海安县居民建档老年人及慢性病健康管理规范与绩效考核培训课件201703（1）

居民健康档案管理居民健康档案管理 老年人健康管理老年人健康管理 高血压患者健康管理高血压患者健康管理 2 2型糖尿病患者健康管理型糖尿病患者健康管理 国家基本公共卫生服务项目考核 国家基本公共卫生服务项目考核 省卫生计生委省卫生计生委关于开展关于开展20162016年度国家基本公共卫生服务项目年度国家基本公共卫生服务项目 省级绩效考核工作的通知省级绩效考核工作的通知（会签版）中的：（会签版）中的： 20162016年度基本公共卫生服务项目省级绩效考核指标体系（县区级考核）年度基本公共卫生服务项目省级绩效考核指标体系（县区级考核） 居民电子健康档案： 居民电子健康档案：以县为单位，居民电子健康档案建档率以县为单位，居民电子健康档案建档率 达到达到75%75%以上、健康档案合格率达到以上、健康档案合格率达到90%90%以上、健康档案动态以上、健康档案动态 使用率达到使用率达到50%50%以上以上 老年人健康管理： 老年人健康管理：以县为单位，老年人健康管理率达到以县为单位，老年人健康管理率达到 65%65%以上（以上（20152015年考核定的指标为年考核定的指标为70%70%，20162016年国家指标为年国家指标为 65%65%）、健康体检表率达到）、健康体检表率达到70%70%以上；以上； 高血压患者健康管理： 高血压患者健康管理：以县为单位，高血压患者健康管理率以县为单位，高血压患者健康管理率 达到达到40%40%以上、规范管理率达到以上、规范管理率达到50%50%以上、血压控制率以上、血压控制率45%45%以以 上；上； 糖尿病患者健康管理： 糖尿病患者健康管理：以县为单位，糖尿病患者健康管理率以县为单位，糖尿病患者健康管理率 达到达到35%35%以上、规范管理率达到以上、规范管理率达到50%50%以上、血压控制率以上、血压控制率40%40%以以 上；上； 20172017年国家和江苏省年国家和江苏省重点考核项目，主要有重点考核项目，主要有慢性病患者健康管理慢性病患者健康管理 、老年人健康管理、预防接种、老年人健康管理、预防接种等项目，包括服务数量完成情况，服务的等项目，包括服务数量完成情况，服务的 规范性和提高居民感受度的措施。规范性和提高居民感受度的措施。 居民健康档案内容包括居民健康档案内容包括个人基本信息、健康体检个人基本信息、健康体检、重、重 点人群健康管理记录和其他医疗卫生服务记录点人群健康管理记录和其他医疗卫生服务记录 1.1.个人基本情况个人基本情况包括姓名、性别等基础信息和既包括姓名、性别等基础信息和既 往史、家族史等基本健康信息往史、家族史等基本健康信息（即个人基本信息表即个人基本信息表） 2.2.健康体检健康体检包括一般健康检查、生活方式、健康包括一般健康检查、生活方式、健康 状况及其疾病用药情况、健康评价等状况及其疾病用药情况、健康评价等（即健康体检表即健康体检表 ） 3.3.重点人群健康管理记录重点人群健康管理记录（慢性病、老年人、儿慢性病、老年人、儿 童、孕产妇、结核病人、严重精神障碍患者等童、孕产妇、结核病人、严重精神障碍患者等） 4.4.其他医疗卫生服务记录其他医疗卫生服务记录包括上述记录之外的其 包括上述记录之外的其 他接诊、转诊、会诊记录等他接诊、转诊、会诊记录等（与与HISHIS系统互联互通系统互联互通） 肺结核病患者随访服务记录表 中医药服务记录表 重点核查2016年县、镇、村统计 报表，做到统计数据三一致。如信息 系统建设到位，核查公共卫生信息系 统；如信息系统建设不到位，则核查 纸质档案（要求有档案目录、分村组 整理存放，有重点人群和一般人群， 调阅方便）。 1、重点考核2016年建立的居民健康档案，每个县随机 抽查20份，不足20份的，从2017年的新建档案中补足。 