神经系统疾病病人常见症状体征的护理课件

第九章 神经系统疾病病人的护理 第一节 神经系统疾病病人常见 症状体征的护理 概 述 神经系统疾病是指神经系统和骨骼肌由于 感染、血管病变、变性、肿瘤、外伤、中毒、 免疫障碍、遗传、先天发育异常、营养缺陷和 代谢障碍等因素所致的疾病。 病人可出现意识、运动、感觉、认识、反 射等神经功能异常。 解 剖 生 理及功能 神经系统 中枢神经系统周围神经系统 脑脊髓脑神经脊神经 分析 综合 接收信 息传递 冲动 常常 见见 症症 状状 v 头 痛 v 意识障碍 v 言语障碍 v 感觉障碍 v 瘫痪 一、头 痛 定义及分类 护理评估 医护合作问题 护理措施 护理评价 定 义 头痛是指额、顶、颞及枕部的疼痛 病因 1颅脑病变 2颅外病变 3全身性疾病 4神经症 护理评估 健康史 询问病人有无颅内感染、血管病变、占位 性病变及颅脑外伤等颅内疾病病史 有无头颅邻近器官或组织，如五官、颈椎 、颈肌病变的病史 有无发热性疾病、高血压、缺氧、中毒、 及尿毒症等全身性疾病病史 有无神经症及癔症 护理评估 身体评估 观察头部是否有外伤，测生命体 征，观察瞳孔的变化，重点检查有 无神经系统阳性体征，如有无颈项 强直、克尼格征等。 护理评估 心理-社会状况 焦虑、忧郁 辗转不安、呻吟及哭泣，甚至产生恐 惧心理。 护理评估 辅助检查 脑脊脑脊 液检查液检查 CTCT或或MRIMRI 检查检查 常见医护合作性问题 疼痛：头痛 与颅内 外血管舒缩功能障碍或 脑部器质性病变等有关 。 护理目标 病人头痛发作的次数减少或程 度减轻，并能用运有效的方法缓 解疼痛。 护理措施 避免诱发因素 心理护理病情观察 减轻疼痛 用药护理 护理措施 1避免诱发因素 告知病人可能诱发或加重或加重头痛 的因素，如情绪紧张、进食某些食物、 饮酒、月经来潮等，充分休息、保持环 境安静、舒适、光线柔和。 护理措施 2病情观察 观察头痛的部位、性质、持续时间、频率 、程度及伴随症状，注意观察病人意识、瞳 孔、脉搏及血压等变化，发现异常立即报告 医师并协助处理。 护理措施 3减轻头疼 做缓慢深呼吸、听轻音乐，或做 气功、引导式想象及冷热敷，还可 用理疗、按摩、指压止痛等方法。 护理措施 4用药护理 指导病人按医嘱服药，告知药物 作用、用药方法，让病人了解药物 的依赖性及成瘾性的特点及长期用 药的副作用。 护理措施 5心理护理 应理解、同情病人的痛苦，耐心解释，解 除其思想顾虑，保持身心放松，鼓励病人树 立信心，积极配合治疗。 对非器质性病变引起的头痛，予以心理安 慰，消除诱发因素，解除焦虑和紧张情绪。 护理评价 病人能正确说出诱发头痛的因 素，并能有效的运用减轻头痛的 方法，头痛减轻或消失。 二、意识障碍 定义及病因 护理评估 常见的医护合作性问题 护理目标 护理措施 护理评价 定义及分类 意识障碍是指人对外界环境及自身状态的 识别和察觉能力出现障碍。 分类：按轻重程度可表现为嗜睡，昏睡 和昏迷。 引起意识障碍的原因 1.颅内疾病 2.全身感染性疾病 3.心血管疾病 4.代谢性疾病 5.中毒性疾病 护理评估 病史 询问病人发病的经过，评估意识障碍程度 ，判断病情。 如昏迷发生急骤且为首发症状并伴有偏瘫 ，可能是颅脑损伤、肺性脑病。 如昏迷前偶头疼或呕吐，可能是颅内占位 性疾病。 护理评估 身体评估 作语言、疼痛的刺激 、瞳孔对光反射、角膜 反射、病理反射的检查 来判断意思障碍程度。 护理评估 心理-社会资料 急性意识障碍病人常常给家属带来不 安及恐惧。 慢性意识障碍病人行为意识紊乱，家 属产生厌烦心理和言行，导致病人出现不 良的心理状态 。 护理评估 辅助检查 脑电图 CT或MRI检 查 血液生化检 查 常见的护理诊断及医护合作性问题 意识障碍 与脑部病变、受损有关 护理目标 护理目标 病人意识障碍减 轻或意识逐渐清楚 ，不发生长期卧床 的各种并发症。 