心房颤动的药物治疗北京某著名第三医院心内科课件

心房颤动的药物治疗心房颤动的药物治疗 北京某著名第三医院 心内科 概念概念 n n 心房颤动（心房颤动（AFAF）是心房呈无）是心房呈无 序激动的房性节律。序激动的房性节律。 n n AFAF大多发生于器质性心脏病大多发生于器质性心脏病 ，少数患者无明确的心脏疾，少数患者无明确的心脏疾 患。患。 n n AFAF的发生率随年龄增长而增的发生率随年龄增长而增 高。高。 AFAF的危害的危害 n n 生活质量下降生活质量下降 n n 心排血量下降心排血量下降 n n 血栓栓塞血栓栓塞 中风的发生率、死亡率成倍增高中风的发生率、死亡率成倍增高 背景背景 n n AFAF虽然是常见病，并且后果严重虽然是常见病，并且后果严重 ，但过去几十年来却没有受到重，但过去几十年来却没有受到重 视，其治疗水平远远落后于其它视，其治疗水平远远落后于其它 种类的心律失常。种类的心律失常。 n n 目前已经认识到目前已经认识到AFAF并非一般的心并非一般的心 律失常，而是一种急需解决的疾律失常，而是一种急需解决的疾 病。病。 AFAF的病因的病因 n n 器质性心脏病，约占器质性心脏病，约占70%70%。 n n 无任何原因（孤立性无任何原因（孤立性AFAF或特或特 发性发性AFAF），约占），约占30%30%。 发生于器质性心脏病的发生于器质性心脏病的AFAF 瓣膜性心脏病瓣膜性心脏病 （尤其是二尖瓣病变）（尤其是二尖瓣病变） 心脏肿瘤心脏肿瘤 心包炎心包炎 高血压病高血压病二尖瓣脱垂二尖瓣脱垂 冠心病冠心病肺心病肺心病 心肌病心肌病二尖瓣环钙化二尖瓣环钙化 先天性心脏病先天性心脏病充血性心力衰竭充血性心力衰竭 引起引起AFAF的其它病因的其它病因 n n 过量饮酒过量饮酒 n n 急性心肌梗死急性心肌梗死 n n 急性肺疾病急性肺疾病 n n 甲状腺机能亢进甲状腺机能亢进 n n 外科手术外科手术 病因消除或得到控制，病因消除或得到控制，AFAF即不再发作即不再发作 。 AFAF的分类的分类 n n 阵发性阵发性AFAF：持续时间：持续时间7 7天，大天，大 多能自行转复，但可反复发作。多能自行转复，但可反复发作。 n n 持续性持续性AFAF：持续时间：持续时间4848小时，小时， 不能自行转复，需药物或非药物不能自行转复，需药物或非药物 干预。干预。 n n 慢性慢性AFAF（永久性（永久性AFAF）：发作）：发作7 7 天，甚至数年，不易转复。天，甚至数年，不易转复。 AFAF的临床表现的临床表现 n n 大多数患者有心悸、头晕、疲乏大多数患者有心悸、头晕、疲乏 、气急、晕厥等症状。、气急、晕厥等症状。 n n 少数患者无任何症状。少数患者无任何症状。 n n 部分患者合并左心功能不全，部分患者合并左心功能不全， 可能继发于可能继发于AFAF发作时持续的快发作时持续的快 速心室率。速心室率。 AFAF的治疗策略的治疗策略 n n 控制心室率控制心室率 n n 转复和维持窦性心律转复和维持窦性心律 n n 预防血栓栓塞事件预防血栓栓塞事件 控制心室率控制心室率 n n 所有所有AFAF患者都需适当地控制心室率患者都需适当地控制心室率 n n 静息、运动时的心室率都有必要得静息、运动时的心室率都有必要得 到控制到控制 n n 伴有明显症状（心悸、胸闷、头晕伴有明显症状（心悸、胸闷、头晕 ）、甚至血压显著降低、心功能不）、甚至血压显著降低、心功能不 全加重者，控制心室率是最重要的全加重者，控制心室率是最重要的 措施。