2、如果抽查电子健康档案，则使用重点准备行政村村 级帐号或使用镇级帐号点击重点准备的行政村相关信息， 重点准备的行政村2016年的新建档案必须合格，按照要求 逐份审核，不得有空项、缺项和逻辑错误。 3、如果抽查纸质档案，则必须根据档案目录、档案编 号调阅，档案必须合格（事先必须准备到位，含一般人群 档案）。 4、抽查档案必须包含一般人群档案。 居民健康档案档案合格率 考核注意事项： 指标说明数据资料来源评分标准 基层医疗卫 生机构辖区常住居民中， 已经建立了电子健康档案的居民比例。 反映电子健康档案建档数量。采用校正 后的电子健康档案建档率； 电子健康档案建档率=县（区 ）校正的电子健康档案建档人数/县（区 ）辖区内常住居民数100%； 县（区）校正的电子健康档案 建档人数=县（区）自查考核电子建档人 数（抽查两个机构核实的电子健康档案 建档人数/县区级考核认定的电子健康档 案建档人数） 2、复核结果：县（区）2015年度考核 的基层机构“电子健康档案建档率”，与 省级现场考核结果的符合情况，反映县 区级绩效考核的质量；误差=|地方考核 结果-省级考核结果|。 1、县（区）提供 的2016年度项目考 核后的全县、各基 层机构的电子健康 档案建档数和建档 率； 2、按资金下达文 件数据：全县常住 居民数（统一使用 可分解到村的常住 人口数）； 3、基层机构提供 居民电子健康档案 建档记录、居民电 子健康档案。 现场考核：1.5分 得分=电子健康档案建档 率/75%1.5分； 电子健康档案建档率 75%，现场考核得满分 。 复核得分：0.5分 得分=3%/误差0.5分，误 差3%，指标复核得满分 。 指标说明数据资料来源评分标准 1、现场考核：年度内已建立 的居民健康档案中，按照国家规 范要求，填写合格的档案份数。 反映健康档案的质量；核实健康 档案的真实性；抽查的健康档案 合格率=抽查档案中填写合格的 份数/抽查的档案总份数100% 2、复核结果：县（区）2016 年度考核的基层机构“健康档案 合格率”，与省级现场考核结果 的符合情况，反映县区级绩效考 核的质量； 误差=|地方考核结果-省级考 核结果| 1、居民健康档案建档记录 、居民健康档案； 2、每县（区）随机抽查20 份2016年建立的居民健康 档案，不足20份全部抽取 ，剩余份数随机抽取2017 年新建档案补足。根据档 案记录，考核档案填写是 否符合国家规范要求； 3、抽查10份不失访档案， 通过电话核查，核对抽查 档案的真实性，不真实档 案按比例扣分； 4、县区提供的2016年度项 目考核后的全县、各基层 机构的健康档案合格率。 现场考核：2分 得分=抽查的健康档案合 格率/90%2分-（不真实 档案数1分）； 抽查的健康档案合格率 90%，2分； 不真实档案数2，现场 考核不得分。 复核得分：0.5分 比较“健康档案合格率”县 区级对基层机构考核结 果与省级现场考核结果 ； 得分=5%/误差0.5分，误 差5%，指标复核得满分 。 指标说明数据资料来源评分标准 基层医疗卫 生机构对辖 区内 的已建档人群，按照国家基本 公共卫生服务规 范要求，及 时更新健康档案信息，档案使 用的情况。重点考核基本公共 卫生服务各类重点人群健康档 案的管理、维护 和更新。 抽查的健康档案使用率=抽查 档案中有动态记录 的档案份数/ 抽查档案总份数100% 考核的每个县（市、区 ）随机抽查2016年以前（ 不含2016年）建立的档案 中，随机抽查40份档案， 不足40名全部抽取。其中 重点人群20份(8份老年人， 6份高血压，6份糖尿病)， 非重点人群20份，核查其 动态 使用记录 ，包括诊疗 、体检、随访。 得分=抽查的健康档案使 用率/50%*3分；抽查的 健康档案使用率50%，3 分。 