精品获得性血友病的诊断和治疗课件

获得性血友病的 诊断和治疗 上海交通大学医学院 附属瑞金医院 王鸿利 获得性血友病（acquired hemophilia,AH） 是指由于体内产生针对FVIII的特异性自身抗体 而引起的一种出血病。 血友病A抑制物（factor VIII inhibitor）是 指由于血友病患者长期应用同种血浆制品而产 生的同种免疫抗体所引起的一种出血并发症。 AH的年发病率约为2.019/10万人口。据汇 总文献报道的六组854例的统计： AH可见于任何年龄（289岁），主要见于 6080岁老年人（平均6067岁），其中 46%52%为健康老年人；其次见于2050岁 的中壮年，儿童少见。 男性和女性的发病率分别为45%和55%。 获得性血友病抗体多属多克隆抗体，以IgG1和 IgG4为主,少数为IgM、IgA或混合型。其中 IgG4主要抑制FVIII，结合位点为FVIII A2区（454509位AA）、 A3区（18041819AA）、 C2区（21732332AA）。 抗A2区抗体阻止FVIII与FIX结合； 抗A3区抗体阻止内源途径FX复合物形； 抗C2区抗体抑制FVIII与磷脂结合和FVIII与 vWF结合，从而影响FVIII的活性。 03691215 1 10 100 残余的FVIII活性(%) 孵育时间（h） 图1 FVIII抑制物I型与II型的动力学模式 I型抑制物，产生于血友病A患者，属同种 异体抗体，可以完全灭活FVIII活性，无残余 FVIII活性。 II型抑制物，产生于获得性血友病，属自身 抗体，有一个快速灭活期，随后为平衡期，有剩 余的FVIII活性。 获得性血友病的诊断 （一）病因诊断 无明显病因者占47%58%； 有明显病因者占42%53%。 常见的病因是：自身免疫病、产后妇女和 恶性肿瘤等。 1、自身免疫病 据六组854例统计， 占6.6%21.5%， 平均为17%18%，见表1。 v表1 体FVIII自身抗体的自身免疫病 疾病类型疾 病 全身性自身免疫性 疾病 类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、 Sjogrens综合征、溃疡性结肠炎、皮肌 炎、同种骨髓移植后移植物抗宿主病 器官特异性自身免 疫性疾病 重症肌无力、多发性硬化、突眼性甲状腺 肿、自身免疫性溶血贫血、自身免疫性甲 状腺功能减退、天疱疮、局限性大疱性类 天疱疮、多形性红斑、疱疹样皮炎、 GoodPasture综合征、sicca综合征（干燥 综合征）、巨细胞动脉炎、哮喘、单克 隆免疫球蛋白血症、冷球蛋白性贫血 v抗体产生机制：免疫病相关炎性反应会导致 急性相反应蛋白（IL-6、CRP）被抗原提呈 细胞提呈给免疫系统，免疫系统细胞产生自 身抗体。FVIII就是这样一种蛋白，可以部分 解释获得性FVIII抗体的产生。 v2、妊娠/分娩后出现FVIII自身抗体 据六组 854例的统计,占6.0%21%。表现为分娩后1 个月1年内出现出血症状。预后良好,97% 患者可以治愈。 v抗体产生机制 胎儿的FVIII进入母体，导致母 体产生针对FVIII的抗体；或是母体自身免疫病 出现的先兆；或与胎盘分泌的因子有关。 v3、恶性肿瘤 据六组854例的统计,占5.5%18%。 见表2 表2 体FVIII抗体的恶性肿瘤 实体瘤血液肿瘤 前列腺癌、肺癌、 乳腺癌、结肠癌、 肝癌、胰腺癌、 颅内肿瘤、肾癌等 CLL、红白血病、淋巴病 、多发性骨髓瘤、MDS 、Castheman病等 v抗体产生机制：细胞对未知抗原/B细 胞与T细胞之间相互作用产生异常反应导 致免疫功能失调。例如，CLL患者CD+5 的B细胞亚群扩增导致针对FVIII的抗体 产生增加。 v4、药物 据六组854例的统计，占3%6%（平均为 5.6%）。