发作的