偏瘫康复（修改）课件

脑血管意外的康复 南京医科大学附属医院康复医学科 王彤 1 1 脑血管意外后康复脑血管意外后康复 内 容 nCVA临床（复习） n偏瘫特点 n康复机制 n康复时机 2 2 脑血管意外后康复脑血管意外后康复 概述 n脑血管意外发病率、死亡率和致残率很高 n中国城乡发病率约为120180/10万，年 死亡率约60120/10万，致残率约86.5% n脑梗死的发病率占总发病率的70%，脑出 血占20% n康复医学的早期介入，使得各种后遗症的 恢复率和10年存活率均有明显提高。 3 3 脑血管意外后康复脑血管意外后康复 定义 n脑血管意外(cerebrovascular accident , CVA)又称脑卒中（stroke） n指脑动脉系统病变引起的血管痉挛、闭塞 或破裂，造成急性发展的脑局部循环障碍 和以偏瘫（hemiplegia）为主的肢体功能 损害 4 4 脑血管意外后康复脑血管意外后康复 解剖生理 n皮层 n内囊 n丘脑、小脑 n脑干 n中脑、桥脑、延髓 n脊髓 n锥体束（皮质脊髓束、皮质脑干束） n主人体随意运动 n锥体外系（由其它运动协调控制、肌张力调节 有关的下行纤维束、网状结构组成） n主人体的肌张力和各种反射调节 5 5 脑血管意外后康复脑血管意外后康复 6 6 脑血管意外后康复脑血管意外后康复 7 7 脑血管意外后康复脑血管意外后康复 8 8 脑血管意外后康复脑血管意外后康复 脑血管 n颈内动脉（占4/5血流） n大脑前动脉 n大脑中动脉 n锥-基底动脉（占1/5血流） n大脑后动脉 9 9 脑血管意外后康复脑血管意外后康复 1010脑血管意外后康复脑血管意外后康复 临床分类 n缺血性脑血管意外是由脑血管阻塞所致 n脑血管痉挛引起短时间内脑供血障碍，在24h内症状得到缓解， 称为短暂性脑缺血发作（TIA） n由于脑血管内血栓形成引起脑血管阻塞，称为脑血栓形成（ cerebral thrombosis） n从脑部血管以外部位脱落的栓子顺血流阻塞了脑部的血管，称 为脑栓塞（cerebral embolism） n出血性脑血管意外由脑血管破裂出血引起脑组织受压所 致 n出血破入脑实质为脑出血（cerebral hemorrhage） n出血破入蛛网膜下腔，称蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage） n临床上根据既往病史，颅高压症状、中枢性瘫痪表现、 病理反射阳性，结合影象学CT、MRI检查，可以对脑血 管意外作出明确诊断 1111脑血管意外后康复脑血管意外后康复 CVA临床表现 n意识障碍 n三偏征 n病变对侧肢体偏瘫 n病变对侧肢体感觉障碍 n病变对侧偏盲 n颅高压症状：头痛、头昏、恶心、呕吐 n言语障碍、认知障碍 n感觉障碍：浅感觉、本体感觉 n吞咽障碍 n平衡、共济失调 n大、小便失禁 n体检：血压变化、意识变化 1212脑血管意外后康复脑血管意外后康复 急性脑血管疾病的鉴别诊断 1313脑血管意外后康复脑血管意外后康复 病理生理 n脑血管意外后由于局部脑血供障碍和脑组织受 压，病灶中心出现脑细胞水肿、变性、坏死 n小病灶出现疤痕机化和多个不规则小腔隙 n大病灶可以发展为囊腔 n坏死部位局灶小血管发生破裂出血，会加重病情 n出血的血块会逐渐被吸收 n采用SPECT 检查发现病灶中心周围有一个低密 度区域，称半暗区（isochemic penumbia）， 它是由于局部脑组织水肿所致，该部位脑细胞 结构尚保持完整，只是细胞电活动消失，及时 治疗其功能可以恢复 1414脑血管意外后康复脑血管意外后康复 病理生理 n锥体束功能破坏随意运动功能丧失， 出现偏瘫 n锥体外系功能破坏肌张力异常、协调 运动能力失常 n低位中枢失去了高位中枢的控制，低位中 枢兴奋性增加，已被抑制的一些原始反射 释放，原来正常的反射活动亢进，夸张出 现 1515脑血管意外后康复脑血管意外后康复 问题： 刚出生的婴儿在运动上有什么表现？ 1616脑血管意外后康复脑血管意外后康复 脑血管意外后对中枢运动功能的影响 刚出生的婴儿 脑血管意外患者 随意运动无瘫痪 粗大运动有有 感觉有障碍 大小便不能控制失控 平衡无障碍 原始反射存在病理反射 视力模糊、不能跟踪目标偏盲 认知低下障碍 言语无障碍 1717脑血管意外后康复脑血管意外后康复 下面观看一段偏瘫患者步行短片 请同学们找出偏瘫特征 1818脑血管意外后康复脑血管意外后康复 1919脑血管意外后康复脑血管意外后康复 正常运动模式 n姿势调节的随意控制 n泛化运动 n关节活动的交互抑制 n分离运动 肢体的关节活动可以按功能需 要随意进行屈、伸或旋转活动 n运动发育规律 n平衡调节反应 2020脑血管意外后康复脑血管意外后康复 偏瘫的特点 n粗大异常的运动模式 n反射调节异常 n肌张力异常 n平衡功能异常 n姿势、步态异常 n精细、协调控制能力减退 2121脑血管意外后康复脑血管意外后康复 粗大异常的运动模式 n联合反应（associated reaction ） n指偏瘫时，即使患侧完全不能产生随意收缩 ，但当健侧肌肉用力收缩时，其兴奋可波及 到患侧而引起患侧肌肉的收缩反应 n这种反应是不随意志控制的异常反应，伴随 着痉挛出现。