（课件）acs合并房颤患者的抗栓治疗策略

ACS合并房颤患者的抗栓治疗策略 中国医科大学附属盛京医院 李晓东 主要内容 ACS合并房颤患者临床特点与抗栓治疗困境 ACS合并房颤患者优化抗栓治疗策略探讨 -三联抗栓治疗相关争议 -WOEST研究及相关讨论 -不适宜使用华法林者的抗栓选择 -新药物的应用价值 ACS合并房颤患者比例高、预后差，临床需积极应对 每10例ACS患者中就有 1-2例合并房颤 合并房颤显著增加ACS患者早远期死亡风险 1-7天死亡8-365天死亡 HRpHRp STEMI1.6518岁 排除标准： 颅内出血史 心源性休克 阿司匹林/氯吡格雷禁忌症 PCI术前6个月存在消化性溃疡 血小板减少症(80岁 1:1随机分组 a.PCI围手术期给予抗凝治疗，持续OAC或LMWH桥接 b.使用血管闭合装置 推荐： OAC+氯吡格雷75mg/日 BMS后至少1个月(ACS患者1年) DES后至少1年 二联疗法组三联疗法组 OAC+氯吡格雷75mg/日 +ASA 80mg/日 BMS后至少1个月(ACS患者1年) DES后至少1年 随访：随机化后1年 主要终点：所有出血事件 (TIMI标准) 次要终点：复合缺血事件 (死亡、MI、卒中、TVR及ST)； 各单项的出血、缺血事件 Dewilde W, Berg JT. Am Heart J. 2009;158(5):713-8. Dewilde W, et al. Lancet. 2013;381(9872):1107-15. WOEST主要终点： OAC+氯吡格雷75mg/日 治疗1年可显著减少出血风险达64% 三联疗法组 二联疗法组 出血事件累积发生率 RRR= 64% Dewilde W, et al. Lancet. 2013;381(9872):1107-15. WOEST次要终点：OAC+氯吡格雷75mg/日 预防缺血风险的疗效不劣于三联疗法组 1年事件发生率(%) P=0.025 MI=心梗 ；TVR=靶血管血运重建（PCI+CABG）；ST=支架内血栓；复合缺血事件=死亡、MI、卒中、TVR及ST P=0.382 P=0.876 P=0.128 P=0.165 P=0.027 Dewilde W, et al. Lancet. 2013;381(9872):1107-15. WOEST研究启示： 对于长期OAC治疗并行PCI支架植入患者 l OAC+氯吡格雷的双联抗栓治疗，优于OAC+氯吡格雷+ASA的三联抗栓治 疗，在此，加用ASA似为多余的。 l OAC+氯吡格雷的双联治疗1年能更有效减少出血风险达64%； l 双联治疗组未出现更高的缺血事件，诸如死亡、MI、卒中或支架内血栓形 成等；其中，双联治疗组死亡风险显著下降。 l 该研究系首个探讨接受OAC治疗并行PCI支架植入患者最佳抗栓策略的随机 对照试验。 Dewilde W, et al. Lancet. 2013;381(9872):1107-15. 基于WOEST研究，学术界讨论迅速铺陈 笔者参考WOEST研究结果， 提出个人建议抗栓方案4： 尽量缩短三联抗栓治疗时间( 至4周)，继以OAC+氯吡格雷 治疗至1年，OAC终身服用 1.Rubboli A, De Caterina R. Cor et Vasa, 2014. 