国家基本公共卫生服务项目国家基本公共卫生服务项目业务执行情况业务执行情况统计表统计表 省级、区县级、机构省级、区县级、机构 辖区辖区基础情况基础情况填报表填报表 省级、区县级、机构省级、区县级、机构 居民健康档案考核用表居民健康档案考核用表 表5 居民健康档案真实性核查表 1. 被考核的样本机构随机抽查5名已经建立居民健康档案的居民，核查真实性。优先抽查2016年新建居民健康档案，若 样本量不够，则顺延抽查其他年度建档的居民。 2. 被核查者核实姓名后，依据底册填写档案编号，按照核查表要求进行核查，并如实记录。根据核查情况，在各题的选 择项上打“”， 将各题回答结果的选项序号填在“回答”栏中。 3. 调阅核查居民的档案，根据档案记录和核查表核查记录进行比对，核查档案真实性，填写完整核查表。 序号问题回答 1基础资料 1.1档案编号： 1.2姓名： 1.3性别：男女 1.4联系方式： 1.5居住地： 县（区） 乡镇（社区） 街道（居委会/村） 1.6 联系结果 联系上，接受核查（不失访，继续问卷） 联系上，不接受核查（失访，结束问卷） 未联系上（失访，结束问卷） 未联系上，电话错号/不存在（失访，结束问卷） 2居民健康档案真实性 2.1回答问题者与核查对象的关系： 本人 家属 2.2 您在建档时，基层医疗卫生机构为您做了体检或有医生到家里为您体检过吗？ 体检过 没有体检（跳转到 2.4） 记不清（失访，结束问卷） 2.3 体检内容：是否查体（检查血压、心、肺）？ 是 未测血压 未听诊心/肺 没有查体（没有测血压和听诊心/肺） 2.4生活方式：是否吸烟？ 从不吸烟 已戒烟 吸烟 序号问题回答 1基础资料 2.5 建档时存在的主要健康问题： 无 有，高血压 有，糖尿病 有，肾脏疾病 有，脑血管疾病（如：脑卒中） 有，心脏疾病（如：心梗、心绞痛、冠心病） 有，血管疾病（如：动脉硬化） 有，眼部疾病（如：白内障） 有，神经系统疾病 2.6 这些体检服务是免费的吗？ 是 不是（收费金额 元，收费原因： ） 不清楚 3核查结果 3.1 与健康档案记录的核对情况： 相符（跳转到 3.3） 存在不相符的情况 3.2 与健康档案记录不符的内容：（可多选，其中 1 项不符，则判断不真实） 未体检，有体检记录 未查体（血压、心、肺），有查体记录 吸烟情况与记录不符 现存主要健康问题与记录不符 3.3核查基础情况 不失访 失访 失访，电话错号/电话不存在 3.4真实性核查： 真实 不真实 居民健康档案真实性核查表（续） 居民健康档案考核用表居民健康档案考核用表 表6 居民健康档案规范性核查表居民健康档案规范性核查表 1.1.被考核的样本机构随机抽查被考核的样本机构随机抽查 10 10 名名 20162016年新建居民健康档案（人数不足全部抽取，其余数量从年新建居民健康档案（人数不足全部抽取，其余数量从 20152015年新建档案人员中抽年新建档案人员中抽 取补足），核查规范性。根据档案记录，核查其档案填写是否符合国家规范要求。取补足），核查规范性。根据档案记录，核查其档案填写是否符合国家规范要求。 2. 2. 根据核查情况，在各题的选择项上打根据核查情况，在各题的选择项上打“”“”，将各题回答结果的选项序号填在，将各题回答结果的选项序号填在“ “回答回答” ”栏中。栏中。 序号问题回答 1基础资料 1.1档案编号： 1.2档案类型： 纸质档案 电子档案 1.3姓名： 1.4性别： 男 女 1.5联系方式： 2居民健康档案规范性 2.1 居民“个人基本信息表”填写空项、漏项或错项的有：（可多选，空项、漏项或错项在 2 项及以上为不合格） 性别 出生日期 联系电话 电话错号或不存在（视为空项） 血型 药物过敏史 既往史 家族史 残疾情况 2.2 居民“健康体检表”填写空项、漏项或错项的有： （可多选，空项、漏项或错项在 3 项及以上为不合格） 体检日期 症状 一般状况 生活方式 脏器功能 查体（心、肺） 现存主 要健康问题 主要用药情况（无健康问题，可空项） 健康评价 