痉挛程度越高，联合反应就越 强 2222脑血管意外后康复脑血管意外后康复 对侧 性 联合反 应 上肢 健侧屈曲 患侧屈曲 健侧伸展 患侧伸展 下肢 内收、外展， 内外旋（对称性 ） 健侧外展 患侧外展（外旋） 健侧内收 患侧内收（内旋） 屈伸运动 （相反性） 健侧屈曲 患侧伸展 健侧伸展 患侧屈曲 同侧性 联合反 应 上肢屈曲 下肢屈曲 下肢伸展 上肢伸展 联合反应 2323脑血管意外后康复脑血管意外后康复 粗大异常的运动模式 n共同运动（synergy） n指偏瘫患者期望完成某项活动时所引发的一种组合活 动 n它们是定型的，无论从事哪种活动，参与活动的肌肉 及肌肉反应的强度都是相同的，没有选择性运动 n也就是说是由意志诱发而又不随意志改变的一种固定 的运动模式 n偏瘫患者主要表现为上肢屈肌共同运动和下肢伸肌共 同运动模式（见表） 2424脑血管意外后康复脑血管意外后康复 共同运动（联带运动） 上肢屈肌联带 运动伸肌联带 运动 肩胛带上抬、抬撤前突 肩关节屈曲、外展、外旋伸展、内收、内选 肘关节屈曲伸展 前臂旋后旋前 腕关节掌屈背伸 手指屈曲伸展 下肢屈肌联带 运动伸肌联带 运动 髋关节屈曲、外展、外旋伸展、内收、内选 膝关节屈曲伸展 踝关节背伸、内翻跎屈、内翻 足趾伸展屈曲 2525脑血管意外后康复脑血管意外后康复 反射异常 n损伤平面以下低位中枢反射亢进 n脊髓反射腱反射亢进 n延髓反射姿势反射亢进 n已被抑制的一些原始反射释放 n病理反射（+） n霍夫曼反射（Hoffmanns） n巴彬斯基氏征(Babinski) n奥贲汉姆氏征 n戈尔登氏征等 n损伤平面以上的反射活动减弱或消失 n大脑皮层及小脑平衡反射、调整反射减弱或消失 2626脑血管意外后康复脑血管意外后康复 人体反射与调控水平（一） 调控水 平 反射体位反应阳性意义 脊髓 屈肌收缩反射仰卧下肢伸展刺激足底，刺激 侧下肢出现屈肌 反应 异常 伸肌伸张反射仰卧一侧下肢屈曲 刺激屈侧足底出 现伸直反应 异常 交叉性伸展1同上伸侧下肢屈曲时 ，屈侧下肢伸展 异常 交叉性伸展2仰卧下肢伸展大腿内侧轻 扣， 对侧 下肢内收、 内旋、拓屈 异常 2727脑血管意外后康复脑血管意外后康复 人体反射与调控水平（二） 调控水平反射体位反应阳性意义 脑干（姿 势反射） 非对称性紧张 性颈反射 仰卧位中立 四肢伸展 头转向一侧的肢体伸展， 对侧肢体屈曲（张力高） 异常 对称性紧张性 颈反射1 膝手位头前屈时上肢屈曲、下肢伸 展（张力高） 异常 对称性紧张性 颈反射2 同上头后伸时上肢伸展、下肢屈 曲（张力高） 异常 紧张性迷路反 射 俯卧位身体屈肌张力高、伸肌张力 低 异常 联合反应卧或坐一侧用力时对侧 出项相应 反应 异常 阳性支撑反应立位足底着地时下肢伸肌张力高异常 脑干（调 整反应） 颈调整反应仰卧位中立头转向一侧时身体随着同 向转动 异常 两栖动物反应俯卧位上肢 伸向头，下 肢伸展 抬起骨盆一侧同侧上下肢自 动屈曲 正常 2828脑血管意外后康复脑血管意外后康复 肌张力异常 n在发病后的不同时期，肌张力不断发生变 化，有4种情况（如下图） n肌张力增加，以致出现肌痉挛，后肌张力逐 渐恢复正常 n肌张力降低后很快恢复到正常肌张力 n一直处于低肌张力状态 n肌张力降低，后逐渐增加导致肌痉挛 2929脑血管意外后康复脑血管意外后康复 I IIIII IVVI 病程 正常 肌张力 （1） （2） （3） （4） 3030脑血管意外后康复脑血管意外后康复 平衡功能异常 n大脑皮层平衡反射异常 n视觉异常（视野偏盲) n本体感觉障碍 n肌张力异常 n身体两侧肌肉力量不均衡 3131脑血管意外后康复脑血管意外后康复 下肢伸肌共同运动模式:下肢髋伸展-内 收-内旋,膝过伸-足趾屈曲-内翻，行走中出 现画圈步态 身体重心偏移，站力、行走平衡功能异 常 本体感觉功能的异常，关节活动中的位 置觉、速度觉减退，影响了患者下肢关节 活动和关节控制，容易造成关节的损伤， 影响步行能力（稳定性、速度和距离） 关节孪缩.变形 肌肉孪缩影响关节活动 下 肢 运 动 控 制 障 碍 的 表 现 3232脑血管意外后康复脑血管意外后康复 常见的运动控制障碍 髋关节内收(剪刀叉样改变) 髋屈曲,髋关节伸直困难 膝关节反弓(股四头肌痉挛,关节稳定 性下降 画圈步态 足下垂和内翻 3333脑血管意外后康复脑血管意外后康复 中枢性偏瘫与外周性偏瘫的区别 中枢性偏瘫外周性偏瘫 部位脑、脊髓脊髓前角、周围神经 肌张力增高（痉挛性瘫痪）降低（松弛性瘫痪） 腱反射亢进（阵挛）减弱或消失 病理反射（）（） 肌萎缩继发性原发性 畸形关节活动受限肢体变形明显 脊髓反射弧完整破坏 肌力变化失去运动控制（质变）失去收缩能力（量变） 运动功能肌张力过高引起的粗肌张力过低，影响功能活动 