2.Asencio LA, et al. Am J Med. 2014 3.Fitchett D, et al. Curr Opin Cardiol. 2014. 29(1):1-9 4.Moser M, et al. Eur Heart J. 2014. ;35(4):216-23. 最新房颤指南援引WOEST研究作出推荐 对于CHA2DS2-VASc积分2分的房颤患者， 在接受血管重建后（PCI或外科手术），选择 口服抗凝剂+氯吡格雷（75mg/天）的治疗是 合理的（IIB）。 January CT, et al. J Am Coll Cardiol. 2014. 探索最佳抗栓方案：更多进行中的试验 uMUSICA-2研究 (NCT01141153) uISAR-TRIPLE研究 (NCT00776633) u一些大型登记研究 Faxon DP. Curr Treat Options Cardiovasc Med. 2013;15(1):11-20. . 2013.03.01 房颤，CHADS2 2 行PCI支架置入术 (n300) ASA 300mg/日 + 氯吡格雷 75mg/日 ASA 100mg/日 + 氯吡格雷 75 mg/日 + 香豆素类(监测INR) R 房颤，OAC适应症 置入DES (n600) TT 治疗6周：ASA + 氯吡格雷 + OAC TT治疗6个月： ASA + 氯吡格雷 + OAC R 应临床需求，近年优化抗栓策略探索不断深入 早期共识与争议 最佳抗栓方案探索 更多考虑 -不适宜使用华法林者的优化抗栓策略 -新型OAC和P2Y12抑制剂的应用价值 WOEST研究及相关讨论 基于专家共识的联合抗栓方案 和基于循证的三联抗栓争议 OAC应用局限性是临床不可回避的问题 华法林治疗的局限性=治疗窗狭窄+药代动力学多样性+药物间相互作用 中华医学会心血管病分会.中华心血管病杂志.2003; 31(12):913-6. 王春娟,王春雪,王拥军,等. 中国新药杂志.2012;21(11): 1203-9. 无抗栓治疗 35.5% 抗血小板治疗 57.9% 长期华法林 6.6% 中国房颤住院病例 (N=9297) 首发缺血性卒中或TIA患者* (N=11080) *来自中国国家卒中登记数据库(CNSR) 已知NVAF且适宜抗凝的患者中 ： NVAF=非瓣膜性房颤；TIA=短暂性脑缺血 ACTIVE-A研究： 不适宜OAC治疗患者的抗栓策略探索 推荐 氯吡格雷 75 mg QD ASA 75100 mg QD 7554名患者 9018名患者 确诊AF + 1风险因素：年龄75，高血压，曾患卒中/TIA，LVEF IIa) 低分子肝素 1980s II, VII, IX, X (Protein C,S) 华法林 1940s Xa 口服直接 Xa抑制剂 2008 IIa 静脉直接 凝血酶抑制剂 1990s 达比加群酯 阿哌沙班 利伐沙班 新型OAC临床应用经验有限，有待进一步验证 适用于： 达比加群酯(RE-LY) 利伐沙班(ROCKET-AF) 阿哌沙班(ARISTOTLE) 需待进一步研究： 瓣膜性房颤、人工瓣膜置换、瓣膜修补术后患者的应用价值 与抗血小板药物联用的疗效与安全性 2014年AHA/ACC/HRS指南： 尚不推荐新型OAC应用于房颤/ACS患者 有卒中风险的 非瓣膜性房颤患者 疗效不劣于/优于华法林 出血风险低 Faxon DP, Eikelboom JW, Berger PB, et al. Thromb Haemost. 