健康指导 危险因素控制（无 明确危险因素，可空项） 2.3是否合格： 合格 不合格 辖区内辖区内6565岁及以上常住居民岁及以上常住居民 20152015年开始增加腹部黑白年开始增加腹部黑白B B超检查超检查 老年人健康管理率老年人健康管理率接受健康管理人数接受健康管理人数/ /年内年内 辖区内辖区内6565岁及以上常住居民数岁及以上常住居民数100100 “接受健康管理人数接受健康管理人数”是指：年内接受过健是指：年内接受过健 康管理（进行健康体检）的康管理（进行健康体检）的6565岁及以上老年人岁及以上老年人 数数 “年内辖区内年内辖区内6565岁及以上常住居民数岁及以上常住居民数”来源来源 于当地统计年鉴、公安部门相关资料）于当地统计年鉴、公安部门相关资料） 考核项目考核指标指标值基线值允许误差 老年人健康管理 老年人健康管理率65%40%3% 老年人健康体检表 完整率70%5% 高血压健康管理健康管理率40%3% 规范管理率50%5% 血压控制率45% 糖尿病健康管理健康管理率35%3% 规范管理率50%5% 血压控制率40% 指标说明数据资料来源评分标准 基层机构辖区内65岁及以上常住居民，按照国家基本公共卫 生服务规 范要求，年度内接受健康管理服务的人数比例，反映老 年人健康管理的数量。采用校正后的老年人健康管理率； 老年人健康管理率=县（区）校正的老年人健康管理人数/ 县（区）辖区内65岁及以上常住居民数100%； 县（区）校正的老年人健康管理人数=县（区）自查考核 老年人健康管理人数（抽查发现的两个机构核实的有效档案数/ 抽查档案数） 复核结果：县（区）2016年度考核的基层机构“老年人健康管 理率”，与省级现场考核结果的符合情况； 误差=|地方考核结果-省级考核结果| 1、县（区）提供的2015年度项目 考核后的全县、各基层机构老年 人健康管理人数和老年人健康管 理率； 2、县（区）统计年鉴人口统计数 据：65岁及以上常住居民数； 3、基层机构提供老年人健康管理 档案记录、老年人健康管理档案 。 4、每县区随机抽查20份老年人健 康管理档案，核查是否为有效档 案。 得分=老年人健康管理率/65%*2分； 健康管理率65%，2分；40%，现场考核得0 分（去年考核定的指标为70，2016年国家指 标为65%） 复核得分：0.5分 比较“老年人健康管理率”县区级对基层机构 考核结果与省级现场考核结果； 得分=3%/误差0.5分，误差3%，指标复核得 满分。 基层医疗卫 生机构已管理的65岁及以上常住居民，年度内 获得符合国家基本公共卫生服务规 范要求的健康体检，并且健康 体检表填写完整无误，反映老年人年度健康体检的质量。同时， 核实老年人年度健康体检的真实性。 复核结果：县（区）2015年度考核的基层机构“老年人健康体 检表完整率”，与省级现场考核结果的符合情况； 误差=|地方考核结果-省级考核结果| 1、基层机构老年人健康管理档案 和健康体检表，以及健康体检有 关辅助检查化验单； 2、每个基层机构随机抽查10份65 岁及以上老年人健康管理档案以 及健康体检有关辅助检查 化验单 。根据档案记录，核查2016年1月 以后的健康体检表记录是否符合 国家规范要求。 3、县（区）提供的2016年度项目 考核后的全县、各基层机构的老 年人健康体检表完整率。 现场考核：2分 得分=抽查的健康体检表完整率/70%2分；抽 查的健康体检表完整率70%，现场考核得满 分。 每个基层机构电话 核查10例。电话 核查有1 例不真实扣0.5分 复核得分：0.5分 比较“老年人健康体检表完整率”县区级对基 层机构考核结果与省级现场考核结果；得分 =5%/误差0.5分，误差5%，指标复核得满分 。（国家考核误差是10%） 基层机构辖区内65岁及以上常住居民，按照国家基本公共卫生 服务规范要求，年度内接受健康管理服务的人数比例，反映老 年人健康管理的数量。