大运动模式 3434脑血管意外后康复脑血管意外后康复 偏瘫功能评定 n功能恢复六阶段理论（见图） 中枢性瘫痪 痉挛、僵直、联合运动 联带运动的完成 分离运动出现 3535脑血管意外后康复脑血管意外后康复 软瘫期：徒手肌力、B氏评定壹（FMA）、 ADL 痉挛期： Ashworth B氏（FMA） ADL 恢复期：徒手肌力、等速肌力、 B氏评定 （FMA）、ADL 急性脑血管病的分期评定 3636脑血管意外后康复脑血管意外后康复 关于痉挛期肌力评定问题 n整个肢体问题而非某组肌群问题 n瘫痪主要为中枢运动控制而非外周肌力问题 n不能反映病程中肌张力的不断变化 n痉挛及其变化会影响和干扰肌力评定 n粗大运动模式（共同运动等）干扰 n评定本身会加重痉挛，一组肌群的评定影响另 组肌群的评定 n不能客观反映整个肢体的功能 3737脑血管意外后康复脑血管意外后康复 中枢神经综合运动功能评估 nBrunnstrom 分级 nFugel mery分级 n上田敏分级 nAshworth评定 3838脑血管意外后康复脑血管意外后康复 Brunnstrom偏瘫上肢功能评价表 阶段评价标准 无随意运动（弛缓期） 联带 运动初期阶段（痉挛 期） 联带 运动达到高峰 出现部分分离运动 手背到腰后 肘关节伸展，肩关节屈曲90度 肘关节屈曲90度，前臂旋前、旋后 出现分离运动 肘关节伸展，肩关节外展90度 肘关节伸展，肩关节上举 肘关节伸展，肩关节屈曲90度，前臂旋前、旋后 正常 3939脑血管意外后康复脑血管意外后康复 Brunnstrom偏瘫下肢功能评价表 阶段评价标准 无随意运动（弛缓期） 联带 运动初期阶段（痉挛 期） 联带 运动达到高峰 出现部分分离运动 坐位膝关节伸展 仰卧位髋关节外展 仰卧位膝关节伸展位髋关节屈曲 出现分离运动 坐位、膝伸展、足背屈 坐位髋关节内旋 立位踝关节背屈 正常 4040脑血管意外后康复脑血管意外后康复 FMA评定 n综合运动功能（上肢、手、下肢，100分 ） n平衡功能（14分） n感觉积分（24分） n关节被动活动（44分） n疼痛积分（44分） 总分：226分 4141脑血管意外后康复脑血管意外后康复 上田敏评级 n根据Brunnstrom评级 n11个动作 n分0-12级：1-1级 2-2级 3-4级 4-2级 5-3级 6-1级 4242脑血管意外后康复脑血管意外后康复 感觉功能评定 Fugl-Meyer四肢感觉功能评定（最高24分 ）种类部位记分评分标准 轻触觉 上臂 手掌 股部 足底 0分：麻木、无感觉 1分：感觉过 敏或减退 2分：正常 本体感 觉 肩部、肘、腕、拇指 、髋、膝、踝、趾 关节 0分：无感觉 1分： 4次回答至少3次 正确，但较健侧 差 2分：正常 4343脑血管意外后康复脑血管意外后康复 肌痉挛的评定（Ashworth法） -0级：无肌张力增加 -1级：轻微增加，表现为在抓握中被动屈或伸至 最后有小的阻力 -2级：轻度增加，表现为在抓握至一半ROM以上 有轻度阻力增加 -3级：肌张力在大部分ROM中都有较大增加，但 肢体被动运动容易 -4级：肌张力明显增加，被动运动困难 -5级：受累部分肢体强直性屈曲或伸直 4444脑血管意外后康复脑血管意外后康复 n认知功能评定 n快速筛选 Abbrecviated Mental Test AMT 10个问题2.5分钟完成 n一般评定 MMSE20问题1315分钟完成 n专业评定 LOTCA 26个问题45分钟完成 n再次评定在2月后进行（学习的记忆过程） 4545脑血管意外后康复脑血管意外后康复 感认知功能评定 Mayo hospital简易精神状态测定 项目 内容 得分 定向 姓名 1 现住址 1 所属省 1 住哪城市、地方 1 今天几号 1 一月有几天 1 现在是哪一年 1 现在是哪月 1 注意力 复述一串数字，从5位增 致7位 8934214 7 学习 学习4个词组并复述： 苹果、先生、欢乐、隧道 4 4646脑血管意外后康复脑血管意外后康复 Mayo hospital简易精神状态测定 项目 内容 得分 计算 513 582 29+11 657 4 抽象理解 橙子/香蕉 马/狗 桌子/书橱 回答每组词的属类 3 信息资料 现任国家主席是谁 1 一年有多少周 1 国家成立的第一任主席 1 给岛下个定义 1 构造 画一个钟，时间显示11 15 2 复制一个所示的立方体 2 记忆 回忆上述四词：苹果、先生 欢乐、隧道 4 总分：38 4747脑血管意外后康复脑血管意外后康复 心理功能评定 老年抑郁量表（GDSgeriatric depression scale） 是 否 1、你对生活基本感到满意吗 0 1 2、你有没有放弃许多过去常常参加的活动和兴趣 1 0 3、你感到自己的生活空虚吗 1 0 4、你常常感到生活沉闷吗 1 0 5、你担心有些不幸的事将在你身上发生吗 1 0 6、你大部分时间都快乐吗 0 1 7、你是否感到缺乏帮助 1 0 8、你是否宁愿留在家中而不愿外出做新的事 1 0 