措施。 控制心室率常用药物控制心室率常用药物 n n 钙拮抗剂：维拉帕米、地尔硫卓，作为钙拮抗剂：维拉帕米、地尔硫卓，作为 一线药物一线药物 n n -受体阻滞剂：心得安、阿替洛尔、美受体阻滞剂：心得安、阿替洛尔、美 托洛尔、比索洛尔，作为一线药物托洛尔、比索洛尔，作为一线药物 n n 洋地黄类药物：西地兰、地高辛，洋地黄类药物：西地兰、地高辛，AFAF合合 并心力衰竭时作为一线药物。并心力衰竭时作为一线药物。 n n 胺碘酮、索他洛尔，一般不作为一线药胺碘酮、索他洛尔，一般不作为一线药 物。物。 钙拮抗剂钙拮抗剂 n n 阻断钙通道，减慢房室传导阻断钙通道，减慢房室传导 ，减慢心室率。，减慢心室率。 n n 静息状态、运动时的心室率静息状态、运动时的心室率 均可得到有效控制。均可得到有效控制。 n n 主要缺点：负性肌力作用，主要缺点：负性肌力作用， 应用不当可加重心力衰竭。应用不当可加重心力衰竭。 -受体阻滞剂受体阻滞剂 n n 通过拮抗交感神经而发挥作通过拮抗交感神经而发挥作 用用 n n 静息状态、运动时的心室率静息状态、运动时的心室率 均可得到有效控制均可得到有效控制 n n 主要缺点：负性肌力作用，主要缺点：负性肌力作用， 应用不当可加重心力衰竭应用不当可加重心力衰竭 洋地黄类药物洋地黄类药物 n n 通过增高迷走神经张力而起作用通过增高迷走神经张力而起作用 n n 减慢心室率的同时还有正性肌力作用，减慢心室率的同时还有正性肌力作用， 仅在伴有心功能不全的仅在伴有心功能不全的AFAF患者作为一线患者作为一线 药物。药物。 n n 可有效控制静息状态下的心室率，不能可有效控制静息状态下的心室率，不能 控制运动时的心室率。控制运动时的心室率。 有些患者可能需要洋地黄与钙拮抗剂或有些患者可能需要洋地黄与钙拮抗剂或 受体阻滞剂联合应用。受体阻滞剂联合应用。 控制心室率控制心室率 n n 临床症状较轻者，采用口服给药临床症状较轻者，采用口服给药 的方法即可有效地控制心室率的方法即可有效地控制心室率 。 n n 伴有房室旁道前传的伴有房室旁道前传的AFAF患者患者 禁用钙拮抗剂、禁用钙拮抗剂、-受体阻滞剂、受体阻滞剂、 洋地黄类药物洋地黄类药物 立即进行同步直流电复律立即进行同步直流电复律 静脉注射普罗帕酮、普鲁卡因胺静脉注射普罗帕酮、普鲁卡因胺 或胺碘酮或胺碘酮 复律和维持窦性心律复律和维持窦性心律 益处益处 消除症状消除症状 改善血流动力学改善血流动力学 减少血栓栓塞事件减少血栓栓塞事件 消除和减轻心房电重构消除和减轻心房电重构 风险风险 主要是药物的不良作用，尤其主要是药物的不良作用，尤其 是致心律失常作用。是致心律失常作用。 转复心律转复心律 AFAF持续时间是能否转复成功的重要因素持续时间是能否转复成功的重要因素 阵发性阵发性AFAF、新近（、新近（2424小时以内）发生的小时以内）发生的 AFAF，48%48%可自行转复为窦性心律。可自行转复为窦性心律。 新近发生的新近发生的AFAF，药物转复的成功率达，药物转复的成功率达70%70% 以上。以上。 持续时间较长的持续时间较长的AFAF，转复成功率明显降，转复成功率明显降 低。低。 