采用校正后的老年人健康管理率； 老年人健康管理率=县（区）校正的老年人健康管理人 数/县（区）辖区内65岁及以上常住居民数100%； 县（区）校正的老年人健康管理人数=县（区）自查考 核老年人健康管理人数（抽查发现的两个机构核实的有效档 案数/抽查档案数） 复核结果：县（区）2016年度考核的基层机构“老年人健 康管理率”，与省级现场考核结果的符合情况； 误差=|地方考核结果-省级考核结果| 指标说明数据资料来源评分标准 基层医疗卫生机构已管理的 65岁及以上常住居民，年度内 获得符合国家基本公共卫生服 务规范要求的健康体检，并且 健康体检表填写完整无误，反 映老年人年度健康体检的质量 。同时，核实老年人年度健康 体检的真实性。 复核结果：县（区）2015年 度考核的基层机构“老年人健康 体检表完整率”，与省级现场考 核结果的符合情况； 误差=|地方考核结果-省级考 核结果| 1、基层机构老年人健 康管理档案和健康体检 表，以及健康体检有关 辅助检查化验单； 2、每个基层机构随机 抽查10份65岁及以上老 年人健康管理档案以及 健康体检有关辅助检 查化验单。根据档案记 录，核查2016年1月以 后的健康体检表记录是 否符合国家规范要求。 3、县（区）提供的 2016年度项目考核后的 全县、各基层机构的老 年人健康体检表完整率 。 现场考核：2分 得分=抽查的健康体检表 完整率/70%2分；抽查 的健康体检表完整率 70%，现场考核得满分 。 每个基每个基层层机构机构电话电话 核核查查 1010例。例。电话电话 核核查查有有1 1例不例不 真真实实扣扣0.50.5分分 复核得分：0.5分 比较“老年人健康体检表 完整率”县区级对基层机 构考核结果与省级现场 考核结果；得分=5%/误 差0.5分，误差5%，指 标复核得满分。（国家 考核误差是10%） 基层医疗卫生机构已管理的65岁及以上常住居民，年 度内获得符合国家基本公共卫生服务规范要求的健康体 检，并且健康体检表填写完整无误，反映老年人年度健 康体检的质量。同时，核实老年人年度健康体检的真 实性。 复核结果：县（区）2015年度考核的基层机构“老 年人健康体检表完整率”，与省级现场考核结果的符合情 况； 误差=|地方考核结果-省级考核结果| 1、基层机构老年人健康管理档案和健康体检表，以及 健康体检有关辅助检查化验单； 2、每个基层机构随机抽查10份65岁及以上老年人健康 管理档案以及健康体检有关辅助检查化验单。根据档案记 录，核查2016年1月以后的健康体检表记录是否符合国家规 范要求。 3、县（区）提供的2016年度项目考核后的全县、各 基层机构的老年人健康体检表完整率。 现场考核：2分 得分=抽查的健康体检表完整率/70%2分；抽查的健 康体检表完整率70%，现场考核得满分。 每个基层机构电话核查10例。电话核查有1例不真 实扣0.5分 复核得分：0.5分 比较“老年人健康体检表完整率”县区级对基层机构 考核结果与省级现场考核结果；得分=5%/误差0.5分 ，误差5%，指标复核得满分。（国家考核误差是 10%） 国家基本公共卫生服务项目国家基本公共卫生服务项目业务执行情况业务执行情况统计表统计表 省级、县区级、机构省级、县区级、机构 辖区辖区基础情况基础情况填报表填报表 省级、县区级、机构省级、县区级、机构 老年人健康体检记录规范性核查表 1. 被考核的样本机构随机抽查 20 名已管理的老年人。获得样本机构老年人健康管理档案的人员名单或建档登记记录， 从中抽取档案，核查规范性。 2.根据 2016年档案记录，核查 2016年 1 月以后的健康体检记录以及相应的检测表单是否符合 2011 年国家规范要求。 3.根据核查情况，在各题的选择项上打“”，将各题回答结果的选项序号填在“回答”栏中。 