急性化脓性腹膜炎上课课件

腹膜腔解剖 腹膜 韧带 壁层腹膜 脏层腹膜 网膜 系膜 盆壁 横膈 腹壁 内脏表面 腹膜腔解剖 腹膜腔 壁层腹膜 脏层腹膜 腹膜腔解剖 网膜囊 腹腔 男性：密闭 女性：经输卵管 、子宫、阴道与 外界相通 腹膜组织学 腹膜 扁平的间皮细胞 基底膜 浆膜下层 吞噬细胞 脂肪细胞 结缔组织 血管 胶原 弹力纤维 腹膜生理 机能 敏 感 性 疼痛定位 不准确 躯 体 神 经 壁 层 腹 膜 植 物 神 经 脏 层 腹 膜 肋间神经 腰神经 迷走神经 交感神经 张力 牵拉 挤 压 化 学 切 割 炎 症 张 力 牵 拉 疼痛定 位准确 膈神经 腹膜生理 防御能力 防御能力：腹膜胸膜 自行清除能力：吞噬细菌、清除异物、稀释毒素 网膜是腹腔卫士 是腹腔内好事鬼 局限炎症 封住穿孔 病灶向导 腹膜生理 吸收力 对空气、液体和微小颗粒都具有较强的 吸收能力 膈面脏面 有人统计，腹膜对液体的吸收，每小时 可达体重的8% 实验发现，注入大肠杆菌，1020分钟 胸导管中发现，20 30分钟血液中发现细菌 腹膜生理 分泌和渗出 生理状态：分泌少量液体润滑腹腔 病理状态: 漏出或渗出液体 急性化脓性腹膜炎 分类（机制） 急性化脓 性腹膜炎 原发性腹膜炎 继发性腹膜炎 腹腔内没有原发感染灶 腹腔内有原感染灶 急性化脓性腹膜炎 分类（病因） 急性弥漫 性腹膜炎 细菌性 非细菌性 物理、化学等 因素引起 血液、胆汁、胃液 、胰液、小便等 细菌 感染 引起 G+链球菌、 肺炎双球菌 G-肠道杆菌 属 混合感染 急性化脓性腹膜炎 分类（范围） 急性化脓 性腹膜炎 局限性腹膜炎 弥漫性腹膜炎 炎症范 围局限在一个 区域内 炎症范围很广 急性化脓性腹膜炎 分类（临床经过） 腹膜炎 急性腹膜炎 慢性腹膜炎 亚急性腹膜炎 继发性腹膜炎 病因 急性炎症性病变 急性穿孔性病变 血运障碍：肠梗阻、肠坏死 腹部外伤:闭合型或开放型 腹部手术感染 吻合口瘘、肠瘘、胆瘘 其他：医源性PTC、PTCD、ERCP引发出血、胆 瘘 继发性腹膜炎 继发性腹膜炎 常见致病菌 大肠杆菌 绿脓杆菌 变形杆菌 产气荚膜杆菌 其他厌氧菌 继发性腹膜炎 病理生理 腹内 脏器 炎性 改变 毒 血 症 局限 性腹 膜炎 急性 弥漫 性腹 膜炎 周围血管 痉挛 麻痹扩张 败 血 症 周围 循环 衰竭 频繁 呕吐 麻痹 性肠 梗阻 腹腔 渗液 细胞外 液减少 有效 循环 血量 减少 中毒 性 休克 水电解质 平衡紊乱 炎 性 介 质 TNF IL1 IL6 肠腔 积液 死亡 继发性腹膜炎 临床表现（症状） 腹部疼痛：大多数病例腹疼是病发的第一个症 状，呈持续性剧疼，从原发灶向周围扩散 恶心呕吐：由轻向重转化，待麻痹性肠梗阻时 偶可出现粪臭样呕吐 体温脉搏和呼吸:患者发病早期可以体温正常， 但随着病情的发展可出现发热，脉快，如有循环改变时 刻出现呼吸浅快，呈胸式呼吸 排气排便停止，或者发生腹泻和里急后重的感 觉 继发性腹膜炎 临床表现（体征） 一般表现： 早期，痛苦、焦虑 