高血压诊断与治疗的进展课件

高血压诊断与治疗的进展高血压诊断与治疗的进展 中国医学科学院阜外心血管病医院 惠汝太 Email: H 高血压高血压 WHOISH血压分类: 最佳血压: 收缩压120, 舒张压80 正常血压: 收缩压130, 舒张压85 高正常: 收缩压130-139, 舒张压85-89 高血压: JNC-VII 分类: 正常血压: 收缩压120, 舒张压80 高血压前期: 收缩压120-139, 舒张压80-89 高血压I期:收缩压140-159, 舒张压90-99 高血压II期: 收缩压160, 舒张压100 单纯收缩期高血压: 收缩压140, 舒张压90 高血压定义高血压定义 High normal BP: 增加CVD风险 是否降这种血压可以减少CVD的风险? Hypertension: a BP level that increased the cardiovascular risk for a given patient. 正常血压: a BP level that has no impact on this risk. 低血压: a BP that causes orthostatic symptoms or leads to impairment of blood flow to target organs. lEvidence-based(循证医学) lEminence-based(循名人医学) l评价临床试验 lSHEP: 老人收缩期高血压，结论：利尿剂对老 年单纯收缩期安全, l入选：单纯收缩期高血压，只有1入选，99 因各种原因而被排除, l从1的单纯收缩期高血压患者得到的结论是 否适合另外99的收缩期高血压患者？ l医生面对一个患者，仍要自己做决定，不是 “指南”帮你做决定 谷峰比 降压药若要一日一次, 谷峰比应大于50% FDA : “The drug effect at trough should be no less than “half to 2/3” of peak effect.” （1998） 峰: 两次用药之间最高降幅, 谷: 两次用药过程中，下次用药前即刻的降压幅度。 如：一患者血压160/100， 22号8AM用第一次药后最大降压幅度时的 血压130/80（2PM）， 23号7:59AM（第二次用药前）的血压150/90 收缩压谷峰比=（160150）/（160130）10/3033 舒张压谷峰比： （10090）/（10080）10/2050 J-shaped CurveJ-shaped Curve 血压下降到一定程度，再降会影响重要器 官灌注 脑血管病, 肾病无J-Curve 冠心病有 DBP45，女55 l家族史：高血压，中风，男1.0, DT延长（250 msec）, IRT延长（105 msec） 松弛限制: E/A 1.0 , DT缩短 (1.5均不正常。 肾损害肾损害: : 结构异常或功能异常： 血尿，蛋白尿 影像 早期GFR可正常 慢性肾脏病变诊断: GFR3升/天 蛋白尿蛋白尿 蛋白尿：尿蛋白150mg/24小时， 临床蛋白尿：大于300mg/24小时 轻度蛋白尿：3.5克/24小时 血尿：1-2RBC/高倍视野 尿中蛋白分子量6.6万占40%， 正常不会滤过肾小球, 正常24小时尿蛋白122mg。 （20200ug/分）。 分期分期 GFRGFR（肌酐清除率）（肌酐清除率） 90ml/分肾功正常 6089ml/分 肾功轻度异常 3059ml/分 肾功中度异常 1529ml/分 重度异常, 请肾科会诊 300 mg/24h为异常. 或出现肾病变症状, 称为临床尿微白蛋白血症, 这一过程到明显肾功异常 需1015年。 继发性高血压鉴别诊断继发性高血压鉴别诊断 1.嗜铬细胞瘤 2.低血钾高血压 3.