新生儿疾病（精品）课件

第三章 新生儿与新生儿疾病 第二节 新生儿黄疸 主讲人：刘莉萍 自治区中医院儿科教研室 本课目的 1、掌握：新生儿黄疸的生理性黄疸特征与病 理性黄疸特征（鉴别诊断）。 2、掌握：新生儿黄疸的中医辨证论治。 3、了解：新生儿胆红素代谢特点；新生儿黄 疸的西医治疗。 内 容 提 要 一、概述 二、新生儿胆红素代谢特点 三、新生儿黄疸的分类 （一）生理性黄疸 （二）病理性黄疸 概 念 n新生儿黄疸又称新生儿高胆红素血症，是 因胆红素在体内积聚而引起的皮肤黏膜或 其他器官的黄染。新生儿血中胆红素超过 85.5119.7mol/L（成人超过34.2mol/L） 可出现肉眼可见的黄疸。当血中未结合胆 红素过高时，可引起胆红素脑病（核黄疸 ），一般多留有神经系统后遗症，严重者 可导致死亡。 中医学将本病称为“胎黄”或“胎疸”。 隋.巢元方诸病源候论小儿杂病诸 候胎疸候记载曰：“小儿在胎，其母 脏气有热，熏蒸于胎，至生下小儿，体 皆黄，谓之胎疸也。” 胎黄除与先天胎禀因素有关外，还 与分娩过程及后天感邪等多种因素有关 。 4 4 天足月新生儿天足月新生儿, ,明明显显显显皮肤黄疸皮肤黄疸, , 一般情况良好一般情况良好 二、新生儿胆红素代谢特点 （一）胆红素生成较多 （二）血浆白蛋白联结胆红素的 能力不足 （三）肝细胞处理胆红素能力差 （四）肠肝循环特点 （一）胆红素生成过多 （新生儿每日生成8.8mg/kg，成人 3.8mg/kg） （1）宫内低氧，红细胞生成多；出生后 血氧含量升高，过多的红细胞被破坏 （2）红细胞寿命短，血红蛋白的分解速 度是成人的2倍 （3）新生儿肝脏和其他组织中的血红素 及骨髓红细胞前体较多 （二）血浆白蛋白联结胆红素的 能力不足 （1）酸中毒：影响白蛋白与 胆红素联结 （2）白蛋白含量较低（早产 儿） （三）肝细胞处理胆红素能力差 （1）摄取：Y、Z蛋白含量低（生后510 天达到正常值） （2）结合：UDPGT（尿苷二磷酸葡萄糖醛 酸转移酶）含量及活性低（正常的0 30%）（生后一周接近正常） （3）排泌 ：胆汁淤积 （四）肠肝循环特点 （1）肠道内正常菌群未建立 （2）葡萄糖醛酸苷酶（-GD） 活性较高：DB水解、UB经肠吸收 经门脉达肝脏 （3）胎粪含胆红素80200mg，如 排泄延迟， 可使胆红素重吸收增 加。 新生儿黄疸 生理性 病理性 生理性黄疸 n指单纯由于新生儿胆红素代谢特点所致的 无临床症状的黄疸。50%-60%的足月儿和 80%以上的早产儿可出现，但全身情况良好 ，且为自限性，不需治疗，预后良好 临床特点 足月儿：生后23天出现黄疸，45天达高峰，57天消 退。最迟不超过2周。 早产儿：35天出现， 57天达高峰， 79天消退。黄 疸较重，消退也慢，可延长至34周。 足月儿 血胆红素221mol/L（12.9mg/dl)，早产儿血胆 红素257mol/L（15mg/dl)。 胆红素每天上升85.5 mol/L（5mg/dl）。 病理性黄疸 黄疸出现时间过早，生后24小时内出现黄疸 黄疸持续时间长，足月儿2周，早产儿4周；或进行性 加重，或退而复现。 血清胆红素值过高或上升过快，血清胆红素足月儿 220.6mol/L（12.9mg/dl）,早产儿256.5mol/L（ 15mg/dl）. 