序号问题回答 1基础资料 1.1档案编号： 1.2档案类型： 纸质档案 电子档案 纸质和电子 1.3姓名： 1.4性别： 男 女 1.5联系方式： 2老年人健康体检记录规范性 2.1 是否有健康体检中的辅助检查化验单（原件或复印件均可） 有 没有（视为不合格） 2.2 健康体检记录中填写空项、漏项或错项的栏目： （可多选，空项、漏项或错项在 3 项及以上，或血压、空腹血糖任一项未填，为不合格） 症状 血压 空腹血糖 身高、体重 老年人生活自理能力评估（有评估表） 生活方式 视力、听力 运动功能 血常规 尿常规 肝功能（血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶、总胆红素） 肾功能（血清肌酐、血尿素氮） 血脂 心电图 主要用药情况（无健康问题，可空项） 健康评价 危险因素控制 2.3是否合格： 合格 不合格 老年人中医药健康管理规范性核查表 1. 被考核的样本机构随机抽查 10 名已接受中医药健康管理的老年人，核查规范性。 2.根据 2016 年档案记录，核查其 2016 年 1 月以后的中医药健康管理服务记录表是否符合中医药健康管理服务规范的要求 3. 根据核查情况，在各题的选择项上打“”，将各题回答结果的选项序号填在“回答”栏中。 序号问题 回答 1基础资料 1.1档案编号： 1.2 档案类型： 纸质档案 电子档案 1.3姓名： 1.4 性别： 男 女 1.5联系方式： 2老年人中医药健康管理规范性 2.1 健康管理服务记录表及相应表单的内容是否符合中医药健康管理服务规范（国卫基层发2013 7 号）的要求 是 否（视为不合格） 2.2 2016 年中医药健康管理记录表中，33 项问题信息是否完整采集 是 否（视为不合格） 2.3 2016 年中医药健康管理记录表中，是否根据体质判定标准表的记录情况，完整且正确的填写体质 类型和体质辨识 是 否（视为不合格） 2.4 2016 年中医药健康管理记录表中，是否填写中医药保健指导 是 否（视为不合格） 2.5 是否合格： 合格 不合格 辖区内辖区内3535岁及以上原发高血压患者岁及以上原发高血压患者 l辖区内35岁及以上常住居民，每年为其免费测量一次血压（非同 日三次测量） l对第一次发现收缩压140mmHg和（或）舒张压90mmHg的 居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次测 量血压均高于正常，可初步诊断为高血压。建议转诊到有条件的上 级医院确诊并取得治疗方案，2周内随访转诊结果，对已确诊的原 发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对可疑继发性高血压患 者，及时转诊 l建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方 式指导 若不需紧急转诊，进行常规随访若不需紧急转诊，进行常规随访 询问上次随访到此次随访期间的症状询问上次随访到此次随访期间的症状 测量体重、心率，计算体质指数（测量体重、心率，计算体质指数（BMIBMI） 询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病 、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等 了解患者服药情况了解患者服药情况 没有辅助没有辅助 检查要求检查要求 对原发性高血压患者，对原发性高血压患者，每年进行每年进行1 1次较全面次较全面的健的健 康检查，可与随访相结合。内容包括：康检查，可与随访相结合。内容包括： 视力、听力和运动功能检查 视力：填写采用对数视力表测量后的具体数值（五分 记录），对佩戴眼镜者，可戴其平时所用眼镜测量矫正视 力。 听力：在被检查者耳旁轻声耳语“你叫什么名字”（注 意检查时检查者的脸应在被检查者视线之外），判断被检 查者听力状况。 