小儿严重心律失常2013课件

儿童常见严重心律失常儿童常见严重心律失常 心心脏传导脏传导脏传导脏传导 系系 统统统统 心律失常心律失常 严重严重 可引起严重血流动力学障碍，短可引起严重血流动力学障碍，短 暂意识丧失或猝死等危急状态的暂意识丧失或猝死等危急状态的 心律失常心律失常 没有严格定义但广泛使用没有严格定义但广泛使用 血流动力学不稳定，不要过份强调心律失常的诊断 ，立即准备电转复 血流动力学不稳定：大动脉波动消失或外周动脉波 动减弱，心室博出 阵发阵发阵发阵发 性室上性心性室上性心动过动过动过动过 速速 希氏束分叉以上的心 脏组织参与和由不同 机理引起的一组心动 过速 临临临临床特征床特征 1.1.突发突止突发突止 2.2.持续时间长短不一，数秒，数小时，数天持续时间长短不一，数秒，数小时，数天 3.3.发作时心悸，焦虑，恐惧，乏力，眩晕，发作时心悸，焦虑，恐惧，乏力，眩晕， 甚至昏厥，并可诱发心绞痛，心功能不全或甚至昏厥，并可诱发心绞痛，心功能不全或 休克休克 注意注意 1.1.儿童儿童24-48h24-48h后易发生心衰，后易发生心衰，12h12h时使用心律平慎重时使用心律平慎重 2.2.烦躁和呕吐发生时间常常是烦躁和呕吐发生时间常常是PSVTPSVT开始发生的时间开始发生的时间 3.3.患儿烦躁是由于心脏搏动所致，镇静剂常常无效患儿烦躁是由于心脏搏动所致，镇静剂常常无效 4.4.新生儿新生儿PSVTPSVT多系传导系统发育不成熟，阵发性哭吵多系传导系统发育不成熟，阵发性哭吵 q心脏正常、血流动力学稳定：（20min），其终止心动过速 的有效率约50%,重复2次至15mg/kg(230bpm、多形性、持续 性、器质性心脏病的非持续性（恶性心律失常先兆）、尖 端扭转型（TDP）、室颤/扑均应终止室速发作 无显著血流动力学障碍，首选药物复律 显著血流动力学障碍者，应迅速施行直流电复律 洋地黄中毒引起室速，不宜电复律，应药物治疗 1 1 发生心室颤动患者即出现心脏骤停，须立即行心 肺复苏，尽早实施电除颤；无脉性或多形性室速 （VT）视同心室颤动（VF）行1次非同步除颤 2 2 VF或VT除颤后无效，可应用胺碘酮，快速静脉注 射后再重复1次电除颤 3 3 VF转复成功后，应纠正水电解质平衡紊乱，维持 K+4.0mmol/L，Mg2+2.0mg/dl，以防再发VF， 4 4 不伴心力衰竭、肺水肿或低血压的持续单一形状VT 治疗： 胺碘酮或利多卡因； 同步单相波能量 1J/kg电复律 5 5 伴心力衰竭、肺水肿或低血压的持续单一形状VT， 应行同步电复律，首次单相波复律能量2J/kg，如 不成功，可增加复律能量4J/kg 6 6 尖端扭转性室速应先给硫酸镁缓慢静注（纠钾）， 或异丙肾上腺素（），交感神经依赖性（B-受体阻 滞剂） 利多卡因利多卡因 1-2mg/kg iv st 必要时时5-10min后重复 有效后以20-50ug/kg.min维维持 1小时总时总 量不超过过300mg 胺碘酮胺碘酮 硫酸硫酸镁镁镁镁 25%0.2-0.4ml/kg(25-50mg/kg) iv 10- 20min,慢,最大2g。 有效后以1-8mg/min持续续静持 缓慢性心律失常缓慢性心律失常 严严严严重的重的窦缓窦缓窦缓窦缓 ( (心率心率40bpm40bpm），少），少见见见见 症状及症状及处处处处理理 病人可出现头晕现头晕 、黑矇、晕晕厥等症状 应应立即予药药物、临时临时 或永久起搏治疗疗 房室房室传导传导传导传导 阻滞阻滞 病因 AMI、严严重心肌缺血、心肌炎、心肌病、急性风风湿热热、先天性心 脏脏病、心脏脏手术术、药药物中毒、电电解质质紊乱 Io型每个冲动动都传传至心室，但P-R间间期延长长超过过0 20s （儿童需要按年龄龄折算） IIoI型 P-R间期逐渐延长，直至脱落一个QRS波群后， P-R间期缩短，继之又延长，周而复始 型型 P-R间期固定，P波呈比例脱落，下传的QRS波群正常 高度房室阻滞高度房室阻滞 房室传导比例超过3:1以上，常有逸搏发生 特征： 1.P-P间期相等,R-R间期相等 2.P波与QRS波群无固定时间 关系(P-R间期不等) 3.