护理措施 1一般护理 平卧头侧位或侧卧位； 高热量和丰富维生素素饮食，鼻饲流质； 每23h为病人翻身1次，防止压疮发生； 预防尿路感染； 注意口腔卫生； 谵妄躁动者加床栏，必要时用约束带适当约束 ，防止坠床、自伤及伤人。 昏迷病人口腔护理 护理措施 2病情观察 密切观察并记录生命体征、瞳孔 大小和对光反射，判断意识障碍程 度，有无瘫痪，颈项强直，随时分 析病情进展，以便及时与医师协作 处理。 护理评价 病人意识障碍是否减轻，有无 出现压疮、感染及营养失调等并 发症。 三、言语障碍 定义及病因 护理评估 常见的医护合作性问题 护理目标 护理措施 护理评价 定义及分类 言语障碍分为失语症和构音障碍。 失语症是脑损伤导致饿语言交流障 碍，包括语言表达或理解能力受损或丧 失。 构音障碍是纯口语语音障碍，病人具 有语言交流必备的语言形成及接受能力 ，只是由于发音器官神经肌肉病变导致 运动不能或不协调，是语言形成障碍， 表现为发音困难，语音不清，音调及语 速异常。 护理评估 病史 了解病人的文化水平与语 言背景；注意有无语言交流方 面的困难，了解病人语言障碍 的类型、程度；能否经行自发 性谈话等。 护理评估 身体评估 注意有无音调、语速及韵律的改变。 评估病人意识水平、精神状态及行为表现 ，检查有无定向力、记忆力和计算能力的异 常。 观察病人面部表情改变、流涎或口腔滞留 食物。 护理评估 失语症的分类 1.Broca失语，又称运动性失语症或表达性失 语。 2.Wernicke失语，又称感觉性失语或听觉性失 语。 3.传导性失语，突出特点是复述不成比例受损 。 4.经皮质性失语，分为经皮质运动性失语和经 皮质感觉性失语。 5.命名性失语，又称遗忘性失语。 6.完全性失语，又称混合性失语。 护理评估 心理-社会资料 评估病人的心理状态，观察病人有无 因为无法进行语言交流而感觉孤独、烦恼 甚至悲观失望；是否能够得到家属的体贴 关心、尊重和鼓励；病人能否处于一种和 谐的亲情氛围和语言学习环境中。 护理评估 辅助检查 头颅CT或MRI 检查有无异常 常见的护理诊断及医护合作性问题 语言沟通障碍 与发音困难、失语有关。 护理目标 护理目标 病人能说出简单的词 和句子，言语障碍有所 减轻；能有效地进行交 流，自信心增强。 护理措施 1语言康复训练 （1）鼓励病人大声说话 （2）选择适当的时机和训练 方法 （3）要持之以恒 护理措施 2心理护理 患有失语症的病人容易丧失对 生活的勇气，可表现为抑郁或狂 躁易怒，需要护理人员及家属充 满爱心的帮助；应和病人多交谈 等。 定义 护理评估 常见护理诊断及医护合作性问题 护理目标 护理措施 护理评价 四、感觉障碍 定 义 感觉障碍是指机体对各种形式刺激（如痛 、温度、触、压、位置、振动等）无感知、 感知减退或异常的一组综合征 。 常表现为感觉过敏、感觉异常、疼痛或感 觉减退和消失。 护理评估病史 询问病人引起感觉障碍的病因，注意感 觉障碍的部位、类型、范围、性质及程度； 是立即出现还是缓慢出现并逐渐加重；有无 肿瘤、药物、及毒物中毒引起的感觉障碍； 在没有外界刺激的情况下是否有麻木感、冷 热感潮湿感、震动感或出现自发痛；有无其 他伴随症状，如瘫痪、不同程度的意识障碍 、肌肉营养障碍。 护理评估身体评估 1感觉障碍的临床表现 （1）抑制性症状:分为完全性感觉缺失和分离 性感觉障碍。 （2）刺激性症状: 感觉过敏 感觉倒错 感觉过度 感觉异常 疼痛 护理评估身体状况 2感觉障碍的类型及临床特点 受损部位 感觉障碍特点 多发性末梢神经损 害手套、袜套型分布感觉障碍 脊髓横贯性损害 受损平面以下全部感觉丧 失 伴截瘫、排便障碍及自主神经功能障碍 内囊损害对侧 偏身感觉障碍并伴对侧 偏瘫、偏盲 大脑皮质感觉区病变对侧单 肢感觉障碍 护理评估心理-社会资料 病人常因感觉异常而烦闷、忧虑甚 至悲观厌世；有无认知、情感或意识行 为方面的异常；是否 有疲劳感或注意 力不集中；家属是否能给予极大的和会 与关爱。 