运动功能：请被检查者完成以下动作：“两手摸后脑勺 ”、“捡起这支笔”、“从椅子上站起，走几步，转身，坐下 。”判断被检查者运动功能。 高血压规范化管理 概念：概念： 指按照规范要求进行管理，即按规范要求进行随访评估、分类干预、 健康体检。 随访评估：每年要提供至少4次面对面随访。 分类干预：控制满意；第一次控制不满意，调整药物，2周内随访；连 续两次控制不满意，转诊，2周内主动随访转诊情况。 健康体检：每年1次较全面的健康检查，可与随访相结合。 统计口径：统计口径： 统计时点， 一年前老病人，按照每年至少4次面对面随访、分类干预、进行1 次较全面的健康检查等健康管理服务规范要求，进行健康管理的人数； 1年内新增病人，按照每季度至少1次面对面随访、分类干预等健 康管理服务规范要求，进行健康管理的人数. 辖区常住成年人口：按照常住人口总数的 80%估算18岁以上常住人口数。 辖区高血压患病总人数估算：辖区常住成年人辖区高血压患病总人数估算：辖区常住成年人 口总数口总数成年人高血压患病率（通过当地流行成年人高血压患病率（通过当地流行 病学调查、社区卫生诊断获得或是选用病学调查、社区卫生诊断获得或是选用本省本省（ 区、市）或全国区、市）或全国近期近期高血压患病率指标）高血压患病率指标） 20122012年全国调查数据显示，成年人糖尿病患病年全国调查数据显示，成年人糖尿病患病 率是率是9.7%9.7%，高血压患病率已达高血压患病率已达25.2%25.2% 国家卫生和计划生育委员会下发国家卫生和计划生育委员会下发关于做好关于做好 20162016年国家基本公共卫生服务项目工作的通年国家基本公共卫生服务项目工作的通 知知（国卫基层发（国卫基层发201620162727号）号） 指标说明数据资料来源评分标准 1、对原发性高血压患者，按照国家基 本公共卫生服务规 范要求，年度内已 获得健康管理的人数比例，反映高血压 患者健康管理服务数量。 高血压患者管理率=县（区）校正的 高血压患者管理人数/县（区）辖区内 高血压患者总人数100%； 县（区）校正的高血压患者管理人 数=县（区）报送的辖区内高血压患者 管理人数（抽查发现两个机构核实的 有效档案数/抽查档案数）； 辖区内高血压患者人数=辖区内常住 人口数*成年人高血压患病率（25.2%） ，其中18岁以上成年人约占总数的80% 。 2、复核结果：县（区）2016年度考核 的基层机构“高血压患者健康管理率”， 与省级现场考核结果的符合情况； 误差=|地方考核结果-省级考核结果| 1、县（区）提供的2016 年度项目考核后的全县、 各基层机构高血压患者健 康管理人数和高血压患者 健康管理率； 2、县（区）统计年鉴人 口统计数据：2016年常住 成年人口数； 3、基层机构提供高血压 患者健康管理档案记录、 高血压患者健康管理档案 。 4、每个机构随机抽取20 份高血压患者健康管理档 案，核查是否为有效档案 。 现场 考核： 得分=高血压患者健康管理 率/40%*2分； 高血压患者健康管理率 40%的，2分。管理率 20%得0分 复核得分：0.5分 比较“高血压患者健康管理 率”县区级对基层机构考核 结果与省级现场考核结果 ； 得分=3%/误差0.5分，误差 3%，指标复核得满分。 1、基层医疗卫 生机构对原发性高血压患者，按照国家基本公共 卫生服务规 范要求，年度内已获得健康管理的人数比例，反映高血 压患者健康管理服务数量。 高血压患者管理率=县（区）校正的高血压患者管理人数/县（ 区）辖区内高血压患者总人数100%； 县（区）校正的高血压患者管理人数=县（区）报送的辖区内高 血压患者管理人数（抽查发现两个机构核实的有效档案数/抽查档案 数）； 辖区内高血压患者人数=辖区内常住人口数*成年人高血压患 病率（25.2%），其中18岁以上成年人约占总数的80%。 