胆红素每天上升85.5mol/L（5mg/dl） 血清结合胆红素34.2mol/L（2mg/dl） 1、感染性黄疸： 新生儿肝炎、新生儿败血症 2、非感染性黄疸： 新生儿溶血病、胆道阻塞、母乳性黄 疸、G-6PD缺陷症、球形红细胞增多症 、半乳糖血症等。 （二）病理性黄疸 1、感染性黄疸 （1）新生儿肝炎（hepatitis） 宫内病毒感染：乙型肝炎病毒、巨细胞病毒、 风疹病毒、单纯疱疹病毒、肠道病毒及EB病毒 等。 起病较缓而隐匿，常在生后数天至数周内渐见 黄疸，在不受注意中持续或加剧，或生理性黄 疸消退而又再度出现黄疸。 症状：食欲下降、呕吐、肝脏轻度至中度增大 ，脾增大不显著。 实验室：血清转氨酶增高，胆红素增高 （2）新生儿败血症（sepsis ） 定义：病原体侵入血液并生长、繁殖 、产生毒素，造成全身性反应。 病原体：细菌、霉菌、病毒或原 虫等。 临床特点：早期症状不典型，表现为 进奶量减少或不吃，发热或体温过低 ，病理性黄疸，哭声低，嗜睡或烦躁 不安等症状；若出现肝脾轻、中度增 大，出血倾向，休克，多脏器功能衰 竭等则应高度怀疑本病的发生。 实验室检查：正常新生儿外周 血WBC计数波动范围大，WBC减少 或N中杆状核细胞所占比例0.2 提示存在感染。细菌培养和图片 找菌意义更大。CRP在感染后6-8 小时升高，2-3天达到高峰，可 协助诊断。 2、非感染性黄疸 （1）新生儿溶血病（hemolytic disease ） 指母婴血型不合引起的同族免疫性溶血 。我国以ABO血型不合最常见，其次为 Rh血型不合引起的溶血病。 新生儿溶血病 n发生机理 母婴血型不合胎儿RBC经胎盘入母体母 血型抗体再入胎儿循环 RBC破坏。 Rh、RBC系统最常见。 临床表现：ABO溶血除引起黄疸外，其他改 变不明显。Rh溶血可造成胎儿重度贫血，甚 至心力衰竭。重度贫血、低蛋白血症和心力 衰竭可导致全身水肿。贫血时，髓外造血增 强，可出现肝脾增大。 血清未结合胆红素过高可透过血脑屏障，使基 底核等处的神经细胞黄染，发生胆红素脑病 。 胆红素脑病（核黄疸） （1）核黄疸前期：黄疸渐加深，反应差、嗜睡、 吸奶无力或拒奶，未结合胆红素增高 （）。 （2）核黄疸第一期（警告期）：与核黄疸前期症 状相同，但严重得多，未结合胆红素 （） （3）核黄疸第二期（痉挛期）：呻吟、尖叫、凝 视、眼球震颤、角弓反张、抽搐、发热、呼吸 不规则、双吸气、抽泣样呼吸、甚至。 （4）后遗症期（2月后）：神经系统后遗症（智 力障碍、脑瘫、核黄疸四联症） Rh血型不合组合 母Rh (-)、子Rh (+) 第一胎少发 ABO血型不合 母O型、子A、B型 可发生于第一胎 （2）胆管阻塞 先天性胆道闭锁和先天性胆总管囊肿 ，使肝内或肝外胆管阻塞，结合胆红素 排泄障碍，导致病理性黄疸。 临床特点：黄疸呈进行性加重，大便 颜色变淡，渐趋白色（呈白陶土色）， 尿色如红茶样； PE：腹部膨隆，肝脾增大、变硬，腹 壁静脉显露。 实验室检查：初期结合胆红素增高， 日久未结合胆红素亦增多。 （3）母乳性黄疸 喂母乳后发生未结合胆红素增高，发 病机制尚未完全明确。 临床特点：患儿一般情况较好，暂停 母乳35天黄疸减轻，在母乳喂养条 件下，黄疸完全消退需12个月。 母乳性黄疸 早发型 迟发型 黄疸出现时间 生后34天 生后68天 黄疸高峰时间 生后57天 生后23周 黄疸消退时间 23周 612周 （4）其 他 遗传疾病，如葡萄糖-6-磷酸 脱氢酶（G-6-PD）缺陷、球形红 细胞增多症、半乳糖血症等；药物 因素，如由维生素K3、K4等药物 可引起黄疸。 