重症凝血问题课件

中日友好医院急诊科 练睿 重症患者的凝血问题 主 要 内 容 1 2 3 诊断与治疗 4 概 述 导入病例 3DIC临床特点 3 3 概述-病因与分类 在各类出血性疾病中血小板减少所致者最常 见；其次为血管结构及功能异常所致者；凝血因 子缺陷所致者较少见，约占5%15%。 9% 其他因素 13% 43% 血小板因素 43%35% 血管因素 凝血因素 患者基本情况 江湧波，89岁男性，2014年1月于佑安医院诊断“胆管 癌？”因胆道下段狭窄行消融手术，术后肝内、肝周 大出血，出血进入胸腔出现肺部感染行气管插管呼吸 机辅助呼吸，后出现肝脓肿行引流术；并逐渐出现贫 血、凝血功能障碍、血小板减少，反复输注血制品。 3-19 3-26 5-1 5-1 5-6 5-6 6-3 输血浆400ml、红细胞2U 6-4血涂片 6-4 6-9 血小板表面相关抗体 血小板聚集试验 5月1日 5月6日 相关治疗 6-3开始：VitK1 10mg im qd 6-46-10：灭菌注射用水100ml 人纤维蛋白原2.0g ivgtt qd 3 -2 开始输注红细胞 4 -7 开始输注血浆 5-18 开始输注血小板 病例特点 病程中，PT、APTT均延长 病程中后期，PLT明显减少 病程中后期，D-D、FDP间断明显升高 TT间断明显延长 病程中，Fib逐渐降低 弥散性血管内凝血（Disseminated Intravascular Coagulation，DIC） 传统定义是一种发生在许多疾病基础上，由致病因素激活凝血 系统，导致全身微血栓形成，凝血因子被大量消耗并继发纤溶亢进 ，引起全身出血的综合征 新定义指不同原因所致局限性的血管内凝血系统激活为 特征的获得性综合症，可以来自或引起微血管体系损伤，如 损伤严重，可导致多脏器功能衰竭（MODS） 强调了微血管体系，DIC即可由微血管体系 损伤而引起，亦可导致微血管体系的损伤 如何理解新的定义？ 不同原因所致的DIC终末损害为MODS，DIC只 是各种疾病处于危重状态的一个中间病理环节 未强调纤溶为DIC的必备条件，因纤溶属继发 性，且DIC早期多无纤溶现象 v DIC过程被启动后，其所产生的凝血酶、FDP、D-二聚体可诱 导单核-巨噬细胞进一步释放IL-1、IL-6、TNFa、PAI-1等细 胞因子，促进了凝血过程及微血栓形成 v 促炎因素与机体相互作用产生细胞因子和炎症介质，使炎症 反应加剧，称系统性炎症反应综合症（SIRS）。炎症与凝血 相互作用及促进，构成恶性循环，DIC是SIRS整个过程的一部 分，当发展到SIRS或MODS时均可诱发DIC 对DIC进展机制的新认识多种细胞因子的参与SIRS 血小板和凝血因子消耗 DIC相关的基础疾病 全身性凝血激活全身性凝血激活 广泛性纤维蛋白沉积 微血管血栓 器官衰竭 血小板降低和凝血因子缺乏 出血 分类凝血异常 两条途径： 内源性和外源性凝血途径 三个阶段： 凝血酶原酶复合物形成 凝血酶形成 纤维蛋白形成 XIIa 凝血途径 TF VIIa IX XI IXa VIIIa FP3 Ca+ X II FibrinogenFibrin Sub endothelium XII XIa Xa Ca+ Va FP3 IIa = Thrombin XIIa 凝血途径 （简化） TF VIIa IXa VIIIa FibrinogenFibrin XIa XaVa IIa = Thrombin 凝血途径 （再简化） 7 12 98 纤维蛋白原：1Fibrin 2 11 10+5 凝血酶原 3 组织因子 凝血途径 （记忆版） 3 7 12 98 纤维蛋白原：1Fibrin 2 11 10+5 凝血酶原 山鸡：呵呵！ 小心被我咬伤了！ （十五的） 月亮 鳄鱼（21）：我也 学天狗吃月亮！ 婴儿（12） 筷子（11） 酒吧（98） 一个婴儿在地上捡了 一双筷子，爬到酒吧 里找吃的。 山鸡：呵呵！ 小心被我咬伤了！ 外凝途径 （PT) 婴儿 （12） 筷子 （11） 酒吧 凝血途径 （记忆版） 内凝途径 （APTT) （98） 月亮 （15） 共同途径 鳄鱼（21）：月亮 的味道不错！ 