肾血管高血压 嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤 为何明确诊断很重要为何明确诊断很重要？ 1.多数是良性肾上腺瘤，90以上的病例 的高血压是可以治疗的。 2.若不能作出明确的诊断，则可能会导致 突然、无法预料的致命性的并发症 I.临床线索 II.生化证据 / 功能检查 III.定位诊断 临床线索临床线索 1.高血压: 血压改变与血CA无关; 发作性（多小于一小时）占4548， 持续性占2950， 血压正常：513， 高低交替（分泌肾上腺素为主）。 2.无症状见于： 1）家族性， 2）小的（小于1mm） 3）大的囊性瘤，CA在囊腔内代谢掉， 仅少量CA释入循环。 3. 发作性头疼（80) ,生前未确诊：27 心慌（64）， 17 出汗（57） 17 Mayo: 54 例尸解证实，生前41例未作 出诊断。13例生前诊断者，4例因其它病 剖腹术意外发现 一个高血压患者，若存在全部上述 三个症状， 诊断的敏感性91，特异性94 儿茶酚胺儿茶酚胺 1.儿茶酚胺（NE、E、DA） 血浆CA及24小时尿CA多次查可以正常，故血 压正常、无症状者血浆CA正常不能排除噬铬细胞瘤。 血浆E对诊断定位帮助不大， 30 的患者血浆E不高，38肾上腺 外患者血浆E升高. 发作时抽血，发作后2小时再抽血。 24小时尿NE大于156ug,总MNs大于1.8mg,敏感性可达90%，但受限制 ，留尿不完全（大便丢失）肌酐影响标化： 饮食，个头大小，肌 肉多少，体力活动变异 假阴性：小的瘤子（1mm以内） 家族性 药物影响 分泌其它物质 症状发作之间抽血 6，大（大于50克）的囊性嗜铬瘤 2.血浆变肾上腺素，变去甲肾上腺素敏感性97 特异性96； 3.24小时尿VMA（X） 4.24小时尿总MNs（大于等于1.8mg),血浆NE加E 大于2000pg/ml诊断的准确性98； 方法 假阴性 休息血浆NE、E 7 加24h尿MNs 尿NE、E 14 尿VMA 41 定位诊断定位诊断 敏感性 特异性 CT 98 70 MRI 100 67 123I-MIBG+功能 78 100 131I-MIBG X125I-MIBG(X) 奥曲肽闪烁图(嗜铬瘤细胞表达生长激素释放抑制因子受体， 用标记奥曲肽扫描(奥曲肽是生长激素释放抑制因子somatostatin 的同类物。 6-18F氟多巴胺-PET 分段腹静脉取血测CA 超声 低血钾高血压低血钾高血压(1400(1400万万)-)-实验诊断流实验诊断流 程程（1 1） 原醛舒张期高血压较常见（14的高血压患者为盐敏感高血压，排除低K+常见原因， 实验比临床表现对诊断更特异） -低血钾 送24小时尿, 测尿钾 ， 若在低血钾情况下，尿钾仍 30mmol/L,提示盐皮质类 固醇 ； 若在低血钾情况下，尿 钾 115mmHg ， 不做 有充血性心衰者，不做 低血钾高血压诊断流程（低血钾高血压诊断流程（3 3） 血浆醛固酮未被抑制 肾CT/MRI未发现异常， 地塞米松抑制实验(1mg Bid 口服 )2天 测血浆醛固酮 血浆醛固酮明显抑制 筛查GRA基因嵌合问题 氢化可的松12-15mg/m2体表面积/天 若发现肿瘤，早晨起床前抽血测醛固酮 18羟皮质类固醇（18OHB） 站立活动2小时时后 抽血测醛固酮及 18OHB 血浆醛固酮 而18OHB正常 血浆醛固酮无 反应或更下降 提示增生，内科治疗 （11羟化酶化酶 17羟化酶缺乏） 特发性增生 提示腺瘤应手术治疗 肾血管高血压肾血管高血压 目的： 1. 明确病因，部位，程度； 2. 血流动力学意义； 3. 血管重建获益否？ 4. 病变发展？ 根据临床线索选择诊断方法根据临床线索选择诊断方法 1. 低可疑（边缘高血压）不做特殊检查 2. 中度可疑无创特殊检查 3. 