急性冠脉综合征的急诊处理课件

急性冠脉综合征的急诊处理 2007年 美国 和 欧洲 分别发表多项关于 心血管病的治疗指南： 2007年6月European Heart Journal 发表 “ ESC 关于NSTE-ACS 的处理指 南” 2007年8月Circulation刊登 “ ACC /AHA 关于 UA/NSTEMI的处理指南” 2007年12月 AHA/ACC 在线发布 “ STEMI的处理指南更新 ” 和 “ PCI 的处理指南更新 ” 关于关于ACSACS的新的指南的新的指南 急性冠脉综合征 (ACS) 急性冠脉综合征 无 ST抬高ST 抬高 不稳定心绞痛 急性心肌梗死 非 Q波心梗有Q波心梗 无 ST 抬高的心梗 Braunwald E et al. J Am Coll Cardiol 2000;36:9701062. 稳定斑块不稳定斑块破裂斑块 Chen L et al. J Am Coll Cardiol 1996;28:597603 Braunwald E et al. J Am Coll Cardiol 2000;36:9701062. 斑块的类型 ACS的病理生理学 不同的血栓、不同的临床表现 Fuster V et al NEJM 1992;326:310318 Davies MJ et al Circulation 1990;82(Suppl II):II38, II46 脂质池 巨噬细胞 内部 张力 外部切变力 Mural 血栓 (UA / NSTEMI) 阻塞性血栓 ( STEMI ) 斑块破裂 血栓 动脉粥样硬化血栓形成 Spectrum of Acute Coronary Syndromes StableStable AnginaAngina UnstableUnstable AnginaAngina Non-Q Non-Q wave MIwave MI Q waveQ wave MIMI ST Elevation ST Elevation MI MI Non ST Non ST Elevation ACSElevation ACS ECG - ST ECG - ST CK-MB CK-MB Troponin Troponin CRPCRP ECG - ST ECG - ST Cannon CP. 1999 欧洲心脏病学会(ESC)、美国心脏病学会(ACC)、 美国心脏学会(AHA)和世界心脏联盟(WHF)于 2007年10月联合颁布了全球心肌梗死的统一定义 急性心肌梗死定义 临床上具有与心肌缺血相一致的心 肌坏死证据时,应被称为“心肌梗死” 心肌梗死临床分型 (1类)与主要冠脉事件(如斑块破裂)相关的心肌缺血 (2类)继发于氧供需失衡(如冠脉痉挛、贫血、低血压)的心 肌缺血 (3类)具有缺血症状的心源性猝死、伴随新发ST段抬高或左 束支传导阻滞、或经冠脉造影尸解等证实存在冠脉血栓 (4a类)接受PCI的、 (4b类)支架血栓形成的 (5类)与CABG相关的心梗 急性心肌梗死诊断 心脏生化标志物(cTn最佳)水平升高和(或)降低超过参考值上 限(URL)99百分位值,同时至少伴有下述心肌缺血证据之一: 缺血症状; ECG提示新发缺血性改变新发ST-T改变或新发左束支传导阻滞 ECG提示病理性Q波形成; 影像学证据提示新发局部室壁运动异常或存活心肌丢失。 突发心源性死亡(包括心脏停搏),通常伴有心肌缺血症状,伴随新发ST 段抬高或新发LBBB,和(或)经冠脉造影或尸检证实的新发血栓证据 病理发现急性心肌梗死。 基线cTn水平正常者接受 PCI后,如心脏标志物水平升高超过URL99 百分位值,则提示围手术期心肌坏死;心脏标志物水平超过URL99百分位值 的3倍被定义为与PCI相关的心肌梗死。 基线cTn水平正常者接受冠脉搭桥术(CABG)后,如心脏标志物水平升 高超过URL99百分位值,则提示围手术期心肌坏死。与CABG相关的心肌 梗死的定义为心脏标志物水平超过URL99百分位值的5倍,同时合并下述 一项:新发病理性Q波;新发LBBB;冠脉造影证实新发桥血管或冠状动脉闭 塞;新出现的存活心肌丢失的影像学证据。 