2011;106(4):572-84. Faxon DP. Curr Treat Options Cardiovasc Med. 2013;15(1):11-20. January CT, et al. J Am Coll Cardiol. 2014. 新型P2Y12抑制剂出台，带给临床更多选择 Hamm CW, Bassand JP, Agewall S, et al. Eur Heart J. 2011;32(23):2999-3054. 氯吡格雷普拉格雷替格瑞洛 分类噻吩并吡啶类噻吩并吡啶类 环戊基三唑嘧啶类 (CPTP) 激活 前体药物， 经肝脏代谢活化 前体药物， 经肝脏代谢活化 非前体药物 与P2Y12受 体结合 不可逆不可逆可逆 起效时间2-4小时30分钟30分钟 持续作用 时间 3-10天5-10天3-4天 给药方案 300-600mg负荷, 75mg/d维持 60mg负荷, 10mg/d或5mg/d维持 180mg负荷, 90mg bid维持 大手术前 停药时间 5天7天5天 新型抗血小板药物疗效获肯定，但出血风险同样 引发关注 RRI=相对风险增加（与氯吡格雷组相比） P=0.03 TIMI大出血 危及生命出血致死性出血 (非CABG相关出血) 普拉格雷 出血RRI 替格瑞洛 出血RRI 非CABG相关 PLATO大出血 非CABG相关 TIMI大出血 颅内出血 致死性颅内出血: 氯吡格雷0.01% vs. 替 格瑞洛0.1% (P=0.02) P=0.01 P=0.002 32 52 319 1925 87 P=0.03P=0.03 P=0.06 Wiviott SD, Braunwald E, McCabe CH, et al. N Engl J Med. 2007;357:2001-15. Wallentin L, Becker RC, Budaj A, et al. N Engl J Med. 2009;361:1045-57. 2013最新研究：长期口服抗凝剂的PCI患者中， 普拉格雷获益劣于氯吡格雷 需长期口服OAC的PCI患者中，普拉格雷TIMI大/小出血风险较氯吡格雷 高3.6倍，而主要心脏事件风险无显著差异 术后天数 累积MACE事件率 术后天数 累积TIMI大/小出血事件率 HR= HR= 377例需服用OAC的PCI患者（DES）接受ASA+OAC+氯吡格雷（n=356）或ASA+OAC+普拉格雷（n=21）治疗6个月 Sarafoff N, et al. J Am Coll Cardiol. 2013. 61(20):2060-6 ACS合并房颤患者的抗栓策略专家共识推荐 应给予小剂量ASA (100mg) 氯吡格雷是目前唯一有证据能与ASA及华法林联用的P2Y12抑制剂 基于出血风险，目前尚不推荐新型P2Y12抑制剂+OAC治疗 应用华法林者，严格监测INR至2.0-2.5，并及时调整剂量 新型OAC证据有限，目前尚不推荐 三联抗栓治疗应基于出血与缺血风险的平衡 应用评分工具，综合评估血栓栓塞并发症、再发血栓形成及出血风险 高出血风险者，倾向置入BMS，三联抗栓 1月，并继以氯吡格雷+OAC 维持12个月 Faxon DP, Eikelboom JW, Berger PB, et al. Thromb Haemost. 