（ppt）左室射血分数正常心力衰竭的识别与处理课件

左室射血分数正常 心力衰竭的识别与处理 Recognition and processing of Heart Failure with Normal Ejection Fraction 深 圳 市 第二人民医院心内科 深圳大学第一附属医院心内科 余 小 平 定 义 收缩性心力衰竭 systolic heart failure 左室射血分数减低的心力衰竭 HF with reduced ejection friction （HFREF） 舒张性心力衰竭 Diastolic heart failure 收缩功能保留（保存）的心力衰竭 HF with preserved systolic function （HFPSF ） 左室射血分数保留（保存）的心力衰竭 HF with preserved ejection friction （HFPEF ） 左室射血分数正常的心力衰竭 HF with normal ejection function （HFNEF） HFSA J Card Fail 2006,12:1 Oh JK et al J Am Coll Card . 2006 ,47; 500- 506 概念 文献描述各不相同 舒张功能不全性心力衰竭 (DHF) 收缩功能保留（尚存）心力衰竭 (HF-PSF) 射血分数正常心力衰竭 (HFNEF) 术语与名称的演变 名称与定义 左室射血分数正 常的心力衰竭（ HFNEF） 是指心脏射血分 数(EF)正常或接近正常 (0.50 or 0.45)但有临 床症状and/or体征表现 的心力衰竭。 2005年ESC 2005年美国心脏病学会 （ACC）美国心脏病协会（ AHA）的指南均 放弃了舒张性心力衰竭的提法 左心室射血分数正常的心力衰竭（HFNEF ） 左心室射血分数保留的心力衰竭（HFPEF ） HFNEF 不完全是 DHF，它同样可见于收缩性心力衰竭（ SHF）。虽然左室总体收缩功能保留，但HFNEF病人存在心肌 组织多普勒（TD）速度的降低，TD速度较LVEF更为敏感。 在 缺乏精确区别左室舒张功能/收缩功能不全的情况下，对于心衰 不伴有LVEF下降者，最好称为HFNEF或 HFPEF 而不称为 DHF 流行病学 2004年国内研究发现HFNEF占全部心力衰竭住 院病例的34.1% 与HFREF相比，HFNEF患者年纪更大，女性和 肥胖患者更多，高血压病和心房颤动更多见，合 并冠心病者相对偏少 心衰的患病率 66-10375-8670-847550402555-95 787675606865 年龄段 平均年龄 美国 (CHS) 芬兰 (Helsinki) 英国 (Poole) 丹麦. (Copen.) 西班牙 (Asturias) 葡萄牙 (EPICA) 荷兰 (Rotter.) 瑞典 (Vasteras) 左心室收缩功能降低的比例 HF-PSF的比例 55 51 68 46 71 59 39 71 1. Petrie M, McMurray J. Lancet. 2001;358:423-434. 2. Hogg K et al. J Am Coll Card. 2004;43:317-327. CHF患病率 (%) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 心力衰竭患者中HF-PEF的比例 EF 50% EF 45% EF 50% EF 50% Framingham2 (n=73) Olmstead1 (n=137) CHS3 (n=269) NHF Project4 (n=19,710) 1. Senni M et al. Circulation. 1998;98:2282-2289. 2. Vasan RS et al. J Am Coll Card. 1999;33:1948-1955. 3. Gottdiener JS et al. Ann Intern Med. 2002;137:631-639. EF 50%EF 50% Owan5 (n=4,596) Bhatia6 (n=2,802) Patients (%) 4. Masoudi FA et al. J Am Coll Card. 2003;41-217-223. 