肺结核的外科治疗课件

肺结核的外科治疗 张晓明 广州军区武汉总医院 心胸外科 概 述 有效抗结核药物出现，肺结核（pulmonary tuberculosis)发病率下降 抗结核病药物是主要治疗，外科手术是肺 结核综合疗法的一个组成部分 术前术后必须应用有效抗结核病药物，防 止和减少手术并发症的发生。 手术方式：主要是肺切除术和胸廓成形术 一、肺切除术 （一）适应证 1. 肺结核空洞 厚壁空洞，内层有较厚的结核肉芽组织 ，外层有坚韧的纤维组织，不易闭合； 张力空洞，支气管内有肉芽组织阻塞， 引流不畅； 巨大空洞，病变广泛，肺组织破坏较多 ，空洞周围纤维化并与胸膜粘连固定，不 易闭合； 下叶空洞，萎陷疗法不能使其闭合。 2.结核性球形病灶（结核球） 直径大于2cm时干酪样病灶不易愈合，有时 溶解液化成为空洞，故应切除。 有时结核球难以与肺癌鉴别，或并发肺泡 癌或瘢痕组织发生癌变，故应警惕及早作 手术切除。 3. 毁损肺 肺叶或一侧全肺毁损：肺功能基本丧失， 药物治疗难以奏效，仍有排菌、咯血及继 发感染者。 4. 结核性支气管狭窄或支气管扩张 瘢痕狭窄可造成肺段或肺叶不张。结核病 灶及肺组织纤维化又可造成支气管扩张， 继发感染，引起反复咳痰、咯血。 5.反复或持续咯血 经药物治疗无效，病情危急，经纤维支气 管镜检查确定出血部位，可将肺切除以挽 救生命。 6. 其他适应证 久治不愈的慢性纤维干酪型肺结核，反 复发作，病灶比较集中在某一肺叶内； 胸廓成形术后仍有排菌，如有条件可考 虑切除治疗； 诊断不确定的肺部可疑块状阴影或原因 不明的肺不张。 （二）禁忌证 1. 肺结核正在扩展或处于活动期，全身症 状重，血沉等基本指标不正常，或肺内其 他部位出现新的浸润性病灶。 2.一般情况和心肺代偿能力差，临床检查及 肺功能测定提示病肺切除后将严重影响病 人呼吸功能者。 3.合并肺外其他脏器结核病，经过系统的抗 结核治疗，病情仍在进展或恶化者。 （三）术前准备及术后处理 1. 早期雾化吸入、控制感染、并给予支持疗法 2. 病人经抗结核药物治疗，病情已经稳定，不再 处于活动进展播散期。有耐药性的病人，应采用 新的抗结核药物作术前准备。 3.痰菌阳性者应作支气管镜检，观察有无支气管 内膜结核。有内膜结核者应继续抗结核治，直到 控制稳定。 4.术后继续抗结核治疗至少6-12 个月。若肺切除 后有胸内残腔，而余肺内尚有残留病灶，宜考虑 同期或分期作胸廓成形术。 （四）并发症 1支气管胸膜瘘 2顽固性含气残腔 3脓胸 4. 结核播散 导致支气管胸膜瘘的原因 支气管残端有内膜结核，致愈合不良； 残端有感染或胸膜腔感染侵蚀支气管残 端，引起炎性水肿或缝线脱落致残端裂开 ； 支气管残端处理不当，如残端周围组织 剥离过多致供血受损；或残端缝合后未妥 善覆盖有活力的带蒂软组织促进愈合；或 残端过长，致分泌物潴留感染；或术后残 腔未妥善处理； 诊 断 胸腔闭式引流持续有气体，或后期出现胸 膜腔内有气液平； 病人有发热、刺激性咳嗽，咳出血性痰液 等症状。 胸膜腔内注人美蓝液，如病人咳出蓝色痰 液即可确诊。 瘘的处理 取决于术后发生瘘的时间： 早期重新手术修补瘘口 晚期安置闭式引流，抗感染、支持治疗。 二、胸廓成形术 胸廓成形术是将不同数目的肋骨节段行骨 膜下切除，使该部分胸壁下陷后靠近纵隔 ，并使其下面的肺得到萎陷，因而是一种 萎陷疗法。 由于其治疗肺结核局限性和术后并发脊柱 畸形等缺点，同时肺切除术的普及且具有 更满意的疗效，因而已很少用。 主要作用 使病肺松弛和压缩，减小该部呼吸运动 幅度，从而使病肺得到休息； 萎陷使空洞壁靠拢，消灭空腔，促进愈 合； 压缩减缓该部分的血液和淋巴回流，减 少毒素吸收，同时使局部缺氧，不利于结 核菌繁殖。 （一）适应证 1上叶空洞，病人一般情况差不能耐受肺切除 术者。 2上叶空洞，但中下叶亦有结核病灶。若作全 肺切除术，则创伤太大，肺功能丧失过多；仅作 上叶切除术，术后中下肺叶可能代偿性膨胀，致 残留病灶恶化。可同期或分期加作胸廓成形术。 3一侧广泛肺结核灶，痰菌阳性，药物治疗无效 ，一般情况差不能耐受全肺切除术，但支气管变 化不严重者。 4肺结核合并脓胸或支气管胸膜瘘，不能耐受 肺切除术者。 （二