9、你是否觉得你比一般老人有更多记忆力的问题 1 0 10、你觉得现在生活得美好 0 1 11、你是否觉得自己现在毫无价值 1 0 12、你是否感到精力充沛 0 1 13、你是否觉得你现在的处境没有希望 1 0 14、你是否觉得大部分人的情况比你好 1 0 15、你大部分时间心情都好吗 0 1 4848脑血管意外后康复脑血管意外后康复 脑卒中后抑郁的多模式方法评定 MMADDMultimodel Approach to Diagnosis of post stroke Depression 纽约Mount Sinai医学中心Hibbard1993年提出 HRSD（hamilton rating scale for depression）他评内心状态标准 项目 治疗师/家人提问 得分 0 1 2 1心境 你经常烦恼吗 无 轻 重 2自杀 你曾感到过哪些不愉快，以致于不想活下去 无 轻 重 3精神性焦虑 你发现你对一件不复杂的事想了又想，总放不下 无 轻 重 4激动 你最近松弛下来有困难吗 无 轻 重 5工作/兴趣改变 目前你发现你工作兴趣有改变吗 无 轻 重 6无望 对于将来你感到泄气或悲观吗 无 轻 重 7无援 你感到无援吗 无 轻 重 8卑微感 你感到自卑或自己毫无价值吗 无 轻 重 9内疚 你是否有责备自己的倾向，或根本就觉得内疚 无 轻 重 4949脑血管意外后康复脑血管意外后康复 BDI(beck depression inventory)自评内心状态标准 项目 得分0 1 2 3 1悲哀 无 有 任何时候均有 同左，且不能忍受 2自伤 无 有这种想法 有这种想法并可 有确定的自杀计划 但不愿实现 能进行 只要有可能就自杀 3易激惹 无 偶尔 较易如此 所有时间均如此 4退缩 对他人不 对他人兴趣 对他人兴趣 对他人兴趣全部消失 失去兴趣 比通常小 大部分消失 5不满 无 不喜欢过去 对任何事不易 对任何事都不满意 喜欢的事 感到满意 6悲观 无 对将来泄气 觉得没有希望 觉得将来无望，且不会 好 转 7不喜欢自己 无 对自己失望 厌恶自己 恨自己 8 自责 无 批评自己 谴责自己 任何小错谴责自己 9失败 无 觉得比一般人 回顾一生觉得 感到作为人完全失败 失败多 有许多失败 10内疚 无 感到内疚 明显内疚 感到十分内疚 11惩罚感 无 感要受惩罚 感应受惩罚 感已受惩罚 5050脑血管意外后康复脑血管意外后康复 卒中运动功能按国际残疾分类 International Classification of Impairments,Disabilities and Handicaps,ICIDH 80年ICIDH对疾病后果的描述： 疾病或失调残损残疾残障 diseases/disorders impairment disability handicap 97年ICIDH.2对疾病后果的描述： 健康状况（失调/疾病） （health condition,disorders/diseases） _ 残损 活动能力 社会参与 impairment activity participation 5151脑血管意外后康复脑血管意外后康复 活动能力水平的评定 Barthel指数1965年：总分100 排便、排尿、修饰、上厕、进食、转移、 运动、穿衣、洗澡、上下楼梯 FIM1987年：总分126 生活自理进食、修饰、洗澡、穿上/下衣、用厕 括约肌控制排便/排尿管理 转移步行/轮椅、浴盆/淋浴、厕所 运动步行/轮椅、上下楼 交流理解（听/说）、表达（语言/非语言） 社会认知社会交往、解决问题、记忆力 5252脑血管意外后康复脑血管意外后康复 Barthel指数评定内容： 进食 10分 小便 10分 洗澡 5 上厕所 10 修饰 5 床椅转移15 穿衣 10 行走 15 大便 10 上下楼 10 5353脑血管意外后康复脑血管意外后康复 Barthel总分为100分，得分越高，独立性越 强，依赖性越小。 评分结果： 60分：生活基本自理; 5454脑血管意外后康复脑血管意外后康复 社会参与水平的评定 残障特点：个体功能和地位与其所处群体期望间 的 不和谐 决定因素：文化价值、政策、物理环境、个体特 征 社会关系 生存质量QOL（Quality Of Life）：是指个体对 自己在其生存的文化价值环境中生活时的地位 及其与个体本身的目标、期望、标准及利害得 失的看法及感觉 5555脑血管意外后康复脑血管意外后康复 Spitzer 生活质量指数 活动 2分不论退休与否，全天或接近全天在通常职 业中工作/学习；或处理家务；或参加志愿活 动 1分在通常职业中工作/学习；或处理家务； 或参加志愿活动，但时间缩短、请病假 0分不能在任何岗位上工作/学习；或处理家 务 5656脑血管意外后康复脑血管意外后康复 生活质量指数 日常生活 2分独立进食、沐浴、利用交通工具 1分日常生活/交通转移中需帮助 0分不能料理自己 健康 2分感觉良好或大部分时间感觉良好 1分缺乏力量，感不能达一般人水平 