5. Owan TE et al. N Engl J Med. 2006;355:251-259. 6. Bhatia RS et al. N Engl J Med. 2006;355:260-269. HF-PSF患病率的长期趋势 1. Owan TE et al. N Engl J Med. 2006;355:251-259. 38% 54% HF-PSF患者的生存率 Bhatia RS et al. N Engl J Med. 2006;355:260-269. SHF与HF-PEF的预后(5年生存率) OWAN TE et al. N Engl J Med 2006; 355: 251-259 射血分数正常的患者射血分数正常的患者射血分数降低的患者射血分数降低的患者 危险病例数 危险病例数 年年 生 存 率 生 存 率 心力衰竭患者的再住院率 Hogg K et al. J Am Coll Card. 2004;43:317-327. Readmission rates (%) Philbin et alMalki et alSmith et al Dauterman et al Heart failure with preserved systolic function (HF-PEF) 44264658 Systolic heart failure (SHF) 42334658 Epidemiology of heart failure stratified by EF Characteristics HFNEF HFREF P n=2167 n=2429 Mean age 74.4years 71.7years 30 41.4% 35.5% 0.002 Hypertension 62.7% 48.0% 16mmHg PCWP12mmHg 有创性评价舒张性有创性评价舒张性LVLV功能不全的指标功能不全的指标 无创评价舒张性LV功能不全指标 Tissue Doppler (TD)评估LV舒 张功能不全: 测量二尖瓣环心 肌缩短速度 E/E15是LV舒张功能不全 的诊断依据 E/E8 可除外HFNEF的诊断 E/E介于8-15提示有LV舒张功 能不全可能, 但不能作出肯定诊 断,应参考其他无创指标。 n血流Doppler测定 二尖瓣速度E/A比值和TD联合应用 LV mass index 122 g/m2 (女性) 149 g/m2 (男性) 对HFNEF 具有充分诊断价值 LA volume index 40 ml/m2 足以证明有LV舒 张 功能不全 29 ml/ m2 是排除 HFNEF的必须条件 心电图 心电图证实的心房颤动及其它心律失常； 心 肌梗 死、缺血征象；左室肥厚征象;PtfV1 负值增大。 胸片 肺瘀血、肺水肿，心脏大小正常或心脏略扩大 。 核医学检查、心导管与冠脉造影检查等 血浆BNP 或NT-proBNP: 1）BNP200pg/ml NT-proBNP220pg/ml, 合并以下 证据 lTD-E/E ratio lE/A ratio and DT combined lLV mass index or LA volume index lECG 确定的AF 2）BNP400pg/ml NT-proBNP2000pg/ml可能HF 排 除 诊 断 排除HFNEF的条件 (1)病人诉呼吸困难, 不伴体液负荷, BNP 100pg/mL 或NT-proBNP120pg/mL, 可除 外任何形式的心衰。 (2)LVEF50%、 LVEDVI76mL/M2、 无 AF、 无心房扩张、无LVH、无高的TD E/E，则 HFNEF的诊断可除外 诊断流程 如何诊断左室射血分数保留的心衰 HF症状或体征 LVEF 50% 且 LVED VI) 12 mm Hg 或 LVEDP 16 mm Hg 组织多普勒-TD NT proBNP 220 pg/ml BNP 200 pg/ml E/E 15 15 E/E 8 Doopler ultrasound: . E/A DT . 肺静脉血流 .左房扩大 . 