黄疸出现时间、伴随表现 24h内：Rh、ABO溶血病，宫内感染 23d：生理性；重而持续不退病理性 45d出现或加深：感染、胎粪排泄延迟 消退延迟或持续加深：母乳性、感染性 尿黄、便白：胆道梗阻、肝炎 生理性黄疸与病理性黄疸的鉴别 生理性黄疸病理性黄疸 一般情况 良好 嗜睡精神差、纳纳呆、 呕吐等 黄疸出现时间现时间生后2-3天，4-5天 达高峰 生后24小时出现或消 退后复现 黄疸持续时间时间续时间时间 5-7天，最迟不超 过2周 足月儿2周 早产儿4周 血清胆红红素 每日血清胆红红素升高 85uml/L，血清胆红红素足 月儿 221uml/L，早产产 儿 257uml/L 每日血清胆红红素升高 85uml/L，血清胆红红素足 月儿 221uml/L，早产产 儿 257uml/L 中医病因病机 胎黄的发病与先天禀赋因素及后 天感受湿邪或湿热毒邪密切相关。病 机为湿邪或湿热之邪阻滞脾胃，肝失 疏泄，胆汁外溢，而发为胎黄，病位 主要在脾胃、肝胆。 中医病因病机 1、湿热熏蒸：孕母内蕴湿热传于胎儿，或 胎产之时，或出生之后，婴儿感受湿热邪 毒。湿热邪毒蕴结脾胃，熏蒸肝胆，以致 胆汁外溢皮肤、面目，发为胎黄。湿热熏 蒸，黄色鲜明，属于阳黄。 中医病因病机 2、寒湿阻滞：婴儿先天禀赋不足，脾阳 本虚，寒湿内生；或生后为湿邪所侵，蕴 于脾胃，脾阳受困，湿从寒化。寒湿阻滞 ，气机不畅，以致肝失疏泄、胆液外溢而 发病。因湿邪阻滞，脾阳受遏，故黄色晦 暗，精神疲乏，属于阴黄之候。 中医病因病机 3、瘀积发黄：婴儿胎黄日久，脾湿内蕴 ，气机不利，血行受阻，气血郁滞，脉络 瘀积，肝胆疏泄失常，胆液外溢发为胎黄 。此外，亦有因胎儿先天缺陷，胆道阻塞 ，胆液瘀积于里，泛溢肌肤而发病。 中医病因病机 变证： 热毒炽盛，湿热化火，内陷厥阴，可出现 黄疸加深、神昏、抽搐等胎黄动风之危象 ； 邪毒炽盛，正气不足，气阳虚衰，出现面 色苍白、四肢厥冷、呼吸急促、脉微等胎 黄虚脱之证。 治 疗 治疗原则：重视病因治疗；同时采取必要 的对症治疗，降低血中未结合胆红素浓度 ，防止胆红素脑病的发生。中医以利湿退 黄为主要治疗原则。 西医治疗 1、病因治疗 新生儿肝炎以保肝治疗为主，供给充分的热量及 维生素。禁用对肝脏有毒的药物。 先天性胆道闭锁的治疗，强调早期诊断，早期手 术治疗。 新生儿败血症一般应联合应用抗生素静脉给药治 疗，要早用药、足疗程（一般1014天），同时 注意药物的副作用。 其他：注意防止低血糖、低体温，纠正缺氧、贫 血、水肿和心力衰竭等。 2、对症治疗光疗 原理：未结合胆红素在光照下发生光 化学变化，转变成水溶性的异构体， 经胆汁和尿液排出。 方法：单、双面蓝光灯，日光灯，太 阳光也有效。 光疗指征： 一般患儿血清胆红素205.2mol/L（12mg/dl） 。 超低出生体重儿85.5mol/L（5mg/dl）。极低出 生体重儿102.6mol/L（6mg/dl）。 产前已诊断为新生儿溶血症者，出现黄疸即血清 胆红素85.5mol/L（5mg/dl）。 光疗注意事项及副作用 眼、生殖器的保护，照射时间不超过3天 可出现发热、腹泻、皮疹，可继续光疗 蓝光可分解体内核黄素，加重溶血，故光疗时应 补充核黄素 当血清结合胆红素大于68.4mol/L（4mg/dl）可 使皮肤呈青铜色，即青铜症，停止光疗。 