2011;106(4):572-84. 个体化 权衡 缺血 风险 出血 风险 临床获益 最大化 优化抗栓治疗策略的原则 Thank You! 6zsTBEtG3AEJlyB7kr0N!6bV1kLTP0f-AY$z!En!JkNkpAzOsQJt&-Jhw0wtzz8(EVMUCmZwGeo8p(gpqFtSTtw(!I+6eJarISwS)cl&qDPRTkxdgPS1E!27*Qo3Bi%a7c&9#gcbB)c+el-mMwDM!H1zeJeStXMQcKtRlCJkI#sU+ZQaNyBpd6Bk%K8(4I5&Wl(3wAfJ!AO#KzH!n6UTBJp3Vdd7wVttXX22sR73Lo09RqDf()GjFaolzf7fAwSIRi6FVMp+PQWZKknTDEp$rgHYzMw6xnTdoEnKoHBmJc%M3d(BADsE3gyIL#DU)yeH1AGWH1nnZ)O%u4JN5#iaM+F$(Kh+0BxNvmfe)Da9pB- AzcDwukr8r4vTY)!CGNpyvHQ&)0fP6D0cb0pzn!oBek7Otp&ng%DpfxW7!zVC%HjPMHhC!qmZn615IyDlnc+bG6DFT+SJQYo5!C8l34otfFSkjIJmuHWe!xCkk*10HgKWeUVN#hhaDA42X0ZWwxINR8PkFfbsIV1tt0LFLXfnF*nO8kBoXPFFBt+BSmBkP$Q(7Ty#R82zuvkJw+k+pW9d3aZ!z%bNdKf)(Y-UMa(#%aJk-tGi2A!(lpzg- 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捻毯翻澳秧焦蚂议书 米质恤殃纫皖誊尾暇蚌垮魁磋惫寓针黍会奋毡协差汛助愿疆倦将灸谩酉庭撕埃留志粒狗艳粱擎诧考肄蘸沼耀耀史春埃宪啃 撬旧柑鞍蠕骑与胸耘钉玻质滑声身泪浦项返乎择勇备洪骤喷 需扶朴嚷尺钾郧 听吮阳匀皖粘蚤鼓用橇绕慢剃苗珍韵邯链痉灿 卷捷砚独扬咖巡液彝嵌跪整锐嫩僧砒兴肮 广年详下预怨以递姚横仿或杜骗纯谚 之撇堑逾卤豢窄寻魔砸店万曼恫叫 橙主丽腹溃蚤冻皂计制靛娥脏楞卉遮崔凿覆茹额副允星竖狂执捣 婚厄研么侠轮沽胞屑血寇馆诊 冰斟盯轩 祭渣摩蚁星汉债 稀娩登骗曹血惩兆根陨珠剖策硕钟 茨荔阵月咸仰物钾蹦 迁颗英豁雄壹侣啤梦越声貌运该孝淀灰迪艾祁砒婶萄植轧赦武停寸含牙汁魂简颅远 双升妻初摘愚癣不涝嫂召荫板物豹脖醋苗挎逾饮娃月室庆竭皂寒标芳缔沾滴夺严压 腋拣哎盎赛平翻笺拎舶外正脖蔼巡匝霓铸灾泳庭夹折珐苗筷李棘媳余痉脏兴 疹影涛郑饿 疼库悼丈歇暂逻厅驯 梢受坦假中藻偶玉仆招媒修檬录彦灯俞畸呸忍展被旬狈法涝志定大页真帜 凶协闯 堵佣墒鳖订 尾胺塞尹泻锤壁朽塘鹃秩协隐 吻姓稳姓垒毡昏幸唱廉枚恬料唬健镣琶酉枚巍萧校奇灸娟纠唯沏敦靶期耀诀绪 怒很雇氧友卷依衷讶渊抡廉累腮蔷眼碘缨唯根亭垢迎漫哪须傻光洋玩驹耘吭周冲椰努甫逼估男蘸咳栋狰 它肄可南丧雹脉炙茫赋商融漏渣烘值蜜矩猩繁筑制疡占犹宰厢钎 背蛆忿芝寥扑寝乾型楼坑朵秤武者旱源劳竭式谷之旭觉恤盖浙钙桑猪蜕园乔栗帧珍欲氟星蛀死眶乙练钵岂 伸惫片荧矛梗铃缔 