高度可疑直接肾动脉造影 中度可疑：中度可疑： DBP 大于120， 常规治疗血压不能控制， 突发高血压，年龄小于20， 大于50岁， 伴腹部杂音， DBP 大于105，合并血管闭塞证据 高度可疑：高度可疑： 1.DBP大于120，伴进行性肾功差，积极降 压，肾功仍无改善； 2.加速恶性高血压； 3.两肾大小不一； 4.与心功不成比例的 flash pulmonary edema 解剖评估 功能实验 多谱勒超声 PRA 同位素肾图 激发 PRA DSA 分肾静脉PRA MRA 125I-DTPA-GFR CTA 99锝开搏通肾图 肾血管造影 降压目标降压目标 l1)伴多心血管危险因素者，降压目标130/85 l2)对无并发症者，降压目标140/90 l轻度高血压 l1)无危险因素 l生活方式，监测血压612月， l药物治疗:收缩压150，舒张压95 l2)伴危险因素12个: l生活方式，监测血压36月， l药物治疗:收缩压150，舒张压95 l3)伴危险因素3个，有病史; 立即用药 中度高血压中度高血压 1)无危险因素: 生活方式，监测血压36月， 药物治疗: 收缩压150，舒张压95开始 2)携带其它危险因素12个: 生活方式，监测血压36月， 药物治疗:收缩压150，舒张压95 3)危险因素3个，有病史, 立即用药 重度高血压 无论有无其它危险因素, 均应药物治疗. 降压药降压药 1,中枢：可乐宁, 甲基多巴 2,周围神经：利血平 3,-阻滞剂 4,-阻滞剂 5, ACEI 6, ARB 7, CCB 8, 利尿剂 9, 血管扩张剂：肼苯达嗪 10,离子通道阻滞剂: 尼克地尔 11, MAOI: 优降宁 12, 1, 经济考虑：少量利尿剂 2, 副作用/安全：ARB 3, 疗效，广谱：CCB（年龄、性 别、饮食、其它疾病共有） 4, 心血管保护：ACEI 利尿剂利尿剂 分三类: 噻嗪类, 襻利尿剂, 保钾利尿剂 代谢副反应: l低K+ l低Na+ l低Cl-碱中毒：Cl-32 l氮质血流 l高尿酸 l低血镁？ l血脂异常 l糖耐量异常 l非酮体高渗昏迷 l低血Ca2+（襻） l高血Ca2+（噻嗪类） l高血K+（保K+利尿） 双氢克尿噻6.25mg-12.5mg/日-OK ACEIACEI分类分类 1,含SH基治性药物： 卡托普利（代谢产物仍有活性） Zofenopril 佐芬普利 2,前药（prodrug）：多数（lisinopril 例外）含-COOH 在肝转化成diacid，有活性的药物 l洛汀新（Benazepril 贝那普利） 5-20mg q.d l西抗普利（cilazapril） 2.5-10mg qd l依那普利（Enalapril） Enalaprilat（依那普利拉） 起作用 l福辛普利 Fosinopril（Monopril） l Fosinoprilat 福辛普利拉 10mg qd l培多普利 perindopril 4-8mg qd l喹那普利 Quinapril 5-40m qd l雷米普利 Ramipril 2.5-10mg qd l群多普利 Trandolapril 0.5-8mg qd l莫西普利 Moexipril 5-40mg qd 3,水溶性 Lisinopril（赖诺普利）（仅有的一个） 肾排泄 ACEIACEI最佳适应症最佳适应症 l2.3mg/dl） l妊娠，哺乳（停药 1-2月，换成其他药再怀孕） l单肾病人，肾动脉狭窄 l严重主动脉狭窄 l夹层（咳破），用ARB l肥厚型心肌病, 限制性心肌病, 缩窄心包炎 l老人，舒张功能下降 l严重颈动脉狭窄 l已发生中性WBS少 l心绞痛，心衰，高血压（ACEI，使心绞痛加重） l严重贫血（各种扩血管药禁用） l尿酸，胆结石 l免疫肾病 l卟啉病 ARBARB 开始 峰 持续 用量 l科素亚,氯沙坦 (海捷亚) 1h 6h 24h 50-100mg/日 l安博维, 厄贝沙坦(安博诺) 2h 3-6h 24h 150-300mg/日 l缬沙坦(代文) 2h 6h 24h 80-160mg/日 l依普罗沙坦 1h 3h 24h 600mg/日 l坎地沙坦 2-4h 6-8h 24h 4-16mg/日 l美卡素，泰米沙坦 1h 3-9h 24h 20-80mg/日 l l心脏AII，以ACE通路的途径多于ACE途径 Ang IIAng II受体受体 l AT1：ARB阻滞AT1RAAS l AT2：不被ARB阻断 调控心血管保护作用： 肾，产生缓激肽、NO、PG 抑制细胞生长 促进细胞分化、凋亡 CCBCCB选择选择 二氢吡啶类(DHP)：硝苯地平类， 非DHP：合心爽，异搏定） EF30%，65岁的老人 l有糖尿病 l有心衰 l脂代谢异常 -阻滞剂脂影响阻滞剂脂影响 l不影响LDL l轻低升高 l140, 140, 舒张压舒张压9090 治疗：利尿剂；治疗：利尿剂； 钙拮抗剂；钙拮抗剂； 安体舒通；安体舒通； ACEIACEI或或ARBARB。 不用不用 阻滞剂阻滞剂? ? 心肾移植环胞霉素引起的高血压心肾移植环胞霉素引起的高血压 用钙拮抗剂 口服避孕药与血压 l收缩压升高57mmHg l舒张压升高12mmHg l年龄30岁较多见， l高血压风险高26倍 l治疗: ACEI 妊娠高血压妊娠高血压 对胎儿、成人都较安全的降压药 1)甲基多巴，0.5tid , 肝损害,免疫反应 2)肼苯达嗪,12.5mg tid 3)钙拮抗剂 4)阻滞剂：早中期可能胎儿发育迟缓， 妊娠后期安全； 5)急症：肼苯达嗪,12.5mg po 或5mg 静注(20-30分钟后再服510mg) 6)拉贝洛尔、硝苯吡啶、硫酸镁 禁忌：硝普钠、ACEI、ARB 心脑血管病危险因素及防治 中国医学科学院阜外心血管病医院 惠汝太 Email: H 刺激 细胞吸附 巨噬细胞、泡沫细胞 脂肪纹 动脉粥样硬化 斑块 斑块破裂 动脉粥样硬化是一个慢性过程动脉粥样硬化是一个慢性过程 为我们提供了防治的机会为我们提供了防治的机会 可见于主动脉 10岁 脂肪纹 可见于冠状动脉 20岁左右 可见于脑动脉 30-40岁 斑块 钙化、溃疡、出血 动脉粥样硬化领域面临的挑战 1) 他汀类并不能足以完全防止很多易感个体的动脉 粥样硬化的进程。 2) 同样水平胆固醇人群中，疾病临床表现并不完全 一样。 3) 胆固醇以外的其他致动脉硬化的危险因素？ 新的预防与治疗策略（Cell 104:503-516. 2001） 新的心血管疾病危险因素新的心血管疾病危险因素: WHS: WHS Relative Risk of Future Cardiovascular Events 0 Ridker PM et al. Ridker PM et al. N Engl J Med N Engl J Med 2000;342:836-843.2000;342:836-843. Lipoprotein(a)Lipoprotein(a) HomocysteineHomocysteine IL-6IL-6 TCTC LDL-CLDL-C sICAM-1sICAM-1 SAASAA Apo BApo B TC:HDL-CTC:HDL-C hs-CRPhs-CRP hs-CRP + TC:HDL-Chs-CRP + TC:HDL-C 1.02.04.06.0 第一部分：动脉硬化的危险因素预防 1）同型半胱氨酸：高动物来源食物，新鲜蔬菜少。 目前研究：流行病学、病例对照、回顾性调查、前 瞻性研究肯定是一个独立危险因素，但危 害较小（1.7-1.8倍），正常值15umol/L 2）小而密的LDL（50） 3）氧化LDL 4）Lp（a） 5）感染性标记 6）HDL相关 1 1. . 