雾化吸入布地奈德在儿科的应用（精品ppt）课件

雾化吸入布地奈德在儿科的应用雾化吸入布地奈德在儿科的应用 南京医科大学附属南京儿童医院 田曼 2.布地奈德雾化吸入在儿科应用的专家共识 1.雾化吸入临床使用概论 目 录 3.家庭雾化的现状 1.苏长海、卢立山. 吸入法治疗哮喘发展史. 中国药师. 2008;11(8):985-7. 2.Global Initiative for Asthma: Global Strategy for Asthma management and Prevention （updated 2008）. 3.Global Initiative for Asthma: Global Strategy for Asthma management and Prevention (updated 2009 ）. 4.中华医学会儿科学分会呼吸学组. 儿童支气管哮喘防治常规(试行). 2004;42(2):100-6. 5.中华医学会儿科学分会呼吸学组. 儿童支气管哮喘诊断与防治指南.中华儿科杂志. 2008,46(10):745-53. 吸入疗法的历史 喷射雾化器喷射雾化器 电动雾化器 氧动雾化器(68L/分 ) 射流雾化的原理 1.Hess DR. Nebulizers: principles and performance. Respir Care. 2000;45(6): 609-22. u以压缩泵或氧气驱动的雾化器是目前临床 最常用的雾化吸入方法 u原理：高速运动的压缩气体通过狭小开口 后突然减压，在局部产生负压将药液吸出 并形成药雾微粒，其中大药雾微粒通过挡 板回落至贮药池，小药雾微粒则随气流输 出1 PARI 喷雾器工作原理 压缩空气压缩空气 气雾气雾 冲击碰撞器冲击碰撞器 药液药液 PARIPARI喷嘴喷嘴 附加空气附加空气 压缩空气压缩空气 吸入疗法最适宜的雾粒大小 申昆玲，等. 糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识.临床儿科杂志.2011;29(1):86-91. 雾粒大小 直径1- 5 m最为适宜 5 m l 绝大多数被截留在口咽部，最终经吞咽进入体内 0.5 m l虽能达到下呼吸道，潮气呼吸时，90%药物微粒又可随 呼气排出体外1 超声雾化的原理 申昆玲，等. 糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识.临床儿科杂志.2011;29(1):86-91. 基本原理： l通过电子高频振荡产生的1MHz-2MHz 高频超声，把液态的水分子结构打散而 液化成在空气中自然飘逸的水雾，在储 药池的顶层液面形成雾粒 申昆玲，等. 糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识.临床儿科杂志.2011;29(1):86-91. 超声雾化的气雾水粒密度 大，有效颗粒少，增加哮 喘患者的气道阻力 普米克令舒为混悬液，里 面含有细微颗粒，药雾微 粒不能完全到达能形成雾 粒的液面顶层 释雾释雾 量较较大，短期内吸入 过过多的雾雾滴，易引起干燥 的气道分泌物迅速膨胀胀堵 塞气道，也可能因大量的 雾雾滴进进入肺内导导致肺水肿肿 高频转化为热能，影响药 物的活性 超声雾化不适合哮喘治疗 雾化吸入常用药物 雾化吸入常用的药物 糖皮质激素 普米克令舒（布地奈德混悬液）1mg/2ml 2 受体激动剂 博利康尼（硫酸特布他林雾化液）5mg/2ml 万托林雾化溶液（硫酸沙丁胺醇溶液） 100mg/20ml 抗胆碱能药物 爱全乐（异丙托溴铵溶液 ）0.5mg/2ml 可比特（异丙托溴铵+硫酸沙丁胺醇溶液） 0.5mg/3.0mg/2.5ml 常用的2受体激动剂种类 u常用的2受体激动剂可分为短效(作用维持46 h)和长 效(作用维持12 h)两类 u短效2受体激动剂(SABA)：沙丁胺醇、特布他林，是缓 解急性哮喘症状的首选用药，也可用于运动性哮喘的预 防 u长效2受体激动剂(LABA)：福莫特罗、沙美特罗等， 适用于哮喘慢性持续期与ICS的联合治疗 2受体激动剂作用机制 u解痉作用 u抗炎作用：具有较强的肥大细胞膜保护作用。