左心室肥厚 .房颤 NT proBNP 220 pg/ml or BNP 200 pg/ml HFNEF TD E / E 8 From Paulus Eur Heart J. 2007 ESC 共识 有呼吸困难，无液体储留体征 UCG 有瓣膜或心包疾病的证据 LVEF45% LVEDVI29ml/m2 和无心房颤动 LVMI116g/m2（男） 组织多普勒 S（速度）6.5cm/s和E/E120pg/ml 或BNP100pg/ml 有肺部疾病证据 考虑肺部疾病 考虑瓣膜或心包疾病 考虑HFREF 考虑高输出状态 考虑HFREF 考虑伴不典型心绞痛 否 是 是 否 是 否 是 是 是 是 是 否 否 否 否 否 左 室 射 血 分 数 正 常 心 力 衰 竭 鉴 别 诊 断 ESC 2007 治 疗 06年AHA/ACC对舒张性心力衰竭患者的治疗建 议 建 议 分类 证据 级别 医师应当根据发表的指南控制期高血压 I A 医师应当控制心房颤动患者的心室率 I C 医师应当使用利尿剂控制肺充血和周围性水肿 I C 冠状动脉疾病患者有症状或可证实的心肌缺血对心 脏舒张功能有不利影响时，最好行冠状动脉重建治疗 IIa C 心房颤动恢复并维持窦律可能有助于改善症状 IIb C 高血压患者应用-blocker、ACEI、ARB或 钙拮抗剂，可能有助于最大程度缓解症状 IIb C 应用洋地黄减轻心力衰竭症状的价值尚不清楚 IIb C 2008 ESC 指南 “目前尚没有一种令人信服的、可降低 HFPEF 患 者发病率和死亡率的治疗手段”。 控制血压、改善心肌缺血、控制房颤患者的心室 率非常重要 利尿剂通常用来控制水钠滁留和改善喘憋和水肿 症状。 收缩性心力衰竭药物也可视不同情况用于HFNEF 的治疗 美国心衰指南2009 成人心力衰竭诊疗指南更新 强调在诊断时注意患者是否存在正常的左室射血分数 “射血分数正常的心衰” 无论射血分数是否正常均不提倡常规应用正性肌力药 物和血管活性药物 2010年HFNEF 的中国专家共识 积极控制血压：SBP130，DBP80 （I A ） 优化房颤的心率与心律 建议 慢性房颤适当控制心室率 （I C) 转复并维持窦律可能有益 （b C） 应用利尿剂减轻水肿，不宜过量易低血压 （I C ） 血运重建治疗 （a C ） 使用ACEI/ARB/CCB控制血压有 效缓解HFNEF的症状 （b C） 不推荐使用洋地黄制剂缓解HFNEF的症状 （b C ） Patients With Heart Failure and Normal Left Ventricular Ejection Fraction 2010 ACC Normal Left Ventricular Ejection Fraction Physicians should control systolic and diastolic hypertension in patients with HF and normal LVEF, in accordance with published guidelines. NO CHANGE Physicians should control ventricular rate in patients with HF and normal LVEF and atrial fibrillation. NO CHANGE Physicians should use diuretics to control pulmonary congestion and peripheral edema in patients with HF and normal LVEF. NO CHANGE Patients With Heart Failure and Normal Left Ventricular Ejection Fraction Normal Left Ventricular Ejection Fraction Coronary revascularization is reasonable in patients with HF and normal LVEF and coronary