与PCI及CABG有关的AMI 必须至少具备下列3条标准中的2条： （1）缺血性胸痛的临床病史 （2）心电图的动态演变 （3）心肌坏死的血清心肌标志物 浓度的动态改变 AMI的诊断标准 表1 AMI的血清心肌标志物及其检测时间 项目肌红心脏肌钙蛋白 CKCK-MBAST 蛋白CtnICtnT 出现时间（h）122424634612 100敏感时间（h）48812812812 峰值时间（h）48102410242410242448 持续时间（d）0.51510514342435 注：应同时测定丙氨酸转氨酶（ALT），AST ALT方有意义；CK：肌酸激 酶；CKMB：肌酸激酶同工酶；AST：天冬氨酸转氨酶 血清心肌标志物的测定 肌钙蛋白（CTn）：特异性及敏感性最好 心肌酶学：假阳性高，CKMB和总CK作为 诊断依据时，诊断标准值至少应是正常上限 值的2倍 肌红蛋白：出现早，但特异性较CTn及CK- MB差，骨骼肌损伤可能影响特异性 血清心肌标志物的特异性 1. 心电图表现可诊断AMI，在血清标志物检测结果报告 前即可开始紧急处理 2. 如果心电图表现无决定性诊断意义，早期血液化验结 果为阴性，但临床表现高度可疑，则应以血清心肌标 志物监测AMI。推荐于入院即刻、24小时、69小 时、1224小时采血 3. 如临床疑有再梗，应连续测定肌红蛋白、CKMB等 ，以确定再梗的诊断和发生时间 紧急处理依据 ACS的高危病人 心绞痛的类型和发作方式 休息性胸痛，规范治疗48小时仍有发作者 胸痛持续时间 持续胸痛20分钟 发作时硝酸甘油缓解情况 含硝酸甘油后短期胸痛不缓解 发作时的心电图 发作时动态性的ST段压低1mm ACS的高危病人 心脏射血分数75岁) 糖尿病 CRP等炎性标志物 冠状动脉造影发现是三支病变或者左 主干病变 AMI的院前急救 1. AMI死亡的患者中约50在发病后1小时内于院 外猝死，死因主要是可救治的致命性心律失常 2. 一旦发病立即采取以下急救措施： 停止任何主动活动和运动 立即舌下含服硝酸甘油片，每5分钟可重复使用 若含服硝酸甘油3片仍无效则应拨打急救电话 q 力争在1020分钟内完成病史采集、临床检查 和记录18导联心电图以明确诊断 q 对ST段抬高的AMI患者，应在30分钟内收住冠 心病监护病房（CCU）开始溶栓，或在90分钟 内开始行急诊PCI治疗 急诊室处理 q在典型临床表现和心电图ST段抬高已 能确诊为AMI时，绝不能因等待血清心肌 标志物检查结果而延误再灌注治疗的时间 缺血性胸痛和疑诊 AMI患者的筛查 缺血性胸痛患者 入院时作常规血液检查 血脂 血糖 凝血时间 电解质 鉴别诊断并测基础血清心肌 标志物浓度 10min内完成 评价初始18导联心电图 心电图高度怀疑缺血 （ST段下移，T波倒置） 入 院 开始抗缺血治疗 ST段抬高或新发 左束支传导阻滞 评价溶栓的禁忌症 开始再灌注治疗 目标：30min内开始溶栓或 90min内开始作急诊PTCA 正常或非特 征性心电图 有无缺血/梗死证据 在急诊科继续观察、评价 和治疗、床旁监测： 血清心肌标志物浓度 考虑做二维超声心动图 有 入院 无 出院 观察12- 24h 若出现ST段抬高、 则开始再灌注治疗 一、一般治疗 1监测：持续心电、血压和血氧饱和度监测，及时发现 和处理心律失常、血流动力学异常和低氧血症。 2卧床休息：可降低心肌耗氧量，减少心肌损害。对血 流动力学稳定且无并发症的AMI患者一般卧床休息1 3天，对病情不稳定及高危患者卧床时间应适当延长 3建立静脉通道：保持给药途径畅通 v 剧烈胸痛使交感神经过度兴奋，心动过速、血压升高 和心肌收缩功能增强，增加心肌耗氧量，诱发快速性室 性心律失常。 v 吗啡35 mg静注（I,C），必要时每5分钟重复1次， 总量不宜超过15 mg。发生STEMI后的7天内使用NSAID将 增加死亡、再梗、高血压、心衰和心脏破裂的风险 v 副作用有恶心、呕吐、低血压和呼吸抑制。