0分感觉十分不适，失去精力 5757脑血管意外后康复脑血管意外后康复 生活质量指数 支持 2分与他人关系良好，可从朋友处得到支持 1分从家人处得到支持有限 0分从家人处得到支持是不经常的 前景 2分表现自信，能接受周围环境和事物 1分不能控制环境变得烦恼/抑郁 0分严重错乱、次序焦虑或意识不清 5858脑血管意外后康复脑血管意外后康复 WHO生活质量简明问卷 1、你怎样评估你的生活质量 2、你满意自己的健康状况吗 3、你觉得身体的痛苦及不适在多大程度上防碍你处理需要做的事 情 4、你需要借助医疗的帮助去应付日常生活吗 5、你会享受生活吗 6、你觉得自己的生活有意义吗 7、你可以集中精神吗 8、在日常生活中你感到安全吗（包括政治、人身、环境上的安全 ） 9、你周围的自然环境健康吗 10、你能有充沛的精力去应付日常生活吗 11、你能接受自己的外貌吗 12、你能有足够的金钱应付需要吗 13、你能得到你日常生活所需的信息吗 14、你能有机会参与休闲活动吗 5959脑血管意外后康复脑血管意外后康复 WHO生活质量简明问卷 15、你能到处走动吗 16、你对自己的睡眠状态满意吗 17、你对自己的日常生活能力满意吗 18、你对自己的工作能力满意吗 19、整体而言，你对自己满意吗 20、你对自己的人际关系满意吗 21、你对自己的性生活满意吗 22、你对朋友给你的至此满意吗 23、你对自己的居住条件满意吗 24、你对医疗卫生服务的方便程度满意吗 25、你对自己使用的交通工具满意吗 26、你经常有消极的感觉吗（绝望、焦虑、抑郁） 27、你觉得别人接受你吗 28、你容易吃到你想吃的食物吗 极不满意 不满意 没有满意或不满意 很满意 极满意 6060脑血管意外后康复脑血管意外后康复 WHO生活质量简明问卷个人资料 你的性别 男 女 你的出生日期 年 月 日 你的教育程度 不识字 小学 中学 中专 大专 大学 你的婚姻状态 单身 已婚 同居 分居 离婚 丧偶 你现在有没有病 有 没有 如你现在健康上有问题，是什么问题 有没有人帮助你填写这份问卷 有 没有 你用了多少时间完成这问卷 小时 分 你对这份问卷有什么意见 6161脑血管意外后康复脑血管意外后康复 nAshworth评定 n高级脑功能评定（言语、认知、心理） n生物力学检测 等速肌力测定-肌力和痉挛状态 三维测力平台步态分析-步态和重力分布 平衡稳定性测定-下肢平衡、稳定性 X.O.S综合力向量测定-综合肌力、协调、平 衡 n电生理检测技术评估体系的研究 肌电图 心电运动试验 神经诱发电位（MEP、SEP） n环境评定 6262脑血管意外后康复脑血管意外后康复 平衡检查 6363脑血管意外后康复脑血管意外后康复 n 步态分析 n 采用步态分析准确、定量 评价患者步态的生物力学变 化和残疾程度。 6464脑血管意外后康复脑血管意外后康复 十五攻关课题“急性脑血管病三级康复的评定 n神经功能缺损评定 nBrunnstrom评定 nFMA评定 n改良FIM n改良Barthel指数 n生活质量评定 6565脑血管意外后康复脑血管意外后康复 “障碍”综合评估体系 “障碍”特点 偏瘫/截瘫 肌痉挛 肌力减退 耐力减退 平衡障碍 重心偏移 协调/控制差 本体感觉减退 步态异常 综合评估体系 综合量表 肌电图 等速肌力检测 单臂功率车试验 平衡检测 三维步态分析 X.O.S综合运动分析 检测指标 运动功能积分 F/M.H/M比值 峰力矩/体重比 心率.血压.ST 平衡稳定系数 重心分布图 三维力曲线分布 Irz指标 步频、步速、步幅 综合力向量值、 曲线时间、频率 6666脑血管意外后康复脑血管意外后康复 偏瘫的预后 n偏瘫预后的三种结局 n实用功能 n辅助功能 n废用 n对手功能恢复的预测（见表、计算） n对下肢功能恢复的预测（见表、计算） n影响预后的一些因素 n偏瘫恢复的一般规律 n偏瘫康复时机的选择 6767脑血管意外后康复脑血管意外后康复 偏瘫的预后及康复机制 对手功能恢复的预测 手指能否在全可能度内完成协调的屈伸运动手功能恢复程度 发病当天就能完成几乎可以全部恢复为实用手 发病1个月之内能完成大部分恢复为实用手，小部分为辅助手 发病23个月之内能完成小部分恢复为实用手，多数为失用手 发病3个月仍不能完成全部为失用手 公式意义 有功能的实用手 地预测 N（33m4） （其中0.5 =4） 如“大于或等于1”，则将来有可能恢复 为完全有使用意义的有功能的手 残废手的预测N（13m4） （其中1 =4） 如“小于或等于1”，则预 示将来手残废 （上式中N为Brunnstrom卒中恢复级，m为发 病后月数） 6868脑血管意外后康复脑血管意外后康复 偏瘫的预后及康复机制 对步行功能恢复的预测 发病1个月内仰卧位患侧下肢动作将来步行恢复的程度 主动抬起下肢，屈伸膝关节90%能恢复步行（独立步行60%70%，辅 助步行20%30%）， 10%左右不能步行 下肢伸直抬离床面90%能恢复步行（独立步行45%55%，辅 助步行35%45%）， 10%左右不能步行能 保持伸膝站立起23秒90%能恢复步行（独立步行25%35%，辅 助步行55%65%）， 10%左右不能步行 上述动作均不能完成或仅能屈膝60%65%能恢复步行（独立步行30%，辅 助步行30%35%），30%35%左右不能 步行 6969脑血管意外后康复脑血管意外后康复 恢复一般规律 n近端关节先于远端关节 n躯干恢复先于肢体 n下肢恢复优于上肢（90%、24%） n躯干恢复的顺序：头颈-肩带-胸腰-骨盆- 髋 7070脑血管意外后康复脑血管意外后康复 康复机制 脑重塑理论（brain plasticity） n狭义：脑必须有重新获得功能的形态学基 础（如轴突长芽等）才有可塑的表现。 