晚期，脱水中毒加重 病危(Hippocrates)面容 强迫体位 腹式呼吸消失 麻痹性肠梗阻致腹膨隆 腹壁：压痛、反跳痛、肌紧张 肠鸣音: 减弱或消失 腹部叩诊：鼓音或移浊音阳性 继发性腹膜炎 辅助检查 白细胞总数升高 中性粒细胞比例8595% 血常规： 核左移 中毒颗粒 严重者可不出现白细胞升高 X线腹平片：小肠胀气、多个小气液平面 为肠麻痹征象，膈下游离气体胃肠穿孔 继发性腹膜炎 辅助检查 B超：探积液、实质脏器破裂 草绿色透明：结核 黄色透明含胆汁无臭：胃十二指肠穿孔 腹穿: 血性、淀粉酶高：胰腺炎 稀薄脓液有臭味：阑尾炎 不凝血：腹腔出血 CT: 实质脏器病变、积液 继发性腹膜炎 诊断 病史 体征 诊断 辅助检查 继发性腹膜炎 鉴别诊断（主要为病因鉴别诊断） 手 术 型 穿孔性阑尾炎 胃十二指肠穿孔 急性胆囊炎 机械性肠梗阻 急性肠系膜血管栓塞 急性坏死性胰腺炎 卵巢囊肿扭转 宫外孕 Meckel憩室炎 其他肠穿孔(伤寒、结核、痢 疾、溃疡性结肠炎、Crohn病) 手 术 继发性腹膜炎 鉴别诊断（主要为病因鉴别诊断） 非 手 术 型 急 性 肠 炎 急性肾盂肾炎 急性输卵管炎 急性肠系膜淋巴结炎 胸膜炎或肺炎 急性心包炎、冠脉栓塞 继发性腹膜炎 治疗 非手术治疗： 体位： 一般半卧位，休克时取平卧位 或头躯干下肢抬高20度 禁食、 胃肠减压：减少内容物流入腹腔， 减轻肠积气，改善血运，促进炎症 局限吸收 纠正水电解质紊乱 抗生素：改大剂量联用为广谱单用 考虑致病菌种类及药敏结果选用抗菌素， 氨基苷类有肾毒性，腹腔感染低pH值中效果差 补充热量及营养支持 镇静止痛吸氧 继发性腹膜炎 治疗 手术治疗： 适 应 症 经保守治疗68小时（一般不超过 12小时）症状及体征不减轻反加重者 原发病严重 病因不明，无局限趋势者 腹腔内炎症较重，大量积液， 严重肠麻痹或中毒，甚至休克 继发性腹膜炎 治疗 手术治疗： 麻 醉 连 硬 外 麻 全 麻 局 麻 继发性腹膜炎 治疗 手术治疗： 原 则 彻底清洁腹腔 充分引流 原发病 术 后 积 极 治 疗 原发性腹膜炎 病因 途径 肾 病 综 合 症 上行感染 直接扩散 经肠壁播散 细 菌 血行播散 血 液 病 肝 硬 化 腹 水 长期服免疫抑制剂 系统性红斑狼疮患儿 慢 性 肾 炎 全身 免疫 力低 下 营 养 不 良 原 发 性 腹 膜 炎 易感人群 原发性腹膜炎 特点（脓液性质-细菌种类） 链球菌脓液稀无臭味 肺炎双球菌脓草绿或淡黄色，稍稠 厌氧菌粘稠有臭味 葡萄球菌黄白色脓液 淋球菌白色脓液 大肠杆菌淡黄粘稠 原发性腹膜炎 病理生理： 腹 腔 感 染 脏层壁层腹 膜充血水肿 渗出 腹膜光 泽消失 澄清浆液 浑浊 细菌、脱落细胞、中 性白细胞 、纤维蛋白 脓液 肠壁水肿肠蠕动抑制 肠管扩张 麻痹性肠梗阻 原发性腹膜炎 病理生理： 细胞外液减少 频繁呕吐 代谢 性酸 中毒 大量渗出 全身脱水 电解 质紊 乱 周围 血管 麻痹 扩张 有效循环 血量减少 中毒性休克 