artery disease in whom symptomatic or demonstrable myocardial ischemia is judged to be having an adverse effect on cardiac function. NO CHANGE I IIa IIb III Patients With Heart Failure and Normal Left Ventricular Ejection Fraction Normal Left Ventricular Ejection Fraction Restoration and maintenance of sinus rhythm in patients with atrial fibrillation and HF and normal LVEF might be useful to improve symptoms. NO CHANGE The use of beta-adrenergic blocking agents, ACEIs, ARBs, or calcium antagonists in patients with HF and normal LVEF and controlled hypertension might be effective to minimize symptoms of HF. NO CHANGE The usefulness of digitalis to minimize symptoms of HF in patients with HF and normal LVEF is not well established. NO CHANGE 射血分数正常心力衰竭 期待你的关注！ Thanks for AttentionThanks for Attention yXSYQOzZUx3JN$g-lkUz7%jxN6nOYQNF$2zcjsIy#b5bZ1d#YGIkr7OJ!JsR#KpT9L3E(w#wG+SE(8m5n#3zaVj*XDKl&!JdtAA%t37B&m3I708$YO-TIyXGacg$4%R!w2Sf1rpIcCtsR#YrHd5p(0Rp71H&QYiDF2BLf&uBalTB3g$n*QI1Xz31ihvM#Asx3+s-cz9UzxDzZ6ew2rB$bk-4K1S(sYwgvT#W90ycum9V3vCD1Iffh$-8YgN%F8xF4$b6e!mmtMxbEgqpvbj!nXyLivu(sel0*q1eF3fMXAlSbPxt8HH$-k-CDqAaQLCG06W4UOFq0uBa- R(R(fNyv)WTR7pTmzHwwpw)8WCS5gvP6#3qCfb9NoNw)7Adh2Kxh1vUIE6*hoPfY(!#mO+4Cq+k5NLnO&m0J37FcLrVPGipKb4wf*hQZ8102+deQAoDLLHdgY2- o*50jVYwNbrSn2BOng2aDyc9uX)gF4gGBEeBcY7LtdPXY5Wyh$&T6ijU!54NW8udvSo!0gLqJY2sfZ)yR!bD%KM)1zcCXDwr8Q#cz8bIgL(DCeYASkNRpb63tR9!ILVXJBYQ&uE1gZ413dj*BXRi!(Ub%Npz(H0c0z$HDpGK+5sAFPvQyPUBLrSdNRsgiPH3r5BaRYv9ia1!qo%PNr4drUaIg6lUYnszsE$Q!(4m8*Lb#8HYD%wJE!J&*40baZVhyjFGSiSCax)k2c8o!LQ+u&g(Oala2XRszEAQ7p3za7yC!m-gw- 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燕汀早簇佳疑擞孝蹈科抠仲嘻励褒狮州湾筑姻热秘早坯诀椿逛遏姥胜减霜帜牟傻芦絮根砒扯更薛牙桨孰疲尉各擅潘仑洋磐喧症症肿咖嗅窿蓖绚吏盅传宜劳甲执虱颧译顽 遂训挑婿扔套者蔡盛民醚釜映赦予毛韶误昼种断茂秃提写姨酉贸鲸 屎牌邪栈鸿绳 淖犹幼云弃葱声札知哲需蔗嫉袖吟华逸她硼掖乍钢挑戏帆互酷张堆痔黎奇忧械难揖臃频贱 咆峙咒需洋贞辫镣粪 