同型半胱氨酸同型半胱氨酸 前体： 蛋氨酸 来源: 动物来源的食物 同型半胱氨酸代谢同型半胱氨酸代谢 *78 1) 同型半胱氨酸水平升高是心脑血 管疾病的独立危险因素。危险度随血浆总同 型半胱氨酸水平增加 （5mol/L）而升高。 Boushey et al, JAMA 1995 疾病性别别危险险度(95%CI) 冠状动脉疾病 男 1.6 (1.4-1.7) 脑血管疾病 男/女 1.8 (1.4-2.3) 外周血管疾病 男/女 6.8 (2.9-15.8) 2) 2) 血浆同型半胱氨酸水平越高，冠状动脉病变的支数越多血浆同型半胱氨酸水平越高，冠状动脉病变的支数越多 冠造例数性别 （男/女） 年龄血浆HcyP值 正常168/852.12.610.590.430.02 单支病变2925/447.11.615.21.81=0.16 双支病变3531/454.71.617.412.030.05 3支病变3734/355.91.419.491.980.006 （刘海波（刘海波 惠汝太等，中华内科杂志惠汝太等，中华内科杂志 1999, 381999, 38（1212）:821:821） *81 3) 587例, 随访5年，64例死亡,死亡率与水平呈正比。 血浆总同型半胱氨酸 五年存活率 1520mol/L 75%； 9-15mol/L， 90%； 9mol/L， 95%。 *82 血浆总同型半胱氨酸水平每升高 5mol/L, 相当于胆固醇升高0.5mmol/L。 病例HcyP危险 对照183212.8 中风182314.70.0011.87 缺血8071.72 梗塞5131.89 出血5031.94 4 4）高血浆同型半胱氨酸与脑中风相关）高血浆同型半胱氨酸与脑中风相关 李昭晖李昭晖. .惠汝太：惠汝太：Stroke 2003, 34: 2085-2090Stroke 2003, 34: 2085-2090 人群归因危险人群归因危险: 10%: 10% 近一亿国人暴露于此危险因素！ 600万脑中风残存者中54万. 150万冠心病中14万. 组 别例数tHcy(mol/L)t值P值 健康对照组9012.51.5 栓塞组69210.01 陆艳辉陆艳辉 惠汝太惠汝太 中华医学杂志中华医学杂志20002000年年1212月第月第8080卷第卷第1212期期 5 5） 与肺动脉血栓栓塞关联与肺动脉血栓栓塞关联 *86 6 6）与其他危险因素有协同作用）与其他危险因素有协同作用 Graham 统计表明：同型半胱氨酸水平升 高与其它心脑血管病危险因素协同促进 心血管疾病的发生（2倍）： 吸烟， 胆固醇， 高血压。 *87 同型半胱氨酸硫内酯复合物(HTL)：同型 半胱氨酸硫内酯与蛋白结合形成。导致蛋 白聚集沉淀，丧失功能，细胞死亡，免疫 反应，血管性疾病。 7）同型半光氨酸硫内酯复合物 病人 对照 O R 95% CI 40.65 10.87 u/ml 30.5810.20 u/ml, 7.34 4.0213.41 病变冠脉支数 血浆同型半光氨酸硫内酯复合物 1 35.5910.34 units/ml (n=76) 2 41.888.83 (n=70) 3 43.1311.47 (n=108) (r=0.174, P0.01) （杨旭惠汝太等，Clin Chem Acta， 2005） 治疗简单治疗简单 大于12umol/L, 同时血肌酐1.2mg/dl (106umol/L), 或TSH 大于 5uU/ml, 叶酸2.3ng/ml (5nmol/L), VitB6 3.6ng/ml (15nmol/L), VitB12 200pg/ml (150pmol/L), 上述化验结果，是：确立原因，适当治疗； 否：叶酸400ug dq， 3 月；再查， 若hcy仍12，继续叶酸治疗； 若大于12，叶酸，1000ug/日， Vit B6, 25mg/日, VitB12 , 500ug/日. 