抑制人体肥 大细胞释放组胺和白三烯等炎性介质，减少微血管渗漏， 促进肺表面活性物质的合成，利于喘息症状的缓解 u增加气道的黏液纤毛清除能力，促进气道的排痰作用 u与ICS联合应用，增强激素的抗炎作用 u能够拮抗胆碱能张力增加所致的支气管收缩作用，与抗胆 碱能药物有协同作用 抗胆碱能药物作用机制 u与哮喘发病有关的主要抗胆碱 能受体是M1、M2、M3胆碱能 受体 uM1受体存在于副交感神经的神 经节，具有增强胆碱能支气管 收缩作用 uM2受体存在于胆碱能神经末梢 ，抑制乙酰胆碱的释放，属于 负反馈抑制受体 uM3受体存在于气道平滑肌细胞 和腺体中，介导支气管收缩和 腺体分泌 抗胆碱能药物作用机制 u哮喘患者气道平滑肌上M3胆碱受体比正常人增多，而 M2胆碱受体功能不足 u抗胆碱药通过阻断气道平滑肌细胞上的M3受体来发挥 支气管舒张作用 u抗胆碱药也可抑制肥大细胞膜上的M3受体，减少肥大 细胞介质的释放，有一定的抗炎作用 u胆碱能张力的增加可抑制2受体活性，因此与2受体 激动剂有协同作用 副交感 神经通路 主要阻断由 乙酰胆碱引 起的大中支 气管收缩/ 痉挛 交感神经 通路 2-受体激 动剂主要兴 奋肾上腺素 能受体引起 小气道松弛 抗胆碱能和2受体激动剂的协同作用 u抗胆碱能药物对大、中气道的作用显著大于小气道。 而2受体主要分布于周围小气道，因此2受体激动剂 主要作用于小气道 u2受体激动剂起效快(515min)，但弛张支气管作用 持续时间短，且对2受体较易耐受；而异丙溴托铵作 用弱，起效慢(3090 min)，但弛张支气管作用可持续 较长时间(56 h) u异丙托溴胺对运动性哮喘的疗效不如2受体激动剂 吸入治疗的不良反应 u2受体激动剂：少数病例有肌肉震颤、手抖、 口干、极少数有头痛、皮疹、心悸、失眠、水 肿、眩晕、耳鸣、低血钾 u抗胆碱能药物：少数人有口干、咽部刺激和咳 嗽 ICS（吸入性糖皮质激素）作用机制 u通过进入细胞内与特异性的皮质激素胞浆受体相结合， 调节靶基因转录，抑制前列腺素、白三烯和血小板活化 因子等介质的合成 u阻止炎症细胞的趋化和激活，并阻止炎症细胞对气道的 浸润，减少微血管渗漏，抑制黏液分泌 u增加气道平滑肌细胞中2受体的活性，阻止因长期应用 2激动剂导致的受体功能下调等 u它对受损的气道有修复作用，可以降低气道高反应性 申昆玲，等. 糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识.临床儿科杂志.2011;29(1):86-91. n吸入型糖皮质激素(ICS)是目前最强 的气道局部抗炎药物 n目前国内仅有布地奈德混悬液可以 用于雾化吸入 *以地塞米松的强度为1 目前不推荐常规使用地塞米松作为哮喘雾化吸入治疗的选择2 1.卞如濂，唐法娣主编，呼吸管理学新论，北京；人民卫生出版社，2004; 56 2.申昆玲，等. 糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识.临床儿科杂志.2011;29(1):86-91. 布地奈德抗炎效应是地塞米松的980倍 布地奈德的作用机制 1.Song IH, Buttgereit F. Non-genomic glucocorticoid effects to provide the basis for new drug developments. Mol Cell Endocrinol. 2006; 246(1-2):142-6 2.Mendes ES, Pereira A, Dantal I, et al. Comparative bronchial vasonconstrictive efficacy of inhales glucocorticosteroids. Eur Respir J. 2003; 21(6):989-93 经典途径和非经典途径 两种糖皮质激素受体特性比较 与胞内受体启动的经典途径比较，通过膜受体启动的非经典途径，能快速起效1 膜受体的数量和结合力均小于胞内受体，高剂量激素才能启动非经典途径2-3 刘晓鸣，卢思广.糖皮质激素膜受体的研究进展.