梁伟民臂丛神经阻滞的临床经验介绍课件

臂丛神经阻滞新方法 复旦大学附属华山医院复旦大学附属华山医院 麻醉科麻醉科 梁伟民 教授 2011.4. 对病人生理功能干扰小 血流动力学稳定 有效阻断各种不良的神经反射、预防手术创伤应 激反应 便于手术后早期活动和康复 术后镇痛 臂丛神经阻滞的优点 臂丛神经阻滞的新技术 神经刺激器定位技术 超声定位技术 Von Perthes First nerve stimulator 神经刺激器 外周神经由无数根神经纤维组成。 躯体神经系统和自主神经系统的神经纤维 有传入、传出或混合性。 若刺激到运动纤维，则效应器肌肉会收缩 ； 若刺激到感觉纤维，则在神经分布区域产 生异感。 神经电刺激原理 基强度（rheobase intensity）使刺激产生动作 电位所需的最小强度。 时值（chronaxie）用两倍于基强度的刺激所引起 的动作电位所需的最短时间。 时值被用来反应不同神经的兴奋性大小，如A运 动纤维，所需的刺激时值为50100s，而传导 痛觉的更细的A和C纤维的时值较长，约150 400s。 神经电刺激原理 2倍基强度 基强度 时值 神经电刺激原理 神经电刺激原理 Coulombs定律 E=K(Q/r2) 电量（nC） 刺激电流刺激时程（ms） 当ms一定时，刺激神经所需的最小电流同 针尖到目标神经的距离呈正比。 Stimuplex HNS -新型神经丛刺激器 刺激电流 取值范围 刺激时值 刺激频率输出状态 电池 阻滞成功的指标客观、明确； 适用于无法准确说明异感或定位困难病人； 减少病人的不适感,可适度镇静； 大大提高阻滞成功率； 最大程度减少神经损伤。 神经丛刺激器技术用于臂丛神经阻滞的优点 神经刺激器定位 定位指标明确 病人感觉舒适,镇静 血流动力学平稳 麻醉镇痛效果满意 尽早恢复出院 并发症少 传统异感定位法 定位无客观指标。 病人感觉触电、痛苦 血管内意外注药危险 麻醉效果难以保证， 成功率相对低。 神经损伤 神经刺激器法与传统异感法的比较 臂丛神经阻滞的入路 臂丛神经的解剖 臂丛神经的皮区分布 臂丛神经与上肢肌肉的关系 肌皮神经 肱二头肌 屈肘 正中神经 桡侧腕屈肌 掌长肌 旋前肌 桡侧屈腕、 屈指 尺侧腕屈肌 屈腕、屈指 旋前 尺侧屈腕、 屈指 尺神经 尺侧腕屈肌拇对掌肌 尺侧屈腕、 屈指 拇对掌 上、中、下干前股 外侧束内侧束 臂丛神经与上肢肌肉的关系 腋神经 三角肌 肩外展 桡神经 肱三头肌肱桡肌前臂伸肌群 伸肘屈肘伸腕、伸指 上、中、下干后股 后束 肌间沟入路 尺神经 前臂内侧皮神经 肋间臂神经、臂内侧皮神经 肌间沟入路的阻滞盲区 C7、C8、T1 支配区域 开放性的肩部手术 肩关节成形术 肩关节复位术 锁骨骨折手术（外侧） 上臂外侧手术 肱骨切开复位内固定或内固定取出术 上臂桡神经探察术 可能需联合全身麻醉 肌间沟入路的适应证 肌间沟入路的解剖 前路 后路 肌间沟入路的体表定位 前路 后路 肌间沟入路定位方法 神经刺激器引发肱二头肌 、肱三头肌或三角肌收缩 若引发膈肌收缩，说明进 针位置偏内/前 若引发肩胛肌收缩，说明 进针位置偏外/后 一般应用单次给药法 引发肌肉收缩后，则给予 局麻药1530ml 肌间沟入路定位方法 气胸 高位硬膜外阻滞或全脊麻 风险 膈神经麻痹 声嘶 Horners综合症 全身中毒反应 