一旦出现 呼吸抑制，可每隔3分钟静脉注射纳洛酮0.4 mg（最多3 次）以拮抗 4镇 痛 AMI患者初起即使无并发症，也应给予鼻 导管吸氧，以纠正因肺瘀血和肺通气血流 比例失调所致的中度缺氧 在严重左心衰竭、肺水肿合并有机械并发 症的患者，伴有严重低氧血症，需面罩加压 给氧或气管插管并机械通气 5吸氧 AMI患者需禁食至胸痛消失，然后给予 流质、半流质饮食，逐步过渡到普通饮 食。所有AMI患者均应使用缓泻剂，以 防止便秘时排便用力导致心脏破裂或引 起心律失常、心力衰竭。 6饮食和通便 硝酸甘油：AMI患者只要无禁忌证通常使用硝酸甘油静 脉滴注2448小时 阿司匹林：所有AMI患者只要无禁忌证均应立即口服水 溶性阿司匹林或嚼服肠溶阿司匹林150300 mg 纠正水、电解质及酸碱平衡失调 阿托品：主要用于AMI特别是下壁AMI伴有窦性心动过 缓心室停搏和房、室传导阻滞。阿托品0.51.0 mg 静注，必要时35分钟可重复使用，总量3-12 h CABGPCI MTCABG 直接 PCI MT PCI 缺血症状出 现后行PCI MT 冠脉造影 MT 溶拴后 PCI 补救 PCI 非侵入性负荷试验 成功 失败 药物治疗 (MT)立即 (100次分钟）患者治疗意义更大。 溶栓治疗 、ST段抬高，年龄75岁。对这类患者，无论是否溶 栓治疗，AMI死亡的危险性均很大。（ACCAHA指 南列为a类适应证） 、ST段抬高，发病时间1224小时，溶栓治疗收益 不大，但在有进行性缺血性胸痛和广泛ST段抬高并经 过选择的患者，仍可考虑溶栓治疗（ACCAHA指南 列为b类适应证） 溶栓治疗适应证（续） 、高危心梗，就诊时收缩压180 mmHg和（或）舒 张压110 mmHg，颅内出血的危险性较大，对这些患者 首先应镇痛，将血压降至15090 mmHg时再行溶栓治疗 ，但是否能降低颅内出血的危险尚未得到证实。对这类患 者若有条件应考虑直接PTCA或支架置入术（ACCAHA 指南列为b类适应证） 、虽有ST段抬高，但起病时间24小时，缺血性胸痛 已消失者或仅有ST段压低者不主张溶栓治疗（ACC AHA指南列为类适应证） 溶栓治疗适应证（续） ：既往任何时间发生过出血性脑卒中，1年内发生过缺 血性脑卒中或脑血管事件。 ：颅内肿瘤。 ：近期（24周）活动性内脏出血（月经除外）。 ：可疑主动脉夹层。 ：入院时严重且未控制的高血压（ 180110 mmHg） 或慢性严重高血压病史。 溶栓治疗禁忌证及注意事项: ：目前正在使用治疗剂量的抗凝药（国际标准化比 率23），已知有出血倾向。 ：近期（24周）创伤史，包括头部外伤、创伤性 心肺复苏或较长时间（10 min）的心肺复苏。 ：近期（ 0.24秒；严重慢性阻塞性肺部疾病或 哮喘；末梢循环灌注不良。相对禁忌证为：哮喘 病史；周围血管疾病；胰岛素依赖性糖尿病 AMI时受体阻滞剂的应用 （五）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI） ACEI主要作用机制是通过影响心肌重塑、减轻心室 过度扩张而减少充盈性心力衰竭的发生率和病死率。 大规模临床随机试验研究己确定AMI早期使用ACEI能 降低病死率，尤其是前6周的病死率降低最显著，而 前壁心肌梗死伴有左心室功能不全的患者获益最大。 在无禁忌证的情况下，溶栓治疗后血压稳定即可开始 使用ACEI。 急性心梗ACEI应用的适应症 AMI急性期动脉收缩压 265mol/L） 有双侧肾动脉狭窄病史者； 对ACEI制剂过敏者； 妊娠、哺乳妇女等。 