结直肠癌的靶向治疗和易感风险筛查课件

结直肠癌的靶向治疗和 易感风险筛查 医学信息部 2016.12.30 1 2 3 结直肠癌的分子发病机制 结直肠癌的背景知识 结直肠癌的靶向治疗 4结直肠癌家族易感风险筛查 主要内容 分类 1 *结直肠癌（CRC）是常见的恶性肿瘤，包括结肠癌和直 肠癌，85%属于散发性，约15%具有家族遗传性，总的5 年生存率30%左右。 右半结肠癌 直肠癌 左半结肠癌 发 病 部 位 *Cancer Statistics in China, 2015 Males Females 发病率 1 中国癌症统计报告显示，2015年估计有429万例癌症新发病例，每天约 12000例。 死亡率 1 Males Females *Cancer Statistics in China, 2015 中国癌症统计报告显示，2015年估计有281万例癌症患者死亡，每天约 7500例。 风险因素 1 遗传因素（林奇综合征等） 炎症性肠病（溃疡性结肠炎等 ） 其它类（吸烟、食用红肉和加 工肉类、饮酒、糖尿病等） *另有研究显示吸烟、代谢综合征、肥胖和食用红肉/加工肉类与预 后欠佳相关。 病理分期 1 传统治疗 1 1. 肠切除术： 适用于适合切除的结肠癌（无转移），组织学证实的原发于结直肠的恶性肿 瘤。 2. 化疗 ： 适用于手术切除后肠癌患者的辅助治疗或者晚期或转移性结直 肠患者的治疗。 传统治疗 1 传统治疗 1 常用化疗药物： 氟尿嘧啶、伊立替康、卡培他滨、奥沙利铂等 （FD-180产品化药敏感性提示范围内） 传统治疗 1 *Lynch综合征筛查（IHC/MSI）-MMR检测 *MSI-H的患者，对5-FU不敏感，不能从5-FU辅助化疗中受 益；低度微卫星不稳定(MSI-L)者对5-FU类药物敏感性、化 疗有效。如果考虑氟尿嘧啶类单药治疗，推荐行MMR检测 ； *对于具有dMMR/MSI-H的II期患者，预后较好，不需要辅 助化疗。 MSI与结肠癌患者化疗敏感性 2分子机制 *信号通路 Cancer Genome Landscapes. Science. 2013 March 29; 339(6127): 15461558 2分子机制 *结直肠癌高频突变基因 数据统计来源于Cosmic数据库 2分子机制 *基因累积突变调控结直肠癌发生、发展的过程。 Cancer Genome Landscapes. Science. 2013 March 29; 339(6127): 15461558 APC - KRAS/NRAS - PIK3CA/SMAD4/TP53 案例 2分子机制 3靶向治疗 CFDA/FDA批准结直肠癌上市靶药 1. 贝伐珠单抗、雷莫芦单抗（抗血管生成药物）： 适用于晚期转移性结直肠癌患者，与化药联用 2. 帕尼单抗、西妥昔单抗 （抗EGFR单抗） 适用结直肠癌患者，与小分子靶药或化药联用， 使用前需明确KRAS/NRAS/BRAF等基因突变状态， 仅限野生型。 *单抗类药物 3靶向治疗 CFDA/FDA批准结直肠癌上市靶药 1. 依维莫司 （mTOR抑制剂） 靶点：PIK3CA、PTEN、TSC1/2 2. 瑞格菲尼 （抗血管生成药物、BRAF V600） 3. 舒尼替尼 （抗血管生成药物） 4. 阿柏西普 （抗血管生成药物） *小分子类药物 3靶向治疗 *跨适应症药物：曲美替尼（Trametinib） 适应症：与威罗非尼联用，治疗BRAF V600E/K突变的不能手术切术或转移性黑色 素瘤患者 *临床实验阶段药物：安卓健（Antroquinonol），Ras蛋白抑制剂 Ras基因突变结直肠癌-治疗难题 4 易感风险筛查 遗传性结直肠癌 *遗传性结直肠癌约占结直肠癌患者总数的10-15% ，主要是由遗传性肿瘤综合征引起。 1. Lynch 综合征（遗传性非息肉病性结直肠癌，或HNPCC） MLH1、MSH2、MSH6、PMS2、EPCAM 2. 家族性腺瘤样息肉病（FAP） APC 3. MUTYH 基因相关息肉病（MAP） MUTYH 4. 李-佛美尼综合症 TP53 5. 黑斑息肉综合征（PJS） STK11（LKB1） 6. 幼年型息肉病综合征（JPS） SMAD4、BMPR1A 7. 多发性错构瘤综合征 PTEN 4 易感风险筛查 *易感基因 APC, BMPR1A, MLH1, MSH2, MSH6, MUTYH, PMS2, EPCAM, TP53, PTEN, STK11, SMAD4, CHEK2, POLD1, POLE, GALNT12, BLM, GREM1 (来源于NCCN，均在FD-180产品检测基因范围内） 4 易感风险筛查 *林奇综合征，又称遗传性非息肉病性结直肠癌（HNPCC），占结直肠癌患者2-4% 一种呈常染色体显性遗传的家族性肿瘤综合征，主要由错配修复基因（ mismatch repair gene，MMR）缺失引起(MLH1、MSH2、MSH6、PMS2、 EPCAM），hMLH1和hMSH2突变约占检出的种系突变的90，hMSH6突变约占7 -10，hPMS2突变占不到5。 *MMR基因缺失，主要是由基因突变或启动子甲基化引起，其中MLH1和MSH2基因 突变占所有基因改变的90以上。MMR基因突变或启动子甲基化可导致MMR基因功 能缺失，从而引起含有错配碱基、核苷酸插入或缺失的DNA分子不能正常修复，最 终引起广泛的MSI。 Lynch 综合征 Lynch 综合征的初步筛查 *微卫星不稳定性(MSI) *免疫组化(IHC) *BRAF基因突变检测 (BRAF体细胞突变者不大可能存在林奇综合征,可免于MMR基因检测。 如免疫组化结果显示MLH1蛋白不表达应检测BRAF基因。存在BRAF突变表 明MLH1表达下降是由体细胞MLH1基因启动子区域甲基化引起,而并非是通过 胚系突变而来） 4 易感风险筛查 Lynch 综合征 诊断性检测则包括对先证者的特异性MMR基因的DNA测序、MMR基因缺 失的多重连接探针扩增(MLPA) IHC 和MSI 检测原则 IHC 和MSI 检测是评估个体罹患LS 风险的经典检测手段（无论是单独进 行还是联合检测），尤其是针对结肠癌和子宫内膜癌组织。超过90% 的LS 肿瘤表现为MSI-H（微卫星高度不稳定），和/或IHC 检测至少一个 错配修复蛋白表达缺失。 不同于LS（是一种错配修复基因或EPCAM基因的遗传性突变），大约 10%-15%的散发性结肠癌由于MLH1 基因启动子的异常甲基化，也可以 表现为IHC 异常和MSI-H。突变体BRAF V600E在大多数散发性MSI CRC 中发现，并且在LS相关的CRC中很少发现。尽管IHC检测发现异常MLH1 蛋白增加了患者为LS 的可能性，但无法由此而确诊。只有那些发生胚系 突变的患者才是真正的Lynch 综合征。 4 易感风险筛查 Lynch 综合征 IHC 检测是指对肿瘤组织进行染色，以检测LS 患者中已知4 个突变错配修复基 因的蛋白产物：MLH1, MSH2, MSH6 和PMS2 基因的蛋白产物。 异常的检测结果往往显示至少1 个上述蛋白表达缺失，由此提示可能存在相关 基因的遗传性突变。IHC 检测发现的任意一个蛋白表达缺失均是明确指征进行 该相关基因的突变检测。 IHC 检测若出现MLH1 蛋白异常，需进一步检测是否存在BRAF 基因 V600E 突 变（或IHC 检测BRAF 蛋白）或与散发性肿瘤相关的MLH1蛋白启动子高度甲基 化，如果后者检测为阴性，则要进一步进行基因突变检测（见LS-A 3-2）。具 有胚系突变的那些鉴定为LS。 IHC 检测的假阴性率约5%-10%。 *IHC检测 4 易感风险筛查 Lynch 综合征 免疫组化结果MMRMSI MLH1或MSH2蛋白缺失dMMRMSI-H 正常的蛋白表达pMMRMSI-L/MSS dMMR：MMR基因缺失；pMMR：MMR基因正常；MSI-H ：高度微卫星不稳定；MSI-L：低度微卫星不稳定；MSS： 微卫星稳定。 MMR蛋白免疫组化结果判读标准 4 易感风险筛查 Lynch 综合征 *MSI检测 微卫星不稳定性（MSI）是指DNA甲基化或者基因突 变致错配修复基因缺失，从而导致微卫星重复序列插 入或缺失，继而长度改变，与肿瘤的发生密切相关。 约15%的结直肠癌中存在MSI，主要是微卫星序列碱 基对的替换和移码突变。散发性肠癌中最常见的就是 hMLH1基因启动子区高甲基化，导致MSI的发生。 肿瘤中的MSI-H（又称dMMR）是指在预先确定的微 卫星重复标记组中具有一定比例改变的肿瘤，丧失 MMR活性。其检测意义、运用和提示作用均与IHC 相 似，尽管两者略有互补性。MSI的检查主要采用美国 国立癌症研究所推荐的的5个微卫星标记(D2S123、 D5S346、 D17S250 、BAT25和 BAT26)。 MSI 检测的假阴性率约5%-10%。 4 易感风险筛查 Lynch 综合征 MSI不稳定标记的比例 阳性标记数 （Bethesda工作组） MSI-H 40% 2/5 MSI-L 40%1/5 MSS0%0/5 *MSI分级标准 4 易感风险筛查 PCR主要是检测DNA分子链上的MSI状态，国内通常对5个位点（NR-27、NR-24、NR-21、BAT -25和BAT-26）进行检测。 MSI或IHC异常进一步检测 4 易感风险筛查 Lynch 综合征 4 易感风险筛查 *肿瘤检测策略适用于结直肠癌和子宫内膜癌 *如果有明确的家族史或存在其他遗传性肿瘤综合征的特点（多发 结肠息肉），则对先证者进行进一步检测是必要的，或 者对家族中其他成员进行肿瘤检测。 *IHC 和/或MSI 检