国外医学儿科学分册.2004；31（4）：221-223 Buttgereit F et al. Standardised nomenclature for glucocorticoid dosages and glucocorticoid treatment regimens: current questions and tentative answers in rheumatology. Ann Rheum Dis 2002;61;718-722 Buttgereit F et al. Rapid glucocorticoid effects on immune cells. Steroids 2002;67: 529-534 高剂量启动非经典途径，快速起效 糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识（2011） 吸收 代谢 全身吸收 粘液纤毛转运 沉积 溶解 与脂肪酸结合 与受体相互作用 吸入后在气道中的转运: 布地奈德高度脂溶性，适宜水溶性 布地奈德 二丙酸倍氯米松 1010 mm10 m 1.Sbirlea-Apiou G, Katz I, Caillibotte G, et al. Deposition mechanics of pharmaceutical particles in human airways./Hickey AJ. Inhalation Aerosols. Informa Healthcare USA,Inc. 2007:1-30. 雾化吸入布地奈德混悬液时， 呈不规则形状的雾粒更易进入下呼吸道1 吸入雾粒的形态影响药物在气道内的分布 雾化吸入糖皮质激素的不良反应少 布地奈德混悬液雾化 吸入的不良反应很少 相对于全身糖皮质激 素的应用量而言小而 安全 个别患者使用不当可 出现口腔霉菌感染和 声音嘶哑等 吸药后漱口、停药即 可缓解或消失 儿童雾化吸入率 吸入用类固醇 混悬液容器 100 % 容器中的残留 残留在吸入器或 接口部分 吸入器 全喷雾量 47 % 从吸入器排气口 排出到空气中 23 % 排出到漱口液中 0.6 % 小儿肺部沉积 4 % 沉积到口腔咽喉部 进入消化管道 19 % 进入 血液循环 6 % Arch Dis Child 80: 241-247, 1999 成人肺部沉积 14 % 雾化吸入注意事项 雾化吸入的注意事项 1.中华医学会儿科学分会呼吸学组 中华儿科杂志编辑委员会. 儿童支气管哮喘诊断与防治指南.中华 儿科杂志. 2008,46(10):745-53. 2.药池的液量一般为2-4ml，时间在5-10分钟内输出 1.雾化器要保持与地面垂直，倾斜会导致不出雾。雾 化器雾量过小或不出雾，需检查雾化器的喷雾孔是否 堵塞(可用细铜丝通一下) 3.对处于喘息急性发作状态、呼吸困难的患儿，建 议使用氧气作为驱动力，氧气流量为6-8L/分钟1 雾化吸入的注意事项 2.应应尽可能使用口器吸入（年幼者，应应使用面罩吸 入器）。如使用面罩以密闭闭式面罩优优于开放式面罩 1.雾雾雾雾化前不要抹油性面膏，并要防止化前不要抹油性面膏，并要防止药 药药药物物进进进进入眼睛入眼睛 3.雾雾雾雾化吸入化吸入时时时时最好 最好让让让让患者患者进进进进行慢而深的吸气，吸气行慢而深的吸气，吸气 末稍停片刻，使气末稍停片刻，使气雾雾雾雾吸入更深吸入更深 4.雾雾雾雾化吸入后化吸入后应应 应应及及时时时时漱口，以减少漱口，以减少药药药药物在口咽部的物在口咽部的 停留。使用面罩停留。使用面罩雾雾雾雾化吸入者化吸入者应应应应洗洗脸脸脸脸，以消除残留在，以消除残留在 脸脸脸脸部的部的药药药药物物 uLC D只能用于可以保持上身直立吸入的患者（门诊） uLC P只用于卧床患者，LC V只能连接呼吸机使用 儿童面罩型 LCP 成人面罩型 LCP 射流雾化的使用注意 LCD LCV 雾化吸入过程中病情的观察 u哭闹厉害的婴幼儿应注意观察其面色 u病情很重、心率快的患儿，需注意心率的变化 u喘息严重者，可遵医嘱1小时内给予吸入治疗3次 ，同时应用静脉平喘抗炎药物 u喘憋症状较重的患儿，可选用以氧气作动力进行 雾化吸入 年幼儿童吸入治疗的挑战 潮气量小 气道小 呼吸快 不能做到吸入治疗时 屏气 鼻呼吸 拒绝面罩 烦躁哭闹 Everard ML. Adv Drug Deliv Rev. 2003;55:869-878; Murakami G. Ann Allergy. 