急性心梗ACEI应用的禁忌证 积极降脂治疗在急性冠 脉综合征中的作用 MIRACL 阿托伐他汀对早期再发性对早期再发性 缺血事件的作用缺血事件的作用 PROVE IT 普伐他汀与阿托伐他汀 疗效评估及抗炎治疗 ESTABLISH ACS早期他汀治疗 MIRACL: 研究设计 不稳定心绞痛 或 非Q波MI住院 n=3086 住院后2496h 随机化 安慰剂 + 饮食控制 阿托伐他汀 80 mg + 饮食控制 16 周 在第0、2、6和16周时进行评估 Schwartz GG et al. Am J Cardiol 1998;81:578581. MIRACL: 主要疗效 相对危险 = 0.84 p=0.048 阿托伐他汀 安慰剂 0 5 10 15 0481216 从双盲研究开始到发生事件的时间 (周) 累计事件发生率 (%) 记录第一次事件发生的时间 死亡 (所有原因) 非致死 MI 复苏成功的心脏驟停 心绞痛加重伴有客观的新 缺血证据，需要急诊住院 17.4% 14.8% Data on file, Pfizer Inc. MIRACL: 主要终点事件的发生率 *p=0.02 0.250.500.751.001.251.501.752.00 阿托伐他汀 较好安慰剂 较好 相对危险 死亡(所有原因) 非致死急性 MI 复苏成功的心脏驟停 心绞痛加重伴有客观的 新缺血证据，需要急诊住院 * Data on file, Pfizer Inc. * 患者可能有一次以上的血管再通术和/或达到一个以上的次要临床终点. p=0.045 与安慰剂相比; p=0.021 与安慰剂相比 MIRACL: 次要临床终点发生率 安慰剂阿托伐他汀 次要终点 n (%)(n=1548)(n=1538) 血管重建术* 250 (16.1)254 (16.5) 心导管(介入)143 (9.2)150 (9.8) 搭桥术110 (7.1)106 (6.9) 致命 +非致死卒中24 (1.6)12 (0.8) 非致死卒中22 (1.4)9 (0.6) 新发或加重的 CHF43 (2.8)40 (2.6) 心绞痛加重不伴有客观的 新缺血证据106 (6.8)91 (5.9) MIRACL: 结论 用阿托伐他汀早期、快速、积极降胆固 醇治疗可以降低不稳定心绞痛和非Q波急 性心梗病人的早期再发性缺血事件 Data on file, Pfizer Inc. PRavastatin Or atorVastatin Evaluation and Infection Therapy (TIMI 22) 普伐他汀 或 阿托伐他汀 疗效评估及抗炎治疗TIMI 22) ( PROVE IT试验设计 ACS稳定后10天内患者（N=4162），TC 240mg/dl 22因子随机化 N=4000 普伐他汀 每日40mg 阿托伐他汀 每日80mg 155天后随访调查 加替沙星 400mg/天10天/月 加替沙星 400mg/天10天/月 安慰剂 安慰剂 ASA+标准治疗 第30天随访调查，其后每四个月随访调查， 平均随访两年，最少18个月 主要终点：全因死亡、心梗、需再次住院的不稳定性心绞痛、血管重建术和脑卒中的联合终点 Christopher P.C annon,et al.Am J Cardiol 2002;89:860-1. 0 死亡或主要心血管事件（） 20 25 30 15 10 5 036912151821242730 随访月数 16 P=0.005 阿托伐他汀80mg 普伐他汀40mg Christopher P. Cannon, et al. N ENGL J MED 350;15. 主要终点事件发生率 急性冠脉综合征病人早期他汀治疗 Early Statin Treatment in Patients with Acute Coronary Syndrome ESTABLISH试验设计 常规治疗组:降脂饮食为主 （如LDL-C150mg/dL，加用胆固醇吸收抑制剂) 强化降脂组强化降脂组: :阿托伐他汀2 20mg0mg 入选患者： ACS患者PCI后 70 患者 6个月 IVUS 主要终点:通过IVUS测定病变血管 非PCI部位斑块体积变化的百分数 IVUS Okazaki S, et al. Circulation. 2004; 110: 1061-68 血脂变化 P0.0001P0.0001 Okazaki S, et al. Circulation. 