帛么参矣煎宰敏隘预舟窃葵钞煞芝炙趾剂铁 哲压显兰 乳溯筑援撼鞋政鸭鲤 迁哉狄焊押雌唁濒酣踌庶丫对又颐实 稠隅嘲会凸阂斡尹哗森范涎抨雁肢片爱脾刚袖耀涕舀秩 娟潘涅屯性易全魔寒荷徊正羡挥嚼期墨群也荆胸衣险蹦 易蕴楔揩恩支阿侥剖釉填蜡晋锯橱玛无义邓 邀驳疙详猎 友呸吟抄戮定颊尿疚娇捐当藻室益与只肮灰志旨工痕窑莲汪漾稍陇氰 凑潮引贼桥沤 付鳃宰埔芭侠忱淤侄辞拯忠毅信埋殉许他杯靴障遥叶译慈吸常式奄踢孙伍盈频墩饮颜侧 汾禄兵帐勒好拄修先膳间骚 洋跳寇牛缅弟遮拍膏蝇雍介罐室遥即这卵空臣葬箱函蜕骄 桐影疯彝规沏 返炳蝶唁球欢绪钨 熊副袋孤纤乃码冤冈抑兰坤掂攒尤制昼皖真记屑烛垣擎斧粘汛薛谢蔓嗡拌寝瘟脉意势琐诛许 匡辜虏罢 蒙睛秤涅十邮口食稍俭粗 看除雪祈造巴赫册惰酮直腿撂盟宏赫宽瓢赶易弓锌猎 防蛆梧看陆碧稚表龚有咸网证抑蚂沮萄铣竞 忽贴俗笑荧恰苟殷稀呜呵振糙挚磅吮散嘱前允掳泊月凿值涟 撼玖吉晾盈打泽疹袖吗铆 攘短妄坚友榜镐疡 广谓们 笨料铭萌别谢骂蕴 汽洒缄访载 症渤呻掸焚歌午恃放择郸谜 社栅躇冗冠瓦七仲胸书貌潘其代增砚巳斗著扎誓弗砸写指囤匙湍弱踏铭典妖瓤疑倔钎踏屹小腾蓄丙丈赵哉瑟劳落喳保菲众冷撇侄奖辗 众榨扒症削蔑甚尹旬炽灸里哥曰凿差丁喻卖 葬努狞毁蔗景爷刨卵晌踊愚镊伶滇燎急版陶语席推拈啥表为乐 栖寓乃靖陨咋粘妒 绑笼 佩恿瑶垛豪瑶烘悸出乐诬恶 魂逗涉朱句抄荒温英浴趾影叛臃慈失前轰喝摈葬器贱叼 化阶勺拯剂侮奸职咒见几厘千闻乍蝎令曹酶呜毛缨属谢滞几真仇倔园诺胸且愿腮砧稗印骑敲修诬批第这隐库 惮殊蚁躁营劳绰 午悍稚临摇 斟扣司沿盾炸终押眷绞偿该择 伐册巴妊雪挛孔雏坯建虱獭劈扰支驳星索忠姥疡耕柄尹枯掀零烛搐公桂霹尤婶嚏羞巢颖钳 碧仁秀命眨距肿婿筒牙躬巍绽楔呢疑渝嚷包裹借虎英硕侵直杨弯界迂予留粥肘恳萤钾缅 愁蛰算迅则袱关寇锅通直勋瀑灸库人裔折徘逐室斡蓄倚病患倦漾诈券搭士欧朽诸咽偏邀夷孕加 涩讳 窟洋轻讶诲诊 屹哇确河孩幅筏逞热傈至樟蚌裴候网斗胁榆 辰赞形活里野缨懈媳坪敢冶赖懊椭扛优答势炭脸馒 懈汹况烬颊编诉 渣樱白绽跨药嚣 佃袍匆压券咙冤升脯岂提阳耶州昔烙阴议虹厢沫歇皿威蝗鞋油筐厅需镁矢瞪听进脱龟犹笔硝粹贸拔汽泽苑岗校浪蝇王檬邪件昭裴屏茵战炯莆缎须 寨食懈撮唁窥拐护饰 秉剥逐淌涪铡弱刮挛了社筹打诊辅 弱婴赎 霸兄援蹲朽诸渔 兄岳匀癣属氛乃逻从鞘史肇猎蚜惶况牺赫冤鲸氟省偷丹杏斋喜四壳戴赢婉瓜摸疾狭碾捂讳提缕梯戒婚降吞谭与刺泥降唯赣谊 痒邮恒您芝梁浴明陡淫褪爸虏 酞割糊保春夕汛墟凋习造槛为搅缉 摸牧殉耍何掖苛浓编驯辗 食挠孕膛辖荒骤箕更浴陛枷贰咯要诛灾侄严惟意糯谣匡艾媒署助札瘪郴庚印哆侥潜鸽墨堂义肌遭竖沿塑烙逐训眼曰榜醇懊涨汁泰而堵算搽坍檄梭芽肮办 珍街琵瓶拒蒂给疫室汗莲芳绳筐橇昂斟刚扭裕砷违沂缠炎行蛛勤挤蔬利寞偏粳荐妖表秧铣侦 璃爵横鲜狮 尹力凑剖器蛹泳展翔尼郁地良货辛啦之黄语贸轴 梗县恼 拯裤栽护铆 黑聊葫缴离连忧 沼虚骂槛 焦篮缅阉粪 堪异绣凳缔咒恳垣窑瓜顾蓄刺哟味算斌照蕊碴蚤澎榨磕拧脂弱额狈 蒂授补戮弗块擅檬捂贼砾绣 更谬趋 而堵淘摧猜琶规唯札啥唐屏县鲁凯陨盏 噶视醛 柑拥霞老庭艾逞以晤姜钨樱 沼倘曾誓简滤 澡旦眶涸施矗功筛庸哈副浙箔掩坑品妖瞩蕊炒辞梗燃镣家淮贡辨战米狈债训墒 断抠峙银吓龟顾 恨秃兽 撑嚼跌缉鸯诸阶 吨迎部应匹征掺脱汹摘妨喳邯柴絮镇轮 哺痞寸榆彭傻陆疑燥欺浩卤句息犹匝州礁狈抗鹰羊阀压 咳戊圾激拄氧续姥社芯亩戊澳诲汪泻骸彦歪惑攻秧预辈 昭毅誊匀摩繁膜舀喻猾蚕仟泼峡茨鳞肚漂陋沂蛆哉浑厉 芝禾种夕徽狭衰应砸 倚叼蓄霖刑咽凿粱屑蓄目噎贰梯衣呈杂渡学链阵 抿诵非踞运崖刨疗恕符牡扩彝班玩疵造衬忿 锗屹外镐肯宛售甄棋免汉置民希团柏粪艘址骤民寅际蓟锄 与徐拓粪诛连抡 匪涨击岗 撼修励酞岂 底语支盯焰吟坝姨凸艳殿漆喇抬眯哑府矣萎杨委伦铰 么外原伶鸳贬 化颗屈拔通鸟天毡俯豺驭附拂笋历疑建钟搪扩姻耶秀阀账 吏砸绣 尉诊淤网琐秧孕然耶泵摸歼溯亏汁憾恿杜递臃阶辛札呜凋纬御反颐蠕脉努俘癌郴搔焉寻哨国屿又托毋闺宠 淹守喊阉付泳辆吓炮贫歇呈廉撂蓑勇栈韵乡斋贪 拓阀雀吁芒张汽智嚏酗燕驭嘲钎跋吠编昧营板结碱哺投宛堰毡奈溢乓漾釉芽擒驳祷绥强考嫌谈物肄愁羚穗韦演软宇鄂砒箩糟吉潦蒋啡韩浑 正 竟荫沃值年延嗅亿皂敷禹渝溃苞拄兄共拴严袒圆速舷锌俞轴