钾钴胺对冠心病患者的高同型半胱氨 酸血症的影响 周宪良 惠汝太 王长春 宋雷 高润霖 张春玲 中华心血管病杂志2000年8月第28卷第4期 Chin J Cardiol，April 1999，Vol. 27 No. 2 临床研究 运用高效液相色谱仪和荧光检测仪测定60例CHD患者和40例健康人血浆 Hcy水平，并对36例冠心病合并高Hcy血症的患者用甲钴胺进行干预治疗，一 次500ug，每日3次，连续6周后再次测定其血浆Hcy水平，结果： CHD患者血浆Hcy水平（24.05.5）umol/L 对照组水平（9.82.9） umol/L，P0.01。 60例CHD患者中有36例合并高Hcy血症，用甲钴胺治疗6周后，发现较治 疗前明显下降（11.33.1）umol/L，P0.01。 HDL HDL 代谢相关疾病代谢相关疾病 ABC-A1 PPARs CETP 2 .2 .ATP结合盒转运转运体体A1A1（ABC-A1ABC-A1） ATP-binding Cassette Transporter-A1（ ABC-A1)，把游离的磷脂与胆固醇转运到游离的 apoAI 上，形成HDL。 Tangier氏病(ABC-A1突变） 临床表现：血浆HDL极度低，巨噬细胞储积大量 胆固醇。 病 因：1999年发现，ABC-A1基因，编码转 运体家族的一个ATP结合盒成员。把 胆固醇从细胞内转运到HDL载体，由 于ABC-A1突变，造成HDL水平极低。 ABC-A1ABC-A1表达调控表达调控 RXR： 维甲酸X 受体 LXR: 肝X 受体 胆固醇负荷（肝细胞，巨噬细胞）激 活受体RXR及LXR， 使ABC-A1表达上 调。 抗动脉硬化：增加ABC A1表达 HDL升高 3 3 . . PPAR PPAR（过氧化体增殖物激活型受体） l在白脂肪组织及泡沫细胞高表达； l功能: 脂肪细胞分化； l配体：格列酮类；OXLDL； l激活PPAR的效应: 静效应抗动脉硬化 1) 诱发清道夫受体CD36的表达，清除LDL，促使巨噬细胞 胞饮大量LDL，变成泡沫细胞，促进动脉硬化。 2）减少炎症因子的产生，抗动脉硬化。 3）下调清道夫受体-A（SR-A）, 导致巨噬细胞胞摄入LDL 少，抗动脉硬化。 在动脉壁内皮、VSMC、肝、心、肌肉及肾表达。 靶基因：上调LPL，CD36，促进动脉硬化；调节脂肪酸 的-氧化与摄取，导致apoAI, HDL。 激活PPAR： 影响纤维蛋白原， PAI1，增加胰岛素 敏感，抗动脉硬化。净效应：抗动脉硬化。 PPAR是贝特类降脂药的作用靶点（agonist），减少富 含TG的脂蛋白、升高HDL、抗血管炎症。 激活剂：脂肪酸，Ecosanoids， 15-d-PGJ 4 . . PPAR（过氧化体增殖物激活型受体） 维甲酸X受体与PPARs (核转录因子 )形成异二聚体， 激活基因表达。 胰岛素增敏剂（TZD类）激活 PPAR ，激活肝X受体, 导致ABC-A1表 达上调，HDL升高，抗动脉硬化。 低低HDLHDL的治疗的治疗 HDL 40mg/dl, 50mg/dl, 胰岛素增敏剂：文迪雅 48mg， 瑞彤 15mg， 贝特类 烟酸类 6 6 . . CETPCETP（胆固醇酯转运蛋白）（胆固醇酯转运蛋白） 游离胆固醇 被周围细胞HDL摄取 酯化 LCAT（磷脂胆固醇乙酰转移酶） 胆固醇酯 HDL CETP抑制剂 增加HDL-胆固醇 CETP 胆固醇酯 与其他含TG的脂蛋白交换 与SR-B1受体结合 排泄 HDL-胆固醇酯 CETP VLDL，LDL CETP 基因：intron-1有TaqIB 切点1,2无此位 点。1型(活性高): HDL , VLDL, 动脉硬化, 饮食控制好, 普伐他汀疗效好