原发性腹膜炎 临床表现 病史 腹膜炎 腹腔外 常见感 染疾病 耳感染 上呼吸道感染 皮肤感染 泌尿系感染 原发性腹膜炎 临床表现 症状 急性发作的腹疼，而且从部位不 固定转为全腹疼，呈持续性疼痛 恶心呕吐腹泻等消化道症状 腹胀和肠梗阻 原发性腹膜炎 临床表现 体征 体温升高 全身中毒症状 呼吸急速 脉速 意识模糊 肌紧张、全腹压疼、反跳疼 肠鸣音由亢进转为消失 直肠指检有触痛 白细胞增高 原发性腹膜炎 诊断 腹膜腔外感染灶 易感人群 急性腹痛,发热,腹膜刺激症 白细胞、中性粒细胞增高 诊断性腹腔穿刺 辅助检查 腹平片：膈下气体、阶梯腹 B超：腹水 CT： 原发性腹膜炎 治疗 非手术治疗（同继发性腹膜炎） ： 体位:半卧位 禁食,胃肠减压 纠正水电解质紊乱 抗生素 补充热量及营养支持 镇静止痛吸氧 原发性腹膜炎 治疗 手术治疗： 适应症 非手术治疗无效 不能排除继发性腹膜炎 方法 腹腔冲洗 腹腔引流 腹腔脓肿 概念： 脓液在腹腔里积聚，由肠管、内脏、网膜 或肠系膜等粘连包围，与游离腹腔隔离，形成腹 腔脓肿。 膈下脓肿 类别 盆腔脓肿 肠间脓肿 特点： 继发于急性腹膜炎或腹腔内手术，原发感染 少见。 腹腔脓肿 膈下脓肿 解剖概要 腹腔 结肠上区 结肠下区 膈下区 肝上间隙 肝下间隙 肝 膈下区 结肠 系膜 左肝上间隙 右肝上间隙 镰状 韧带 左肝下间隙 右肝下间隙 肝圆 韧带 腹腔脓肿 膈下脓肿 解剖概要 左肝下间隙 肝胃韧 带、胃 前左肝下间隙 后左肝下间隙网膜囊 膈下脓肿 概念 脓液积聚在一侧或两侧膈下与横结 肠及其系膜的间隙内的脓肿，通称膈下 脓肿。 膈下脓肿 病理 膈下体位最低 脓液易聚 细菌经门脉 淋巴到膈下 70%治 疗后吸收 30%成局 限性脓肿 胸腔积液 胸膜炎 脓胸 内、外瘘 脓毒 血症 感染 性 休克 衰竭死亡 膈下脓肿 临床表现 全身症状 发热: 弛张热持续高热/中等程度的 持续发热。 脉率增快 舌苔厚腻 乏力、衰弱、盗汗、厌食、消瘦 白细胞计数、中性粒细胞比例增高。 膈下脓肿 临床表现 局部症状 疼痛: 深呼吸时加重。常位于近中线的肋缘 下或剑突下 呃逆: 脓肿刺激膈肌可引起呃逆 胸水或盘状肺不张: 病人咳嗽、胸痛 季肋区叩痛，严重时出现局部皮肤凹陷性水 肿，皮温升高 右膈下脓肿可使肝浊音界扩大 患侧胸部下方呼吸音减弱或消失 近年来，由于大量应用抗生素，局部症状和体征多不典型 膈下脓肿 诊断和鉴别诊断 病史： 症状体征： 辅助检查： X线透视： X线片： B超： CT： 膈下脓肿 治疗 保守治疗 补液 输血 营养支持 抗生素 手术治疗 .经皮穿刺置管引流术 经前腹壁肋缘下切口 切开引流术 经后腰部切口。 盆腔脓肿 盆腔脓肿 概念：盆腔处于腹腔的最低位，腹腔内的炎性渗出物 或脓液易积聚于此而形成的脓肿。 特点：盆腔腹膜面积小，吸收毒素能力较低。盆腔脓 肿时全身中毒症状亦较轻。 临床表现和诊断：急性腹膜炎治疗过程中、阑尾穿孔或结 直肠手术后，出现体温升高、典型的直肠或膀胱刺激症 状，如里急后