精品十二指肠损伤课件

十二指肠损伤 03级临床本科丁班 全秀君 十二指肠的损伤病例 v男，20岁，既往体健，主诉4天前踢足球时上腹 部被他人撞伤，伤后即腹痛约5 rain后缓解。第 二 v天腹痛再发并加重伴恶心呕吐，排便1次，排气 尚可，于当地医院行B超检查提示：右肋下，肝 肾间，胰头右侧可见9 cm53 cm5 cm椭圆 型混合性回声区，边缘为实性，上极中部为液性 ，内见网状分隔，肿物边界规整。经当地医院抗 炎输液治疗2 d腹痛未见好转于2004年1月6日入 院。 辅助检查 v查体：生命体征：T：367 ，P：78次rain ，BP：1810 kPa，R：17次min，痛苦表 情，急性病容，腹软，右上腹饱满、压痛(+)、 肌紧张(一)。再次B超检查肿物：1 13 cm6 cm9 cm，混合回声，因呕吐较重于8日行上 消化道钡餐检查，口服造影剂后90 min造影剂 仍位于胃内，提示十二指肠梗阻；CT见：十二 指肠降部水平部示膨胀及气体密度影，肾前筋 膜增厚并与十二指肠降部肠壁黏连，膨胀肠管 内为较高密度液体影，提示：十二指肠外伤。 化验检查：WBC：13810 科内会诊意见 ：右上腹包快以血为主，伴有胰液，胰源性， 暂行保守治疗。 手术处理 v患者11 d开始食后即吐不能进食，不得已于15 d 即伤后13 d行剖腹探查术。术中见于横结肠系膜 根、脊柱右侧有一拳头大小肿快，暗紫色，位于 腹膜后，穿刺证实是陈旧血，切开之涌出多量凝 血块约300 mL。清除后，见十二指肠二、三段 为血肿包绕(已从后腹壁游离)，肠壁水肿僵硬呈 暗紫色，仔细探查十二指肠未见破裂。于血肿腔 置引流管1枚，缝合血肿壁大部，关腹。取材血 肿壁术中冰冻及术后石蜡病理均报告为平滑肌组 织，内有出血，至此诊断明确：外伤致十二指肠 壁内巨大血肿，十二指肠梗阻。 十二指肠的解剖结构 v是幽门和十二指肠悬韧带之间的小肠，长 约25cm，呈C形弯曲并包绕胰腺头部，是 小肠最粗最固定的部分，其后有腰背肌、 周围与胆总管、胰腺、胃、肝脏等诸多重 要脏器毗邻 球部、 降部、 水平部、 升部。 其血供主要 来自胰十二 指肠上动脉 和胰十二指 肠下动脉。 十二指肠的损伤 v十二指肠的损伤主要有两大原因，即腹部 外伤与医源性损伤。前者分为闭合伤和开 放伤两大类。后者常因内镜和治疗以及右 半结肠切除术、胆囊切除术、右肾切除术 等手术时误伤所致。受伤部分以十二指肠 降部为主。 损伤分类 v腹腔内十二指肠破裂，主要是突发的剧烈腹痛， 以右侧为重，同时伴有恶心、呕吐，随着腹腔渗 液的增加及腹膜炎的加重，出现腹胀，停止排气 。上腹部压痛及腹肌紧张，肠鸣音消失，肝浊音 界下移。十二指肠壁间血肿，临床表现早期一般 较轻，以上腹部疼痛与压痛为主。随后可出现梗 阻症状，反复发生胆汁性呕吐为主，可出现水电 解质与酸碱平衡失调 十二指肠的临床表现及诊断 v十二指肠损伤类型不同，其临床表现迥然不同。存在合并伤包括腹 内脏器及腹部以外脏器损伤时，常掩盖十二指肠损失征象，因而造 成诊断困难，下列征象有助于其诊断1；腹部穿透性损伤。从伤口流 出胆汁样物，闭合性损伤于颈部；腋下，上胸部，背部及直肠指诊 扪及捻发音和批下气肿 v2腹外伤后，腹部体征相对轻微而全身情况不断恶化或伴有血，尿液 淀粉酶升高 v3腹部平片于腹膜后，膈肌角，右肾周/腰椎前或胆道内发现气体。 腰大肌阴影模糊，但肾轮廓清晰 v4经胃管注气试验发现腹腔或腹膜后气体或胃肠水溶液造影检查，从 十二指肠腔外溢处 v5 B超，CT扫描等影象检查或腹腔镜的应用，可进一步协助诊断 在探察中发现下列情况应考滤 十二指肠损伤 v腹膜后有胆汁染色或脂肪坏死或伴捻发音 v横结肠系膜根部。结肠肝曲，十二指肠后 有血肿 v腹膜后血肿伴胆管和胰管损伤 v术中胰管造影，发现胰管损伤，特别是伴 胰腺内胆管损伤 v伴右肾，肝，下腔静脉损伤者 一般治疗 v禁食，胃肠减压 v静脉补液 v抗生素的应用 v生命体征的检测 v血尿 淀粉酶检查 v积极做好术前准备 手术治疗 1单纯修补术：适用于裂口不大，血运良好。缝合 后无张力者 2修补加空肠拌浆膜覆盖或带蒂浆肌层瓣覆盖：适 用于缺损较大但张力不大者 3十二指肠吻合术：是和用于十二指肠完全横断或 穿孔较大者 4十二指肠空肠ROUX-EN-Y吻合：适用于损伤较大 ，不适合做吻合者 5十二指肠段切除吻合术：适合于损伤大不能修补 时 可将其切除后行端端吻合术 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