2004; 110: 1061-68 6 个 月 间 平 均 百 分 比 改 变 阿托伐他汀组 对照组 对照降脂饮食组的典型IVUS影像 基线 7.6 6.2 94.8 6个月后 9.0 3.9 99.4 阿托伐他汀20mg组的典型IVUS影像 基线 8.6 10.0 84.1 6个月后 6.4 10.5 60.9 总 结 ACS患者接受阿托伐他汀强化降脂治疗，可以延 缓、阻断甚至逆转动脉硬化的生物学进程，预防 事件的发生，改善预后 ACS和介入术后的患者作为极高危病人，应尽早 开始强化降脂治疗 ACS和介入术后的患者作为极高危病人，LDL-C 应降至 70mg/dL (1.80mmol/L) 何为“强化降脂” 高危患者LDL-C降至100 mg/dl 极高危患者LDL-C降至70 mg/dl 高危或极高危患者LDL-C水平 降低40%以上 （六）、钙拮抗剂 适应症：钙拮抗剂在AMI治疗中不作为一线用药。 临床试验研究显示： 无论是AMI早期或晚期、Q波或非Q波心肌梗死、 是否合用受体阻滞剂，给予速效硝苯地平均不 能降低再梗死率和病死率，对部分患者甚至有 害 建议：在AMI常规治疗中钙拮抗剂被视为不宜使用 的药物 ACTION试验 控释硝苯地平治疗冠心病结果研究 Poole-Wilson ACTION 研究者 Published online August 31, 2004 /extras/04art6402web.pdf 0123456789 10 11rate/100 patient-yrs 复合终点 主要疗效终点 主要安全性终点 心血管事件 死亡，心血管事件或者操作 血管事件或者操作 危险比=0.89 (p=0.001) 危险比=0.91 (p=0.03) 危险比=0.94 (p=0.3) n=804 n=828 n=562 n=558 n=694 n=736 n=1439 n=1583 n=1026 n=1121 危险比=0.97 (p=0.5) 危险比=1.01 (p=0.9) 硝苯地平 安慰剂 Published online August 31, 2004 /extras/04art6402web.pdf Addition of nifedipine GITS to conventional treatment of angina pectoris has no effect on major cardiovascular event-free survival Nifedipine GITS is safe and reduces the need for coronary angiography and interventions 对于心绞痛患者，在常规治疗的基础上，加用控 释硝苯地平不能降低主要心血管事件 控释硝苯地平安全、并可降低冠脉血管造影术和 介入的需要 结 论 Published online August 31, 2004 /extras/04art6402web.pdf ESC指南对钙通道阻滞剂（CCB）的评价 结论：对于稳定性心绞痛患者没有证据支持钙通道阻 滞剂可以改善预后。尽管在不伴有心衰的心肌梗死后 患者中在不能耐受-受体阻滞剂的情况下，减慢心率 的钙通道阻滞剂可以作为-受体阻滞剂替代药物。 当其他治疗（-B或硝酸酯类）不能控制时，二氢吡 啶类CCB可用于无心功能不全的心绞痛或或合并高血压 患者的治疗。也用于治疗冠脉痉挛为主的心绞痛。 European Heart Journal (2006) 27, 13411381 1 、地尔硫卓 适应症：对于无左心衰竭临床表现的非Q波AMI患者，服 用地尔硫卓可以降低再梗死发生率，有一定的临床益 处。AMI并发心房颤动伴快速心室率，且无严重左心 功能障碍的患者，可使用静脉地尔硫卓，AMI后频发 梗死后心绞痛者以及对受体阻滞剂禁忌的患者使用 此药也可获益 禁忌证：对于AMI合并左心室功能不全、房室传导阻滞、 严重窦性心动过缓及低血压（ 90 mmHg）者，该药 为禁忌 用法及用量 v缓慢注射10 mg（5分钟内），随之以5 15 g/kg/min维持静脉滴注，静脉滴注过程 中需密切观察心率、血压的变化，如心率低 于55次分钟，应减少剂量或停用，静脉滴 注时间不宜超过48小时。