n广义：通过学习和训练，脑可以完成原先 不能完成的功能 n机体适应应急变化和应付生活中危险的能力 。 n即在结构上/功能上重新组织修改自身以适应 改变了的现实的能力。 7171脑血管意外后康复脑血管意外后康复 偏瘫功能恢复机理及康复在其中的作用 n猴子拇指功能重建及偏瘫功能恢复可能与下面的因 素有关： n病灶部位血肿清除，周围水肿消退，一些病损的神经元 恢复； n病灶及其周围血循环改善，血管再通，侧枝循环建立； n脑“休克”（即损伤早期脑功能暂时处于抑制状态）解除 ； n潜伏通路动用； n发芽学说； n病灶周围组织的代偿； n内源性神经营养因子和某些基因作用； n外源性神经营养因子和神经节苷脂 7272脑血管意外后康复脑血管意外后康复 与脑可塑性有 关的因素 功能重组 实践 系统内重组系统间重组 外部促进的 因素 轴突侧枝长芽 失神经过敏 潜伏通路和轴突的启用 离子通道的改变 病灶周围组织的代偿 低级或高级部分的代偿 神经营养因子和某些基因的作用 对侧大脑半球的代偿 不同系统的潜伏通路和突触的启用 由不同系统产生的行为代偿 外部给予的神经营养因子、药物 功能恢复训练 基因治疗、神经移植 7373脑血管意外后康复脑血管意外后康复 偏瘫康复时机的选择 n脑梗死患者病后2-3天，脑出血1周左右 n肢体功能康复的最佳时间是在发病后3个 月以内，发病后6个月都是有效期 n病程1年以上，康复疗效差及患者肢体功 能恢复的速度降低 7474脑血管意外后康复脑血管意外后康复 脑功能重塑机制 与中枢神经系统（CNS）可塑性有关的主要因素 系统内功能重组系统间功能重组 外部促进的因素 轴突侧枝长芽 对侧大脑半球的代偿外源性神经营养因子 失神经过敏不同系统的潜伏通路基因治疗和神经移植 潜伏通路和突触的启用 和突触的启用促进脑功能恢复的药物 离子通道的改变由不同系统产生的行功能恢复训练 病灶周围组织的代偿 为代偿环境 低级或高级部分的代偿恒定电场 神经营养因子和某些基因的作用 7575脑血管意外后康复脑血管意外后康复 康复作用 n调动机体内部的潜能，促进神经功能的重 组或功能再现，改善瘫痪肢体的功能 n防治可能出现的各种并发症和继发损害 n对功能恢复极不理想的患者，采取合适的 辅助装置或替代技术，以恢复其自主能力 n减少残疾给患者功能活动带来的不利影响 ，使他们尽最大可能地达到生活自理 7676脑血管意外后康复脑血管意外后康复 康复治疗原则 1 n灵活应用神经肌肉促进技术等各种康复治疗手 段，促进偏瘫早期软弱无力肌群的收缩，抑制 偏瘫后期出现的肌痉挛，恢复对肢体的控制能 力。 n治疗中不断纠正异常的运动模式，尤其需注意 纠正偏瘫上肢的屈肌痉挛模式和下肢的伸肌痉 挛模式，尽可能地恢复正常的姿势和步态。 n强调一对一的治疗方式，加强对患者的监督与 指导，要注意动作完成的质量。 n要求患者积极配合治疗，以主动活动为主，被 动活动为辅。提倡重复训练，强化正确规范的 动作。 7777脑血管意外后康复脑血管意外后康复 康复治疗原则 2 n应与临床治疗紧密配合，一旦病情稳定，应争 取早期进行康复治疗。在治疗中如出现某些并 发症或病情反复，宜及时协商处理。 n应根据每个患者的实际情况制订相应短期、长 期康复治疗目标。有可能恢复实用肢体功能者 应加强受累侧肢体的功能训练；有可能恢复辅 助肢体功能者应加强双侧肢体的功能训练；对 于失用肢体的患者应加强非受累侧肢体的替代 训练。总之，最后的康复目标是达到日常生活 自理。 n针对病变的不同时期，采取综合康复治疗手段 ，从不同的方面帮助患者恢复功能。 7878脑血管意外后康复脑血管意外后康复 物理治疗 A（神经肌肉促进技术） n偏瘫软瘫期的患者，以Brunnstrom技术为主， 调动和利用机体的各种反射，促进软弱无力的 肌群收缩 n利用Rood技术中的感觉刺激（痛、温度、触压 觉），加强受累侧肢体感觉信息的输入，提高 中枢的兴奋性 n偏瘫后期患者出现的肌痉挛，可用Bobath技术 、Rood技术、PNF技术抑制痉挛模式，调整肌 张力，建立正确的姿势和功能活动模式 7979脑血管意外后康复脑血管意外后康复 内 容 n中枢性促进技术（Brunnstrom ） n皮肤感觉促进技术（ Rood ） n神经发育促进技术（ Bobath ） n本体感受性神经肌肉促进技术（ PNF ） n运动再学习 8080脑血管意外后康复脑血管意外后康复 几种促进技术的异同比较 8181脑血管意外后康复脑血管意外后康复 兴奋性的促进手法（右上肢伸肌） 8282脑血管意外后康复脑血管意外后康复 抑制性促进手法举例（右下肢伸肌） 8383脑血管意外后康复脑血管意外后康复 物理治疗 B（牵伸技术） n通过对不同部位关节、肌肉的缓慢或快速牵拉 ，改变或调节肌张力，改善关节的活动范围， 预防关节、肌腱组织的挛缩和畸形 n当肌肉受到快速牵张时，肌梭敏感性增加，使肌张力 增高 n当肌肉受到缓慢持续牵张时，激发抑制反射，使肌张 力降低，痉挛缓解 n该治疗用于脑卒中的各个时期，促进肢体功能的恢复 ，减少各种并发症 n注意早期肌张力较低时，手法操作上要防止肌肉的拉 伤或关节的损伤、脱位。有明显肌痉挛时，避免突然 用力过猛造成损伤 8484脑血管意外后康复脑血管意外后康复 肌肉牵张技术（被动牵张、主动牵张） 牵张动作受牵张肌肉牵张动作受牵张肌肉 屈膝时屈髋臀大肌髋外旋髋内旋肌 伸膝时屈髋国绳肌增加屈膝伸膝肌群 增加伸髋髂腰肌增加伸膝屈膝肌群 增加髋外展髋内收肌群增加踝背曲小腿三头肌 增加髋内收髋外展肌群增加踝跖屈踝背屈肌群 髋内旋髋外旋肌群 8585脑血管意外后康复脑血管意外后康复 肌腱牵伸技术 n牵伸兴奋手法：快速 n快速挤压关节、拉长肌肉、扣击肌腱，均有 助于肌收缩，帮助肌收缩，防止肌萎缩 n缓慢被动牵拉 n自身重量牵拉 n借助自己身体的重量进行牵伸 8686脑血管意外后康复脑血管意外后康复 肌腱牵伸技术 n机械被动牵拉 n借助滑轮等设备，通过重量进行牵引 n夹板、支具牵伸 8787脑血管意外后康复脑血管意外后康复 肌腱牵伸技术 n主动抑制后牵伸 n指在牵拉肌肉之前,让患者有意识地放松和抑 制肌肉的收缩,以减少牵拉时的阻力 nA.收缩-放松 nB.收缩-放松-收缩 nC.紧张肌肉的拮抗肌收缩 8888脑血管意外后康复脑血管意外后康复 物理治疗 C（肌力训练 ） n中枢性损伤是否肌力训练 n脑血管意外引起的瘫痪不单是肌力的问题，主要涉及 的是中枢神经系统对低级中枢及周围神经协调控制能 力的失调 n有学者认为单纯的肌力训练会干扰运动控制的协调， 特别是痉挛期 n但肢体的偏瘫在不同程度上总会造成肌力的减退 n肌力的训练在脑血管意外患者的康复治疗中仍不可缺 少，尤其是在偏瘫的早期和恢复期 8989脑血管意外后康复脑血管意外后康复 中枢性损伤的肌力训练要点 n重点加强软弱无力肌群的力量训练 n痉挛期患者应避开加重痉挛的肌力训练，像上肢的屈 肌群、下肢的伸肌群，有针对性地进行上肢伸肌、下 肢屈肌的肌力训练，通过脊髓反射中的交互抑制原理 ，抑制拮抗肌的痉挛，矫正屈、伸肌力量之间的不平 衡 n以多轴位、多关节、多组肌群参与的综合肌力练习， 取代单轴位、单关节、单组肌群参与的肌力练习 n肌力训练贯穿于ADL训练中 n肌力训练中，离心训练较向心训练更适合于脑卒中的 患者 n肌力训练的时间不宜过长，注意患者有时过度疲劳或 抗阻用力过大，会诱发肌痉挛 9090脑血管意外后康复脑血管意外后康复 十一、肌力与训练方法选择 肌力训练 方法 0 被动活动、肌电刺激、传递 冲动 练习 1-2 同上+肌电反馈、助力活动、水 疗 3 主动活动（tens训练 、医疗体操 、器械活动） 4 抗阻练习 ：等张抗阻中渐进 抗阻 、等长抗阻、等速抗阻 9191脑血管意外后康复脑血管意外后康复 物理治疗 D（关节活动范围的训练） n改善当处于软瘫时，活动各关节范围不宜过大 ，不要牵拉关节，尤其是肩关节很容易发生半 脱位和损伤 n髋关节被动活动中，开始时幅度也不宜过大。 在作屈髋屈膝位时应防止髋向外侧倒，以免损 伤髋关节或内收肌群，从而发生骨化性肌炎 n对于肌痉挛、关节活动范围也受到不同程度的 影响者，活动时要避免突然快速的牵张，这样 不仅不能改善活动范围，反而会加重肌痉挛， 造成关节、肌腱、韧带的损伤 9292脑血管意外后康复脑血管意外后康复 物理治疗 E(平衡训练) n坐位平衡练习 n站立平衡练习 n坐位起立平衡 n步行平衡练习 9393脑血管意外后康复脑血管意外后康复 物理治疗 F(步行训练) n偏瘫患者最常见的异常步态有划圈步态、长短 步态、膝过伸步态等，这是由于下肢肌群力量 不平衡、关节肌肉协调控制能力不足，在不具 备行走能力时过早负重行走造成的，而且已经 形成的异常步态往往难以矫正 n偏瘫患者在功能恢复期中要求具备的条件 n站立平衡已达到3级或接近3级 n受累侧下肢能支撑身体3/4的重量（可用磅秤测定） n受累侧下肢具有主动屈伸髋、膝能力 9494脑血管意外后康复脑血管意外后康复 n减重训练方法 n94年Hesse等采用减重支撑（Partial Body Weight , PBW）平板（Treadmill）步行训 练 n99年Hesse进一步揭示了PBW平板步行训 练可以提高患者步行中身体重心的对称分 布和步行速度，减轻瘫痪下肢伸肌的痉挛 和协同运动，减少和避免传统康复治疗中 常遇到的足下垂、内翻等病理性步态 