光疗时应适当补充水分及钙剂。 药物疗法 1、供给白蛋白：输血浆每次10-20ml/kg或白蛋白1g/kg ，以增加其与未结合胆红素的联合，减少胆红素脑病 的发生。 2、纠正代谢性酸中毒：用5%碳酸氢钠提高血pH值，以 利于未结合胆红素与白蛋白的联结。 3、肝酶诱导剂：能增加UD-PGT的生成和肝脏摄取未结 合胆红素的能力。常用苯巴比妥每日5mg/kg,分2-3次 口服，共4-5日。 换血疗法 1.换出部分血中的致敏红细胞和游离抗体，减轻溶 血 2.换出大量胆红素，防止核黄疸的发生 3.纠正贫血，改善缺氧，防止心力衰竭 （大部分Rh溶血病和个别严重的ABO溶血病需换血 治疗。） 换血疗法-指征 确诊溶血病，出生时脐血胆红素 68.4mol/L（4mg/dl），Hb120g/L，伴水 肿、肝脾大、心衰 血清胆红素重度升高 有早期核黄疸症状者，不论胆红素高低 早产儿有缺氧、酸中毒者，或前一胎溶血严 重者，放宽指征 中医治疗 辨证论治： 中医学关于黄疸的分类始于金贵要略， 后世常分为阳黄与阴黄两类。 阳黄常由湿热熏蒸引起，病程较短，黄色鲜 明，多伴有实热之象，常见于新生儿感染伴 有发热及黄疸，新生儿肝炎综合征，新生儿 溶血病等。 阴黄常因寒湿阻滞而致，病程较长，黄色晦 暗，多伴有寒湿之象，可见于早产儿黄疸。 黄疸持续较久者 多属瘀积发黄，如先天性胆 道畸形等。 病 机 n湿邪或湿热之邪阻滞脾胃，肝失疏泄，胆 汁外溢，发为胎黄 n病位在脾，胃，肝，胆。 辨证论治 n胎黄的辩证有寒,热,瘀的不同 n湿热熏蒸所致胎黄，其黄色鲜明，舌质红 ，舌苔黄，一般病程较短，为阳黄 n寒湿阻滞所致胎黄，其黄色晦暗，舌质淡 ，舌苔白腻，病程较长，为阴黄 n气滞血瘀所致瘀积发黄，其黄疸日渐加重 ，胁下痞块质硬，唇舌紫暗或有瘀点 治 则 n中医学治疗病理性胎黄以利湿退黄为主 n湿热熏蒸治以清热利湿为法， n寒湿阻滞治以温中化湿为法， n瘀积发黄治以化淤消积为法。 分证论治 n湿热熏蒸 n症候 面目皮肤发黄，颜色鲜明，精神疲倦或 烦躁啼哭，不欲吮乳，小便短黄，舌质红，苔 舌苔黄腻，指纹紫滞。 n治法 清热利湿退黄 n方药 茵陈蒿汤加减 n茵陈蒿 栀子 大黄 车前草 白茅根 茯苓 分证论治 n寒湿阻滞 n证候 面目皮肤发黄，色泽晦暗，黄疸持久不退， 精神倦怠，四肢欠湿，不欲吮乳，时时啼哭，大 便溏或灰白，舌质淡，苔白腻，指纹淡滞。 n治法 温中化湿退黄。 n方药 茵陈理中汤加减； n茵陈 人参 白术 干姜 炙干草 茯苓 分证论治 n瘀积发黄 n证候 身目发黄，颜色晦暗，日益加重，腹部胀满 ，右胁下痞块，神疲纳呆，小便短黄，大便不调 或灰白，舌紫黯有瘀斑、瘀点，苔黄或白，指纹 紫滞。 n治法 化瘀消积退黄。 n方药 血府逐瘀汤加减： n桃仁 红花 当归 赤勺 丹皮 五灵脂 延胡索 乌药 香附 枳壳 甘草 茵陈 白茅根 变 证 胎黄动风 证候：黄疸迅速加重，嗜睡，神昏，抽搐、 舌质红，苔黄腻。 治法：平肝息风，利湿退黄 方药：羚角钩藤汤加减。也可鼻饲安宫牛黄 丸或紫雪丹清热凉营，开窍息风。 变 证 胎黄虚脱 证候：黄疸迅速加重，面色苍黄，气促，汗 出，神昏，四肢厥冷，胸腹欠温，舌淡苔 白。 治法：大补元气，回阳固脱 方药：参附汤合生脉散加减 （2）中成药：茵陈黄口服液，用于湿热熏蒸证。每 次3ml.tid po。 （3）中药外治法：黄柏30g,煎水去渣，水温适宜时 ，让患儿浸浴，反复擦洗10分钟，bid.适用于湿 热熏蒸证。 （4）中药灌肠：茵陈20g,栀子10g,大黄2g，甘草 3g，煎汁20ml，保留灌肠。Qd或qod。适用于湿 热熏蒸证。 预防与调护 预防 妊娠期及哺乳期母亲，饮食清淡，营养丰富，忌 饮酒及过食辛热、油腻、生冷食物。如孕母有肝 炎病史，或曾产育病理性黄疸婴儿，产前应测定 血中抗体及其动态变化，并采取相应预防性用药 措施。 新生儿生后应注意保暖，尽早频繁有效地吸吮， 促进胎便顺利排出，减少高胆红素血症的发生。 保护新生儿皮肤、脐部、臀部清洁，避免损伤， 防止感染。 调 护 注意观察黄疸患儿的全身情况，有无吮乳 困难、嗜睡、精神萎靡、两目斜视、四肢 强直或抽搐等症，以便早期诊治。 加强新生儿抚触，背部抚触可刺激背部皮 神经，反射性引起脊髓排便中枢兴奋，从 而加快胎粪尽早排泄，降低血清胆红素水 平，减少新生儿核黄疸发生。 第三章 新生儿与新生儿疾病 第三节 新生儿寒冷损伤综合征 亦称新生儿硬肿症。是由于寒冷和/或 多种疾病所致，临床表现为低体温和皮肤 硬肿，重症可发生多器官功能损害。属于 中医“胎寒”、“五硬”等范畴。 病因与发病机制 （1）寒冷和保温不当：尤易见于早产儿。 体温调节中枢发育不成熟 皮肤表面积相对较大，皮下脂肪少，血管丰富， 易于失热 能量储备少，产热不足 新生儿皮下的白色脂肪中，饱和脂肪酸较多，且 熔点高，当体温降低时，则皮脂易发生硬化 （2）某些疾病：严重感染、发生窒息等使 能量增加，加上缺氧使物质氧化发生障碍 ，产热能力明显不足。 （3）多器官损害：低体温和皮肤硬肿，局 部血循淤滞，致缺氧和代谢性酸中毒，毛 细血管壁通透性增加，出现水肿，进而引 起多器官功能损害。 中医病因病机 内因-先天禀赋不足，元阳不振； 外因-护理不当，感受寒冷 病机阳气虚衰，寒凝血涩 病变脏腑：脾肾 临床表现 n常见症状 新生儿低体温，肛温35度摄氏 皮肤硬肿特点：皮肤紧贴皮下组织，不能移 动，按之橡 皮感呈暗红色或青紫色。硬肿常呈 对称性，发生顺序依次为： 下肢臀部面颊上肢全身 严重硬肿可防碍关节活动，胸部受累可致呼 吸困难重症可出现休克、DIC、急性肾衰和肺出 血等多器官衰竭。 辅助检查 n血常规、血气分析、电解质、血糖、肾功 n心 电图、X线胸片 n当疑DIC可做相关检查 诊 断 在寒冷季节，环境居处温度低，或保暖不 当，出现体温降低，皮肤硬肿即可诊断。 临床依据体温及皮肤硬肿范围分为：轻度， 体温35，皮肤硬肿范围20%；中度 ，体温 35，皮肤硬肿范围20%-50%； 重度，体温 30，皮肤硬肿范围50% ，常伴有器官功能障碍。 鉴别诊断 n新生儿水肿：可表现为局限性水肿，常 发生于女婴会阴处，在数日内可自愈。 早产儿水肿，可波及手背、眼睑、头皮 ，大多数日内自行消退。新生儿Rh溶血 或先天性肾病，水肿往往较严重，有其 各自特点 鉴别诊断 n新生儿坏疽：多发生于寒冷冬季有难产或 用产钳史，受挤压部位易发生。表现为身 体受压部位皮肤变硬、略肿、发红，边界 不清往往迅速蔓延，先呈暗红色后转变为 黑色，重症可有出血和溃疡形成，亦可融 合成大片坏疽。 治 疗 治疗原则：及时复温，提供热量和液体， 去除病因，早期纠正脏器功能紊乱；中医 治疗以温阳逐寒、活血化瘀为基本治疗法 则。 治 疗 n西医治疗 1、复温：只要腋温低于