与DIC相关的疾病 o 血管畸形 n大的血管瘤 n动脉瘤 o 毒性和免疫损害 n蛇咬伤 n吸食毒品 nABO血型不合输血 n移植排斥反应 o 严重肝功能衰竭 v 败血症及严重感染 v 创伤 v 器官损伤 如：胰腺炎 v 恶性肿瘤 实体肿瘤 白血病 v 产科 羊水栓塞 胎盘早剥 子痫前期 感染性疾病 217 36.84% 恶性肿瘤 166 28.18% 产科意外 101 17.15% 创伤及手术 42 7.13% 病因 DIC发病数 占DIC发病总数百分率 589例DIC患者的病因分析 医源性因素 36 6.11% 其 它 27 4.58% 华中科技大学同济医学院血液病研究所 DIC的分期 v高凝期 血液处于高凝状态，各脏器微循环内有不同程度的微血栓形成. v消耗性低凝血期 有出血症状，也可有休克或某些脏器功能障碍的表现 v继发性纤维蛋白溶解期 出血十分明显，重者有多器官功能衰竭和休克的临床症状. DICDIC的中心环节是凝血酶生成过多的中心环节是凝血酶生成过多 DIC的基本特点 v血液凝固性先升高 微血栓形成 p高凝期 v再转变为血液凝固性降低 表现为出血 p消耗性低凝 p纤溶亢进 DIC特殊体征 出血点 紫癜 血泡 周围性紫癜 爆发性坏疽 外科伤口出血 外伤伤口出血 静脉穿刺部位出血 动脉渗血 皮下血肿 临床特点临床特点- -出血出血 皮肤粘膜出血 临床特点临床特点- -出血出血 深部组织出血 临床特点临床特点- -出血出血 眼底及浆膜腔出血 临床特点临床特点- -贫血贫血 可有乏力、头昏、活动后气促、面色苍 白等表现 DIC微血栓所致的终末器官功能紊乱 皮肤 70 肺 50 肾 50 垂体后叶 50 肝脏 35 肾上腺 30 心脏 20 器官系统 发病率（%） DIC的诊断 vDIC的诊断不能依靠单一的实验室检测指标，需 密切观察临床表现，结合并分析实验室检测结 果加以综合判断。 vDIC是一个动态的过程，检测结果只反映这一过 程的某一瞬间，而且临床状况会影响检测结果 DIC指标异常的概率 v通过荟萃分析5个独立的临床研究、共超过 900例DIC患者的实验室诊断指标，结论指出 诊断项目出现异常的概率由高至低分别为血 小板减少、纤维蛋白降解产物增加、PT延长 、APTT延长和纤维蛋白原降低 DIC诊断标准 存在易致DIC的基础疾病如感染、恶性肿瘤、病 理产科、大型手术及创伤等 有下列2项以上临床表现 1）严重或多发性出血倾向 2）不能用原发病解释的微循环障碍或休克 3）广泛性皮肤和粘膜栓塞、灶性缺血性坏死、脱落及溃 疡形成或不明原因的肺、肾、脑等重要脏器功能衰竭 4）抗凝治疗有效 第六届全国血栓与止血学术会议制订标准 1）PLT4.0） 3）3P+/FDP20mg/L（肝病60）/D-二聚体正常4倍 4）PT/3S（肝病5S）；APTT/10S 5）AT-III活性80ng/L/凝血酶调节蛋白（TM）正常2倍 2 疑难或特殊病例应有下列2项以上异常 1） 血浆凝血酶原碎片1+2（F1+2）、凝血酶-抗凝血酶 复合物（TAT）或纤维蛋白肽A（FPA）水平 2） 血浆可溶性纤维蛋白单体（SFM）水平 3） 血浆纤溶酶-纤溶酶抑制物复合物（PIC）水平 4） 血浆组织因子（TF）水平增高（阳性）或组织因 子途径抑制物（TFPI）水平 治疗原则 1、原发病治疗、抗感染、休克、补充血容量、维持血压 2、抗血小板聚集及疏通微循环 3、抗凝治疗 8、其它非抗凝疗法 4、凝血因子补充 6、促纤溶药物（溶栓剂）应用 5、抗纤溶治疗 7、皮质激素的应用 指南推荐：治疗方面 v 对于有出血的DIC患者，可给予新鲜冷冻血浆新鲜冷冻血浆。输注指征不应单纯 依据实验室检查结果，而应考虑到患者是否存在活动性出血和需要 接受有创性诊疗。并没有证据证实输注血浆会导致凝血活化。 ( 级，C级) v 如果因限制液体入量而无法给出血的患者输注新鲜冷冻血浆时，可 考虑用凝血因子浓缩物凝血因子浓缩物比如凝血酶原复合物浓缩剂。DIC是全部凝 血因子的缺乏，而凝血酶原复合物浓缩剂仅包含部分凝血因子，因 此该制剂仅能部分纠正凝血因子缺失。(IV级，C级) v 新鲜冷冻血浆替代治疗若无法纠正严重的低纤维蛋白症血症( 300mg/d 500mg/d 肝素的用法与用量 小剂量肝素应用（12.5万U/d）是当前DIC治疗新观点 50100U/h，可间歇静脉给药或静点 可较长时间给药 可防止输液过多和出血的副作用 不需实验室监测 对内外科疾病并发的DIC效果好 近年有人采用微量肝素治疗DIC取得较好疗效，方法：250750U ，q6h，试管法凝血时间 20分则停药 有作者主张采用皮下注射小剂量肝素（80U/Kg，q46h