见于青霉素族及其衍生物、磺胺 类药、喹诺酮类、氯霉素、苯妥英钠等。 v5、皮肤病 据六组854例的统计，占4.5%6.0%。主 要见于银屑病、大疱性天疱疮、剥削性皮 炎、多型性红斑狼疮、非特异性皮炎等。 v6、其他 例如外科手术、哮喘、结节病、活动性 肝炎、真性红细胞增多症、感染、糖尿 病等。 v（二）临床诊断 常见的出血：自发性出血占73%，介入性创伤出 血占27%。皮肤瘀斑、粘膜出血、肌肉出血、内 脏出血、手术创面、注射部位渗血不止；危险出 血部位是颅内出血、腹膜后出血和咽壁出血等， 病死率为8%22%。 v据三组90例报道的出血部位见表3。 表3 AH的出血部位及发生率（%） 作者例数软组织皮肤关节腹膜后泌尿道 中枢 神经 消化道 Huang等1546181044 Bossi等3494921*2924 Sallah等41212152213 注: 包括软组织及皮肤；*包括腹膜后及咽壁血肿 v（三）实验诊断 1、筛选试验 （1）选用APTT、PT、TT和血小板计数（ PLT）。若APTT，PT和PLT正常时， 提示有获得性血友病的可能性。 （2）混合血浆试验（正常血浆纠正试验）见图1 延长 APTT，而PT和PLT正常 TT排除肝素类药物和DIC 等量正常血浆与病人血浆在37温育2h重测APTT APTT（未纠正） 测FVIII:C、FIX:C、FXI:C、FXII:C APTT正常（被纠正） FVIII活性多因子活性 Bethesda抗体测定加磷脂 被纠正 FVIII抗体存在 狼疮抗凝物存在 正常 测FVIII:C/、FIX:C、FXI:C、FXII:C 缺乏FVIII:C/、FIX:C、FXI:C、FXII:C 图1 混合血浆试验示意图 凝血因子缺乏 v2、诊断试验 （1）Bethesda试验：检测患者血浆中的抗体灭活正 常人血浆中的FVIII的能力。一个Bethesda单位定义 为检测系列中，剩余的FVIII:C为50%时的患者血浆 稀释度。本试验对血友病A出现抑制物较为敏感， 对AH不甚敏感，尤其对AH抗体滴度低时。 v（2）改良Bethesda试验：即将患者血浆用缓冲液 稀释后，与正常人血浆混合，共同温育测Bethesda 单位；同时将正常人血浆和乏FVIII血浆用缓冲液稀 释后，也同共温育测Bethesda单位为对照。本法提 高了敏感度，较为理想的方法。 v（3）ELISA试验：用rFVIII包被，4过夜；鱼胶封闭 非特异位点，加入经稀释的患者血浆，37 温育；再 加入辣根过氧化物酶标记的免抗人Ig,四甲基二氢氧化 联苯胺(TMB)作为发色底物,盐酸终止反应,450nm处测 吸光度(A)。该法能测定所有抗FVIII抗体（包括自身 抗体和同种抗体）。其敏感度是Bethesda法的10倍。 v（4）免疫沉淀（IP）试验：解释患者血浆与125I 标记的FVIII分子的A1、A2、C2和轻链片段共同 温育后，再加入蛋白G-Sephrose结合的磁珠；用 r计数仪测定结合的反射活性；结果用免疫沉淀 单位/ml表示。本法与ELISA相同。 v（5）二期法FVIII:C测定：该法可以区别FVIII 减低是由于FVIII自身抗体抑或狼疮抗凝物质 所引起。因为狼疮抗凝物质存在时FVIII:C的 水平正常或增加。 v（四）鉴别诊断 1、与血友病A/B和其他遗传性凝血因子缺陷症 通过临床诊断、家系调查、实验检测，甚至基 因诊断，鉴别不难。 v2、与狼疮抗凝物质鉴别 若延长的APTT不能 被正常血浆所纠正，而可被外源性磷脂所纠正 ，提示有狼疮抗凝物质存在。此时应进一步检 查稀释的蝰蛇毒试验（dRWT）、组织凝血活 酶抑制试验、高岭土凝血时间等分别延长，可 以证实。 获得性血友病的治疗 v主要包括治疗出血和清除抗体两方面，可按图2进行治疗。 