肌间沟入路并发症 以及不良反应 血管损伤 (颈内/外静脉， 颈内动脉, 椎动脉) 偶有 Horners 综合症12 - 75% 膈神经麻痹7 100% 喉返神经麻痹6 8% 流涎 2 4% 咳嗽 少见 不良反应发生率 Meier G: J Anasth Intensivbeh (1999) 2: 66-67 Urmey FW: Tech Reg AnesthPain Management (1997) 4: 185-193. Vester-Andersen T: Acta Anaesthesiol Scand (1981) 25: 81-84. Horners综合症 对侧膈神经麻痹 对侧气胸 COPD 凝血功能障碍 肌间沟入路的禁忌症 锁骨上入路 气胸发生率高 超声实时定位 锁骨上入路的缺点 超声引导的锁骨上入路阻滞 腋路 腋路 安全、有效 特定体位 常需多点法 止血带反应 血管损伤多 锁骨下入路 阻滞成功率高，范围广泛 操作简单省时 单次注药，病人易于接受 病人体位舒适 体表标志明确 并发症少 止血带耐受良好 留置导管舒适且不易移位 锁骨下入路的优点 作用于臂丛神经束部 锁骨下入路的阻滞效果 锁骨下入路解剖 外侧束外侧束 胸外侧神经胸外侧神经 C5C5、6 6、7 7 肌皮神经肌皮神经 C5C5、6 6 正中神外侧头正中神外侧头 C5C5、6 6、7 7 内侧束内侧束 胸内侧神经胸内侧神经 C8C8、T1T1 前臂内侧皮神经前臂内侧皮神经 C8C8、T1T1 尺神经尺神经 （C7C7）、）、C8C8、T1T1 正中神经内侧头正中神经内侧头 C8C8、T1T1 后束后束 上肩胛下神经上肩胛下神经 C5C5、6 6 下肩胛下神经下肩胛下神经 C5C5、6 6 胸背神经胸背神经 C6C6、7 7、8 8 腋神经腋神经 C5C5、6 6 桡神经桡神经 C5C5、6 6、7 7、8 8、T1T1 VIP入路： 锁骨中点，紧贴锁 骨下缘，垂直进针 喙突入路： 喙突尖内下2cm，垂 直进针 锁骨下入路的体表标志 连接神经刺激器，初始电流 1.0mA 喙突内下2cm，垂直进针 引发肌肉运动：伸腕伸指 若遇到屈肘，则向后向下调整 调整进针方向时需注意应在矢 状面内调整 逐渐调小刺激电流0.5mA 局麻药3040ml 锁骨下入路阻滞方法 进针方向的调整 喙突 胸大肌止点 旁矢状面 定位不同神经束对阻滞效果的影响 定位后束预示阻滞成 功 起效时间也随定位的 不同神经束而异 定位不同神经束对阻滞效果的影响 Anesth Analg, 2006,102:1564-1568 刺激电流大小对阻滞效果的影响 中华医学杂志 2007，87（21）：1470-1473 超声引导下锁骨下入路阻滞 臂丛神经在锁骨下的旁矢状面磁共振分析与局部解剖分析 锁骨下入路 vs 气胸 顾华华，梁伟民。刺激电流大小对上肢肘以下 外科手术患者锁骨下臂丛神经阻滞成功率的影 响。中华医学杂志 2007.87(21): 1470 张 洁，梁伟民。周围神经刺激器引导腋路臂 丛神经阻滞用于肘部尺神经松解术。中华手外 科杂志 2007.23(4):238 李佩盈，梁伟民。定位臂丛神经后束对锁骨下 臂丛神经阻滞效果的影响。中华医学杂志 2007.87(29): 2058 参考文献 车薛华，梁伟民，等。三点法腋路臂丛阻滞 神经刺激