转复心律常用方法转复心律常用方法 n n 药物转复药物转复 静脉用药静脉用药 口服用药口服用药 n n 体外直流电同步转复体外直流电同步转复 转复心律转复心律 n n 新近发生的新近发生的AFAF，采用药物转复心律，采用药物转复心律 无器质性心脏病，静注或口服普罗帕酮无器质性心脏病，静注或口服普罗帕酮 合并缺血性心脏病、左室合并缺血性心脏病、左室EFEF低下、心力低下、心力 衰竭、严重传导阻滞者，避免使用衰竭、严重传导阻滞者，避免使用类类 抗心律失常药物。抗心律失常药物。 n n 持续持续4848小时以上的小时以上的AFAF或持续时间不明的或持续时间不明的 AFAF，在转复心律前，在转复心律前3 3周、复律后周、复律后4 4周使用周使用 华法令抗凝治疗。华法令抗凝治疗。 转复心律常用药物（静注）转复心律常用药物（静注） 依布利特（依布利特（ibutilideibutilide） 使使AFAF转复为窦性心律的速度最快，疗效转复为窦性心律的速度最快，疗效 优于普鲁卡因胺、索他洛尔优于普鲁卡因胺、索他洛尔 2mg2mg静脉注射，使静脉注射，使AFAF在在3030分钟内转复为窦分钟内转复为窦 性心律性心律 主要不良反应：尖端扭转性室性心动过主要不良反应：尖端扭转性室性心动过 速，静注硫酸镁可预防、治疗速，静注硫酸镁可预防、治疗 高危患者（心动过缓、低钾血症、低镁高危患者（心动过缓、低钾血症、低镁 血症、心室肥厚、心力衰竭、女性患者血症、心室肥厚、心力衰竭、女性患者 ）避免使用）避免使用 转复心律常用药物（静注）转复心律常用药物（静注） n n 普罗帕酮普罗帕酮：静注有发生低血压：静注有发生低血压 、尖端扭转性室性心动过速的危、尖端扭转性室性心动过速的危 险险 n n 普鲁卡因胺普鲁卡因胺：静注有发生低血：静注有发生低血 压、尖端扭转性室性心动过速的压、尖端扭转性室性心动过速的 危险危险 n n 胺碘酮胺碘酮：静注可能引起低血压：静注可能引起低血压 、心动过缓、心动过缓 转复心律（常用口服药物）转复心律（常用口服药物） n n 普罗帕酮普罗帕酮：心功能正常的：心功能正常的AFAF患者首选患者首选 。一次口服负荷剂量。一次口服负荷剂量450450 600mg600mg可使可使 7070 80%80%的的AFAF在在4 4小时内转复为窦性心律。小时内转复为窦性心律。 n n 索他洛尔索他洛尔：心功能正常的：心功能正常的AFAF患者首选患者首选 。 n n 多非利特多非利特（dofetilidedofetilide）转复心律效）转复心律效 果好，但有发生尖端扭转性室性心动过果好，但有发生尖端扭转性室性心动过 速的危险。速的危险。 n n 胺碘酮胺碘酮：合并心功能不全的：合并心功能不全的AFAF患者首患者首 选选 转复心律（常用口服药物）转复心律（常用口服药物） n n 发作频繁的发作频繁的AFAF、阵发性、阵发性AFAF最适合于最适合于 口服抗心律失常药物转复心律。口服抗心律失常药物转复心律。 n n 没有对没有对类抗心律失常药物的禁忌类抗心律失常药物的禁忌 症（心肌缺血、严重器质性心脏病症（心肌缺血、严重器质性心脏病 、窦房结功能低下、束支传导阻滞、窦房结功能低下、束支传导阻滞 ） n n 若用药若用药2424小时后仍未转复为窦性心小时后仍未转复为窦性心 律，需改用其它方法，需用华法令律，需改用其它方法，需用华法令 抗凝。