护理评估辅助检查 肌电图 诱发电位 CT、 MRI 护理目标 【护理目标】 病人能适应感觉障碍的状态， 感觉障碍减轻或消除，无损伤发 生。 护理措施 1生活护理 保持床单整洁，防止感觉 障碍部位受压或机械性刺激 ；肢体可加盖毛毯等保暖； 减少不必要的刺激；对感觉 异常者应避免挠抓，以防皮 肤损伤。 护理措施 2保证安全 对深感觉障碍的 病人，在活动过程 中应注意保证病人 的安全。 护理措施 3知觉训练 每天进行，如用砂纸、棉絮丝等刺激 触觉；用温水擦洗感觉障碍的部位，刺激 感觉恢复和促进血液循环；用针尖刺激恢 复痛觉等。 解释各种刺激的感觉体验，指导病人 用视觉弥补感觉的不足。 同时进行肢体的被动运动训练，做按 摩、理疗和针灸等。 护理措施 4全身局部按摩 按摩可以促进血液和淋巴液 回流，有利于机体康复。 护理措施 5心理护理 加强与病人沟通，耐心听取病人对感 觉异常的叙述，并进行必要的解释，消除 病人的焦虑及烦躁的情绪，积极配合治疗 。 四肢瘫痪者针灸治疗 护理评价 病人的感觉障碍是否减轻或消失 ，是否有损伤发生。 定义及分类 护理评估 护理诊断 护理目标 护理措施 护理评价 五、瘫痪 定 义 瘫痪是指肢体因肌力下降而出现运动障碍 ，是随意运动功能的减低或丧失，因上、下运 动神经元病变所致，是神经系统常见的疾病。 护理评估健康史 了解病人瘫痪起病的缓急，瘫痪 的性质、程度、类型、病变部位及伴 发症状；注意有无损伤、发热、抽搐 或疼痛；过去有无类似病史。 护理评估身体评估 评估四肢的营养、肌力、肌张力； 注意腱反射是否亢进、减退或消失； 了解病人是否能在床上翻身或做起； 观察病人的步行姿势等； 肌力评估见下表： 震颤、肌强直 去大脑强直 慌张步态 起步困难 护理评估身体状况 l瘫 痪 （1）瘫痪的性质：分为上运动神经元瘫痪和下运动神经元瘫痪 鉴别点上运动神经元瘫痪下运动神经元瘫痪 瘫痪分布以整个肢体为主（单瘫、偏瘫等）以肌群为主 肌张力增高减低 腱反射增强减低或消失 病理反射有无 肌萎缩无或轻度失用性萎缩明显 肌束颤动无有 肌电图 神经传导 失神经电位 正常 无 异常 有 护理评估身体状况 （2）瘫痪的类型 病变部位瘫痪类型 某一神经根支配区或某些肌群无力局限性瘫 大脑半球、脊髓前角细胞病变单瘫 一侧大脑半球病变偏瘫 中脑、脑桥病变交叉瘫 脊髓横贯性损害截瘫 高颈段脊髓病变四肢瘫 护理评估身体状况 （3）肌力测评 分级临床表现 0级肌肉无任何收缩（完全瘫痪） 1级肌肉可轻微收缩，但不能产生动作 2级 肢体仅能做水平运动，但不能克服地心 引力，即不能抬起 3级 肢体能抵抗重力离开床面，但不能抵抗 阻力 4级肢体能作抗阻力动作，未达到正常 5级肌力正常 护理评估心理-社会资料 病人是否因运动障碍而产生无能感 、焦虑情绪及悲观、抑郁心理；病人是 否对他人有依赖心理；康复训练过程中 病人是否出现注意力不集中、缺乏主动 性、情感活动难以自制等现象；病人有 无克服困难，增强自我照顾能力的自信 心；家属在病人的康复中是否能给予支 持和帮助。 护理评估辅助检查 CT、 MRI 肌电图 神经肌肉活检 常见护理诊断及医护合作性问题 【护理诊断】 1.躯体活动障碍 与肢体瘫痪或协调能力异 常有关。 2.有废用综合症的危险 与肢体运动障碍、 长期卧床有关。 护理目标 【护理目标】 病人掌握各种运动锻炼方法，肌力逐渐增 强或恢复正常；生活自理能力增强或完全自理 ；不发生各种并发症。 护理措施 一、躯体移动障碍 1生活护理 协助病人完成洗漱、进食等日常活动。 协助定时翻身及拍背，按摩关节和骨隆突 部位。 2.保护性措施 病人周围应有护栏，防止坠床；走廊厕所