房率快于室率(P-P间期R- R间期) 4.QRS波群正常(提示心室起 搏点在房室交界区) 房室房室传导传导传导传导 阻滞（交界性心律）阻滞（交界性心律） 临临临临床表床表现现现现 第一度房室阻滞：患者通常无症状 第二度房室阻滞：可引起心悸与心搏脱漏 第三度房室阻滞：疲倦、乏力、晕晕眩、晕晕厥、心绞绞痛、 心力衰竭等。因心率过过慢，脑脑缺血可出现现短暂暂性意识丧识丧 失，甚至抽搐。可发发生Adams-stokes综综合征 一组由心率突然变化而引起急性脑缺血发作的临床综 合征。该综合征与体位变化无关，常由于心率突然严重过 速或过缓引起晕厥。 多见于高度房室传导阻滞、早搏后间歇太长、早搏太 频繁、窦性停搏、扭转性室性心动过速及心室率很快的室 上性心动过速等 阿斯氏综合征阿斯氏综合征 治治疗疗疗疗 病因治疗疗 药药物治疗疗 阿托品 异丙肾肾/肾肾上腺素 糖皮质质激素 起搏器 急急诊诊诊诊心心动过缓动过缓动过缓动过缓 的的处处处处理理 心动过缓：心率60次/分 有异常临床表现 维持气道通畅，必要时评估呼吸，给氧 心电监护（心律、血压、氧饱和度） 开放静脉 有心动过缓所致的低灌注症状或体征 （意识障碍、进行性胸痛低血压及其他休克征象） 准备经皮起搏；二型度或AV阻滞 考虑阿托品 0.5mg IV，等待起搏时用，可重复，如 无效即起搏。异丙肾 考虑肾上腺素（2-10g/min）和多巴胺（2- 10g/kg/min）在等起搏时或起搏无效时用 如发生无脉搏骤停，则按无脉搏骤停流程 寻找及治疗病因：低容量 、低氧 、心包填塞、酸中毒 、低（高）钾 、血栓（冠脉或肺）、低体温等 监护与观察 考虑经静脉起搏 治疗有关病因 会诊 灌注适当 灌注差 心心脏临时脏临时脏临时脏临时 起搏起搏 u由心动过缓和/或短暂停搏引起的急性血流动力学改变均应考虑安装临 时起搏器，以及保护性治疗 u儿童急诊临时经诊临时经 静脉起搏指征：1）心脏停搏、2）症状心动过缓(窦缓 伴低血压、型伴低血压，对阿托品无反应)、3）双束支阻滞 (BBB或RBBB伴LAHB/LPHB)、4）型、5）新出现或年龄不确定双 束支阻滞伴阻滞、6）或伴血流动力学改变或休息时晕 厥、7）继发于心动过缓室速、不稳定逸搏心律，心室率持续少于45 次，RR间期大于2秒，药物治疗无效、8）预防性或保护性起搏 经经经经静脉心内膜起搏静脉心内膜起搏 BB超超/DSA/DSA导导导导引下，漂浮引下，漂浮导导导导管至右心室管至右心室 儿童：感知儿童：感知电压电压电压电压 2-5mV2-5mV，电电电电流流3-5mA,HR 80-120bpm3-5mA,HR 80-120bpm 经（皮）胸壁临时起搏经（皮）胸壁临时起搏 初始起搏频率和起搏电流，自初始起搏频率和起搏电流，自50 mA50 mA开始调节，起搏方开始调节，起搏方 式为式为VVIVVI，调节起搏电流强度使其夺获心室并带动心，调节起搏电流强度使其夺获心室并带动心 脏收缩脏收缩 最大起搏电流至最大起搏电流至200 mA200 mA 恶恶恶恶性心律失常急性心律失常急诊处诊处诊处诊处 理程序和原理程序和原则则则则 情况稳定：四种情况 房颤/房扑 窄QRS心动过速 稳定的宽QRS心动过速 室性心动过速（单形或多形） 应根据病史，常规心电图，食管心电图进行鉴别诊断 恶恶恶恶性心律失常的急性心律失常的急诊处诊处诊处诊处 理程序和原理程序和原 则则则则 多形性室速： 一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤 血流动力学不稳定者应按室颤处理，血流动力学稳定者应鉴别 有无QT延长 伴QT延长的扭转性室速 停止使用可致QT延长的药物 纠正电解质紊乱 静脉注射镁剂（未确定类） 临时起搏 （未确定类） 异丙肾上腺素（未确定类） 利多卡因（未确定类） 恶恶恶恶性心律失常的急性心律失常的急诊处诊处诊处诊处 理程序和原理程序和原则则则则 多形性室速： 不伴QT延长的多形性室速 病因治疗 缺血者可使用-阻滞剂，利多卡因 其他情况可用胺碘酮、利多卡因、普鲁卡因胺、索它洛 尔、-阻滞剂、苯妥英钠 抗心律失常抗心律失常药药药药物在物在维维维维持治持治疗疗疗疗中的地位中的地位 类药物在治疗中的地位明显下降 a类：只有静脉普鲁卡因胺适用于急性治疗，其他a药物若无 明确适应症不应使用。 b类美西律仍在使用。单用