抗凝。 体外直流电转复体外直流电转复 适应症适应症 持续性持续性AFAF AFAF发作时伴有血液动力学恶化发作时伴有血液动力学恶化 药物转复失败药物转复失败 要求要求 适当抗凝治疗适当抗凝治疗 仪器的电脉冲发放与仪器的电脉冲发放与R R波有良好的波有良好的 同步性能同步性能 所需能量所需能量 第一次，第一次，150150 200J200J，可使，可使75%75%以以 上的上的AFAF转复为窦性心律转复为窦性心律 如如200J200J转复失败，可用更高的能量（甚至转复失败，可用更高的能量（甚至300J300J ） 心律转复后窦性心律的维持心律转复后窦性心律的维持 目标目标 AFAF发作次数减少发作次数减少 AFAF每次发作持续时间缩短每次发作持续时间缩短 AFAF发作时症状减轻、血液动力发作时症状减轻、血液动力 学改善学改善 患者的生活质量提高患者的生活质量提高 心律转复后窦性心律的维持心律转复后窦性心律的维持 n n 因迷走神经张力增高触发的因迷走神经张力增高触发的 AFAF（餐后、夜间发生），使（餐后、夜间发生），使 用抗迷走神经的药物（如丙用抗迷走神经的药物（如丙 吡胺）可奏效。吡胺）可奏效。 n n 因运动、情绪紧张、饮咖啡因运动、情绪紧张、饮咖啡 、浓茶诱发的、浓茶诱发的AFAF，-受体阻受体阻 滞剂可有助于预防滞剂可有助于预防AFAF发作。发作。 心律转复后窦性心律的维持心律转复后窦性心律的维持 n n 无器质性心脏病无器质性心脏病： C C 类抗心律类抗心律 失常药物最安全。索他洛尔、多失常药物最安全。索他洛尔、多 非利特、丙吡胺可作为二线药物非利特、丙吡胺可作为二线药物 。 n n AFAF合并高血压合并高血压： C C 类抗心律类抗心律 失常药物为首选。失常药物为首选。 心律转复后窦性心律的维持心律转复后窦性心律的维持 n n AFAF合并心室肥厚合并心室肥厚：易发生尖端扭转性：易发生尖端扭转性 室性心动过速，首选室性心动过速，首选 C C 类抗心律失常药类抗心律失常药 物和物和-受体阻滞剂，次选胺碘酮。合并受体阻滞剂，次选胺碘酮。合并 重度心室肥厚，不用胺碘酮重度心室肥厚，不用胺碘酮 。 n n AFAF合并心肌缺血合并心肌缺血：首选索他洛尔、多：首选索他洛尔、多 非利特、非利特、 -受体阻滞剂，也可用受体阻滞剂，也可用 azimilideazimilide、胺碘酮，避免使用、胺碘酮，避免使用类抗心类抗心 律失常药物。律失常药物。 n n AFAF合并心力衰竭合并心力衰竭：首选胺碘酮，或多：首选胺碘酮，或多 非利特合并非利特合并-受体阻滞剂。受体阻滞剂。 心律转复（非药物措施）心律转复（非药物措施） n n 植入心房起搏除颤器植入心房起搏除颤器 n n CoxCox迷宫手术迷宫手术 n n 射频消融术射频消融术 预防血栓栓塞事件预防血栓栓塞事件 n n AFAF引起的血栓栓塞事件主要是脑栓引起的血栓栓塞事件主要是脑栓 塞（致残率最高的并发症）塞（致残率最高的并发症） n n 发生血栓栓塞的原因：左心房血栓发生血栓栓塞的原因：左心房血栓 脱落脱落 n n 有有TIATIA或栓塞事件者有较高的栓塞复或栓塞事件者有较高的栓塞复 发危险发危险 n n AFAF发作发作4848小时，小时，15%15%的患者左心房的患者左心房 内出现血栓（食道超声波检查）内出现血栓（食道