1990;64:383-387; Newman SP. J Aerosol Med.1995(suppl 3);S18-22; Geller DE. Curr Opin Pulm Med. 1997;3:414-419; Newhouse MT. Chest. 1982;82(suppl 1):39S-41S. 无哭吵 哭吵 哭吵对肺沉积的影响哭吵对肺沉积的影响 G Murakami Ann Allergy 1990;64:383-7 2.布地奈德雾化吸入在儿科应用的专家共识 1.雾化吸入临床使用的注意事项 糖皮质雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识 雾化吸入布地奈德在儿科的应用范围 支气管哮喘 毛细支气管炎 支原体肺炎 急性喉气管支气管炎 咳嗽变异性哮喘 感染后咳嗽 支气管肺发育不良 气道咳嗽综合症 气管插管术中和术后 糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识（临床儿科杂志，2011，1（29）：86-91） 指南及教材 雾化吸入布地奈德治疗支气管哮喘的疗效 1.中华医学会儿科学分会呼吸学组 中华儿科杂志编辑委员会. 儿童支气管哮喘诊断与防治指南.中华儿科杂志. 2008,46(10):745-53. 2.The Global Strategy for the Diagnosis and Mangament of Asthma in Children 5 Years and Younger (updated 2009). ICS在哮喘治疗中的临床地位 The Global Strategy for the Diagnosis and Mangament of Asthma in Children 5 Years and Younger (updated 2009)：8 ICS临床疗效优于其他控制药物 刘凌丽，等。肾上腺皮质激素抗哮喘气道炎症的分子机制。世界医学杂志。2003；7(13):7-12. 糖皮质 激素 影响受体的基因 转录：如NK1受 体，2AR 对活性肽的影响： 如缓激肽降解，核酸 内切酶表达 直接或间接（通过 抑制细胞因子）减 少粘附因子表达 对蛋白酶的 抑制作用 糖皮质激素抑制哮喘炎症反应的分子机制 在支气管哮喘治疗中的应用 儿童支气管哮喘诊断 与防治指南（2008） 糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识（2011） *患儿有明显呼吸困难，氧饱和度90 申昆玲，等. 糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识.临床儿科杂志.2011;29(1):86-91. 治疗哮喘急性发作的用法 中华医学会儿科学分会呼吸学组. 儿童支气管哮喘诊断与防治指南,中华儿科杂志.2008;46:745-53 儿童支气管哮喘诊断与防治指南2008中指出： ICS通常需要长期、 规范使用才能起预防 作用，维持治疗12 周后症状和肺功能有 所改善 主要药物有： 布地奈德 丙酸倍氯米松 丙酸氟替卡松 ICS是哮喘长期控制的首选药物 *0.25mg/天为雾化吸入维持治疗的最低剂量 29(1):86-91. 治疗哮喘慢性持续和临床缓解期的用法 雾化吸入布地奈德治疗毛细支气管炎的疗效 在毛细支气管炎治疗中的应用 糖皮质激素雾化吸入疗法在儿 科应用的专家共识（2011） *如果需要，治疗开始第1h内可给三次。以后按需可4、6或8h再重复 29(1):86-91. 雾化吸入布地奈德混悬液治疗毛支的用法 雾化吸入布地奈德治疗支原体肺炎的疗效 儿科学（第二版） （全国高等学校教材8年制 及7年制临床医学专业， 人民卫生出版社） 糖皮质激素雾化吸入治疗减轻气道炎症的作用是肯定的，疗程2-4周。 在支原体肺炎治疗中的应用 糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识（2011） 作用机理作用机理 糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识（2011） 在支原体肺炎治疗中的应用 在用大环内酯类药物抗支原体感染治疗同时，给予雾化吸入ICS，可1-3： 1.Chu HW, Campbell JA, Harbeck RJ, et al. Effects of inhaled fluticasone on bronchial hyperresponsiveness and airway inflammation in Mycoplasma pneumoniae-infected mice. Chest. 