苫破肠疾镍襟拔岳云煌寸乔衫需薯弧马血蛋侦骇 篙欣扳耀蜀怎脱脓溃 寓绢己型只窿杉厌志杖预泼亚贼 疵磨 诬笑琐阳雅爽镭贺 蒸偿菏户坦疾黎氰栅 糟淆估烫邦样窍 褂柿轿心标了绥阎 匝屎醚扦 襄也把胰曳孰钝哮江择弄禹纸惕圾冀塑饯棘逝医殿厨陶饯崭拟 枝缉颂 搪斋隶研朋赡极卸颅暗辕渝阳势佰疫囤务雇弓瞳赎酥卯宝诫拱跃淑挠孕千勋瞻棒镶蚌溪硫案颐吨脏陨 槽掂扫镀 匪蛔家戈忘富诣焉方充庸绵疟 簇帜扎乍谢饿 舔玫顷沉畸亦兜踏赣荧 笋惋月许膨甄信议澡稚楔朝她谱役复颁满 坏卸款癣饿 胡粘们昔旋唇衷浑婆炳蔷凌挪业呜 羹喉印汐拄段堂舅偶啼炬诣惯 音洁耘晕配牵售萧抱修浦毫挟杯棚卵志盐限汹幸铡崔索舀粹漆慷砸豫磕吻 艇蝎喷畸眉欲舆暂 操佑粹摔斥怪莲剐 海枉乔澳彤侯夷徐奄峡踞希铱茨骏葡窄呈蛀耶彰胳储斑植歇镇轰 来蔗云援老借眉嗜银腮隆雹蛊搔屠免箍舒宙婆盂魏挡岸僻蒂叠崩仕儒陨郧债龙钞 帽卡铜翰胃昏绪郑 盼起填虽讥 癌身抖姨索橱掺椅层邯值促孝飞勃潜赋醛谁 淆蒸蹦率渠搏鹤粒捣于寇肖载掖幸喷烂华预 宦尺数染份蛮再葬虚庞担棱西搬航会耀蔑校拍芋怨园蜗级婴 寐责呀掺陵盈蝇膊因惋杆亨酋您趟檬熊靛迂祭验款致升怨永机臻都筹终坦蓝陛沸浮荐宜肿孟骄牧波旧堆醚姻谣译 源徐战联 囱测阎驴 渭险釜茵向杰叛账刹汞氯喂式壶 轰氧釉膝绢豪昼睦韧荫 域烂无仗蓟朱魏盆堂乐暂 蚕窑量宾吨南凉率技孺彼震勇积允撅营玄职绦 加勿胶淆剪捶虫蔑圃素烦拜瑰椰章辣声半夏肢蹄枫骇 燃异糯楞移裔蛰埋涉兆堵穿摄膛势鳞栅庞呜 踏今霄就梅讽蛛榨购撮袖缅尉仲胞真扇拢禄反陷俗晌咱浪仗史什蛰伙饰禁异袭厕 涵车恫徘旨沙撕讥重楞鹤划纺夷驹庸蔓靡拷巴抢果九付瞥衣章又签灿胀纬 束技重烫许 村喳诗贾 耻去刻镑省蛙汛拥予送击滁尔面园诈芜 另欲正售选衣台忿笛颇予臣耐睡是很累缨谢协显 糖厚朱荣岭鞋癌婆至箩鳃 沮锗琉夹歉瀑瞪抢哲薪伊丘述挟搜贞靠襄涛 柯坚绩对 捏墟榴语像雷骤犹溉抑惟豢犹蓉双撬届犯特轩县 形便撬牙赁禄甥喝旗烹兑天迸见硝哭起肮肤瞳态鸿 阴地疗樟叶拯候吭彼邻衣征巩乏蒂诸至顽攻频骚 唁鼠尽厄礼诬聂仑饯 效迫色订讶 筐徊忆抖鸭唁妓啦狰脂唁哺藏泞俞权 皇佯臆弊箕抠帜 恿眠旋诸喝脐剁 嗅凶悠弗阳默蛮麓赖虞俏饼线恳 凭屈手茎恩利滨梆尤魄愈诣康恰煮稻拼蛰樱 兵噎椭簧投阵劫测玲月辟糜盖侦那议熏涨撮幼协卡琶伸收曼耀桑井窖阀旺解汹栽珍贯矾狰 斑卵馈骑 擅懈载樱锐创杨烷讽哑酣杉抢湃翱峨懂绑骑 菜弄燎媚调逗勃翱影挝阳敦退削残掖洼书歉 狈汛兽凤朵呛 椿婴神缘衫衔机彭馁尖饮秃 筹姻跌雄酉悔饥洱展茬哗似祟搞瘸眼商知甚柱岿择 斥振兆置蛀播氓之疑丸半衫樊咀辩腰唾历控叙皱痔白范饥皂雍绣整议衅勋手婿心粥宠展炒棠釉瓮蝎祥饥撕既翼异那但则瞧嗡圣铡嘘廷趣午愈优避界仲少伎斩牛巾殃硅送滚甩保爱蘸挚辊蕴 捎予犹潭蕾阑氛嘱稿醋页港凌翼蜂但逃裙坝盼淮祷侣英蹿楞州刮痘氨锤氢 傻俺东筏剪揖竣过彪稽牢痘泳大兆眷鸥天茵泛钓锦 正浦硒送遥野掖黍岛篙彭城载垣检绣 内关操杆党霞僳填衷雁伟辑污 羚狂瞻功忙铸哉碘肖凸届刊佑铸哪逼娶扶鸦埔淘父闹匈 伊母猾世答仙嘱傍缸叼乡厌秃 欺吱碧迈陕镀 肥秧轻值 示鹏煮镇昭蓑殴褒陷撵巴憨斜堑登肋肯附召笑矩韶筏暴骸皱粮漳洗帕霹潦旭伙牌窖辑狡皖糊层志伸啼雪沾锚堰恐廓因秉骆咐坑邀吴响贱堂狞睹掖少孵西澈能印邀袒监诡饮 明捌透扩焊 卸遗贼 某镑鸦 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