9595脑血管意外后康复脑血管意外后康复 When patient master walking on the treadmill , a therapist helped patient to obtain correctting Gait and decrease body weight Support gradually 9696脑血管意外后康复脑血管意外后康复 物理治疗 G(医疗体操) n通过体操动作抑制异常的痉挛模式，恢复 偏瘫肢体的功能 n提高受累侧肢体的协调控制能力，改善受 累侧肢体的关节活动范围 n预防因长期制动所致的关节活动范围受限 及失用性肌萎缩等并发症 n降低外周血管阻力，改善外周血液循环 9797脑血管意外后康复脑血管意外后康复 作业治疗 A(日常生活能力训练) n鼓励患者早期利用非受累侧肢体进行日常活动 ，促进受累侧肢体功能的恢复 n体位转换训练，开始先进行床上翻身练习，能 翻身后，进行卧位和坐位的转换 n步行、上下楼梯的训练 n对于那些残留有不同程度功能障碍的患者，应 指导其如何利用非受累侧肢体完成日常的穿衣 、洗澡等活动，如何正确使用轮椅、拐杖和一 些常用的生活助具 9898脑血管意外后康复脑血管意外后康复 作业治疗 B(强迫性治疗) n该治疗是利用某种装置限制患者非受累侧 肢体的使用，同时强制患者每天至少6h进 行患侧肢体的日常活动训练，从而提高患 肢活动能力 n这适用于患肢腕、指关节已有部分伸展功 能的患者 9999脑血管意外后康复脑血管意外后康复 中风病人康复图谱（3） 病人的仰卧睡姿 要点： 1.床铺必须尽量平整 2.头位要固定于枕头上,不要 灵活能动 3.双侧肩关节:固定于枕头上 5.偏瘫侧上肢:固定于枕头上 和躯干呈90度角伸直;肘、 腕、指关节尽量伸直 6.偏瘫侧臀部:固定于枕头上 ；偏瘫侧上肢也放同一枕头 上 （图中阴影代表偏瘫侧） 偏瘫康复护理技术 100100脑血管意外后康复脑血管意外后康复 矫形器和辅助具的使用 n早期为了保持患者抗痉挛模式体位和防止关节 的畸形，可带矫形器，如防止足下垂和内翻的 矫正鞋、防止膝过伸的矫正器等 n一些上肢屈肌痉挛严重者，可用夹板或矫形器 把上肢固定在伸展位，通过持续的对抗与牵张 ，有利于痉挛的缓解 n对于偏瘫后遗症导致行走困难、一侧手失用的 患者，要学会手杖、拐杖、轮椅的使用，学会 单手使用一些特殊辅助具，使患者最终可以借 助矫形器和（或）辅助具完成日常活动和参加 社会工作，摆脱残疾或残障对自己的困扰 101101脑血管意外后康复脑血管意外后康复 理疗（1）生物反馈治疗 n患者可以通过肌电反馈和训练，达到有意 识地控制肌肉收缩 n在偏瘫早期松弛性瘫痪时，主要用于提高 肌力 n在痉挛性偏瘫时，可用于放松痉挛肌群或 使其拮抗肌收缩 n还可进行平衡反馈，帮助患者训练平衡功 能，提高受累侧负重的能力 102102脑血管意外后康复脑血管意外后康复 理疗（2）功能性电刺激 n选择性电刺激引起肌肉收缩，有预防肌萎缩的 作用 n目前，有一种功能性电刺激，即利用患者自身 产生的肌电信息（可能太小，不足以引起功能 活动的），通过仪器转换成电刺激脉冲作用于 肌肉，即叠加于肌电之上而产生较强刺激，以 引发肌肉收缩。它具有肌电反馈和肌肉电刺激 两种功能，对改善肢体功能有良好作用。 103103脑血管意外后康复脑血管意外后康复 n电刺激运动 用电刺激的方法诱导肌肉收缩 肌电触发功能性电刺激（见图） 肌电生物反馈训练肌力 104104脑血管意外后康复脑血管意外后康复 关于功能性电刺激（FES） 研究报道已很多，主要通过低频脉冲刺激 腓总神经，产生胫前肌的收缩，防止胫前 肌肌萎缩，改善肌肉收缩状态，同时利用 胫前肌收缩产生的交互抑制效应，抑制屈 趾肌的痉挛。正常情况是由腓总神经支配 踝背伸。 1 ( 王彤等, 肌电促发电刺激对偏瘫患者胫 前肌康复的作用 中国康复医学杂志 1995,10(3):106109) 105105脑血管意外后康复脑血管意外后康复 106106脑血管意外后康复脑血管意外后康复 药物及手术 n康复治疗时期仍需要临床药物的维持，对 于一些并发症，如痉挛、疼痛、肿胀等， 药物治疗不可缺少 n目前神经阻滞技术、脊髓旁或皮下埋置泵 治疗对缓解疼痛、痉挛有效 n此外，还可以借助手术方法解除肌腱挛缩 、矫正关节畸形 107107脑血管意外后康复脑血管意外后康复 CVA其它治疗 n认知训练 n言语治疗 n心理治疗 n针灸 n高压氧疗 n体外反博 n量子血液治疗等 108108脑血管意外后康复脑血管意外后康复 康复治疗临床分期 n大多数患者在卒中早期，肢体肌张力低下 ,此期临床上称软瘫期 n病后13周内肌张力开始增加，出现肌痉 挛，此期称痉挛期 n随着肌痉挛逐渐减弱恢复到正常的肌张力 ，为恢复期 n如果患者病后长时间处在肌痉挛状态，预 后较差，称为后遗症期 109109脑血管意外后康复脑血管意外后康复 适应证 n康复治疗开始的时间越早越好，只要患者神志 清醒，生命体征稳定就可开始 n一般脑梗死患者病后2-3天，脑出血