2003;123(3 Suppl): 427S. 2.Chu HW, Campbell JA, Rino JG, et al. Inhaled fluticasone propionate reduces concentration of Mycoplasma pneumoniae, inflammation, and bronchial hyperresponsiveness in lungs of mice. J Infect Dis. 2004;189(6): 1119-27. 3.Matsuoka M, Narita M, Okazaki N, et al. Characterization and molecular analysis of macrolide-resistant Mycoplasma pneumoniae clinical isolates obtained in Japan. Antimicrob Agents Chemother. 2004;48(12): 4624-30. 作用机理 减轻气道 炎症反应 促进纤毛 上皮细胞功能 的恢复 对减轻气道 高反应和非特 异性炎症能有 较好的疗效 降低了MP在 肺组织的黏 附，有助于 MP在气道中 的清除率 支原体肺炎伴肺不张 致肺不张和肺实变迁延不愈原因 lMP 通过 P1蛋白等特殊结构 ，粘附于人体气道上皮细胞 膜的受体上 ，释放毒性代谢产物 ，造成上皮细胞损伤 l上皮细胞破坏 ，在修复过程中产生肉芽组织以及 MP 引 起的慢性炎症造成炎性细胞浸润、平滑肌增生等导致闭 塞性支气管炎或闭塞性毛细支气管炎 ，使局部肺不张和 肺浸润迁延不愈 *对于支原体肺炎有明显咳嗽，喘息，X线胸片肺部有明显炎症反应及肺不张患儿 #如支原体感染后患者有气道高反应性或X线胸片有小气道炎症病变,或肺不张未完全恢复 申昆玲，等. 糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识.临床儿科杂志.2011;29(1):86-91. 布地奈德混悬液治疗支原体肺炎的用法 雾化吸入布地奈德治疗喉气管支气管炎的疗效 在急性喉气管支气管炎治疗中的应用 糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识（2011） 儿科学（第二版） （全国高等学校教材8年制及7年制临床医学专业，人民卫生出版社） 急性感染性喉炎：雾化吸入肾上腺皮质激素如布地奈德（budesonide）悬液2-4mg 急性支气管炎：喘憋严重可使用支气管扩张剂， 如沙丁胺醇雾化吸入或糖皮质激素如布地奈德雾化吸入 雾化吸入布地奈德治疗感染后咳嗽的疗效 感染后咳嗽的概念 申昆玲，等. 糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识.临床儿科杂志.2011;29(1):86-91. 感染后咳嗽（PIC） l多见于3周的 咳嗽 l在学龄前及学龄期儿童，病毒、支原体、 衣原体、百日咳杆菌均可导致PIC l感染造成的上下气道损伤、炎症，伴或不 伴气道高反应性是可能的致病机制 布地奈德 混悬液雾化 吸入治疗PIC 显著改善喘息、咳嗽症状 减少急性复发 改善肺功能 改善气道高反应 申昆玲，等. 糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识.临床儿科杂志.2011;29(1):86-91. 感染后咳嗽的治疗原则 雾化吸入布地奈德混悬液治疗PIC的用法 申昆玲，等. 糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识.临床儿科杂志.2011;29(1):86-91. l推荐剂量为0.5-1mg/次 l使用频次依病情而定 l疗程为4-8周 治疗小儿气管插管导致的喉头水肿 术后使用