证实抗FVIIIAb存在 IVIg 泼尼松龙 CTX 泼尼松龙 血浆透析/免疫吸附环 孢素A口服FVIII制品 20Bu （重度出血） 10Bu DDAVP 或 FVIII制品 FVIII制品 无效 rFVIII制品 APCC 或 PFVIII制品 无效 图2 获得性血友病的治疗流程图 v（一）治疗出血 1、DDAVP 提高内源性FVIII和vWF水平，中 和自身抗体。剂量：0.3ug/kg，静脉注射。对 抗体滴度30Bu），且对泼尼松龙治疗无效或有危及 生命的大出血患者有效。该法应与免疫抑制 剂联合应用以获得长期缓解和防止抗体再度 出现。 v3、免疫抑制剂 多数采用泼尼松+CTX方案。剂量：泼尼 松1mg/kgd+CTX12mg/kgd。对抗体滴度5Bu，可联合应 用泼尼松和CTX，有效率60%70%。 v另外免疫抑制剂方案：泼尼松+CTX+VCR，或泼尼松+ 硫唑嘌呤，或泼尼松+环孢素A（200300mg/d），都 有一定效果。 v4、利妥昔单抗（CD20、美罗华） CD20与B细 胞结合，抑制B细胞产生抗体。CD20单抗每周 375mg/m24周或812周。用后第一周FVIII水 平升高，抗体降低，以后持续变化，直至缓解 （80%）和部分缓解（20%），有应用前景。 v5、口服FVIII制品 剂量：1250u/d3个月。患者 抗体滴度从228Bu降至0.4Bu，FVIII:C从0.01u/mL 升至0.17u/mL，出血症状改善。 v另有口服FVIII制品剂量：第1周30u/kgd，第2周 20u/kgd，第3周15u/kgd，合并CTX和泼尼松。 结果抗体被清除，有效率93%。 v（三）影响预后因素 Delgado（2003）分析234例AH患者的预后，发现 与预后相关的因素：（1）是否伴相关疾病（恶性 肿瘤、产后或其他疾病）；（2）是否取得完全缓 解；（3）诊断时患者年龄（65岁）；（ 4）抗体滴度。 谢 谢 指 导 cT%a16$-%fwb$eJQ27yQq)4e(XtfXSFW2UH3L-E(PqyGi1u0o)ui1jCro-Xup9mw6U5AJxmXwL!Fee2b03RAYb&HJxEqo>&z(Rm9IiySCiqpJM*Z$z8fhK#sK5bcxRGB7!tfZ!ZkSV)VZMVVeDtnYzH1J%mjiP6Zvl%O8KOSjM4zMaw9S#+OC2Sh3PUJ7An+)NIf*fAkBwErxqKWw6kFAV&SRp1fq(teQ*wXIqI&Y$WW1$!v020b+Dq11*lTYV8hIO*OUo*7sqE*LB-xwrUH9$wo97$bp%lC9Do2d7rE6u0dRMD%ld7ooGA&kGtlN3QaUu145Jd*zo&Xu(*&-o2CfS9%IKuIMui#U!NBZqOdqVu#t-#jTEji)K8BqgWk7S!l!hKF2QCtOe7T#&)p8SXbcOpDQ3v- UZY#i$9py%0a7T%y+wuNv#*BTnpoH3H&(gcS2U*Mnalj8aN(U3Sae+N(zyA+FlS9SyrruE7e%GZDb#q58TNYQG!g)h+kTO345&9IZXj+2sAhHF%uxlBEICsP-kEAAd7baQuLI)2&!AaEcRO#&9YCvZCXTlCkHPrjTk3!eRYopu*xuclJk6Wy1U)nm)edN!dp&8b1SoM!6MbKWNl!pCLsnB0y)6TpNxJ5CRu7l87sL$Jf&5mJCC%1KBVNxhKiCo*nvg3e3!nKJdnaNn2QVYN4jTk9xj6UDjfpyKPMd5#uu4ytKWEMYq6j&T+h!5gLJoRCbIz(r*v(jqAETAXGMQJE7OwT4r8oYU9YKZ+eP5#Xn4- 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