2、复核结果：县（区）2016年度考核的基层机构“高血压患者健 康管理率”，与省级现场考核结果的符合情况； 误差=|地方考核结果-省级考核结果| 1、县（区）提供的2016年度项目考核后的全县、 各基层机构高血压患者健康管理人数和高血压患者健 康管理率； 2、县（区）统计年鉴人口统计数据：2016年常住 成年人口数； 3、基层机构提供高血压患者健康管理档案记录、 高血压患者健康管理档案。 4、每个机构随机抽取20份高血压患者健康管理 档案，核查是否为有效档案。 现场现场 考核： 得分=高血压患者健康管理率/40%*2分； 高血压患者健康管理率40%的，2分。管理率20% 得0分 复核得分：0.5分 比较“高血压患者健康管理率”县区级对基层机构考核 结果与省级现场考核结果； 得分=3%/误差0.5分，误差3%，指标复核得满 分。 指标说明数据资料来源评分标准 基层医疗卫 生机构已管 理的高血压患者，年度内 获得符合国家基本公共卫 生服务规 范要求的健康服 务的合格情况，反映高血 压患者健康管理服务的质 量。同时，核实高血压患 者管理服务的真实性。 抽查的高血压患者规范 管理率=抽查档案中按照规 范要求进行高血压患者管 理的人数/抽查的年内管理 高血压患者人数100% 复核结果：县（区） 2016年度考核的基层机构“ 高血压患者规范管理率”， 与省级现场考核结果的符 合情况； 误差=|地方考核结果-省 级考核结果| 基层医疗卫 生机构的高 血压患者健康管理档案、 随访表、健康管理记录 ， 以及现场核查收集的信息 。 每个机构随机抽查10份 不失访高血压患者健康管 理档案，通过入户访谈或 电话访谈。根据档案记录 ，考核2016年所提供的服 务是否符合国家规范要求 。核对档案真实性。 县（区）提供的2016年 度项目考核后的全县、各 基层机构的高血压患者规 范管理率。 现场考核：得分=抽查的 高血压患者规范管理率 /50%2分-（不真实档案数 1分）； （1）抽查的高血压患者规 范管理率50%2分； （2）不真实档案数2，现 场考核不得分。 复核得分：0.5分 比较“高血压患者规范管理 率”县区级对基层机构考核 结果与省级现场考核结果 ； 得分=5%/误差0.5分，误 差5%，指标复核得满分。 现场现场 考核：年度内获得符合国家基本公共卫生服务规范 要求的健康服务的合格情况，反映高血压患者健康管理服 务的质量。同时，核实高血压患者管理服务的真实性。 抽查的高血压患者规范管理率=抽查档案中按照规范要求 进行高血压患者管理的人数/抽查的年内管理高血压患者人 数100% 复核结果：县（区）2016年度考核的基层机构“高血压患 者规范管理率”，与省级现场考核结果的符合情况； 误差=|地方考核结果-省级考核结果| 基层医疗卫生机构的高血压患者健康管理档案、随 访表、健康管理记录，以及现场核查收集的信息。 每个机构随机抽查10份不失访高血压患者健康管 理档案，通过入户访谈或电话访谈。根据档案记录， 考核2016年所提供的服务是否符合国家规范要求。核 对档案真实性。 县（区）提供的2016年度项目考核后的全县、各基 层机构的高血压患者规范管理率。 现场考核：得分=抽查的高血压患者规范管 理率/50%2分-（不真实档案数1分）； （1）抽查的高血压患者规范管理率50%2分； （2）不真实档案数2，现场考核不得分。 复核得分：0.5分 比较“高血压患者规范管理率”县区级对基层机构考 核结果与省级现场考核结果； 得分=5%/误差0.5分，误差5%，指标复 核得满分。 基层医疗卫生机构已管理的高 血压患者，最近一次随访的血压控 制达标人数的比例，反映健康管理 服务对患者病情控制的效果。 高血压患者规范管理率高血压患者血压控制率 评分标准指标说明 1、基层医疗卫生机构提供机构的高血压患者健康管理档 案、随访记录。 2、考核的每县（区），现场随机抽取10名已管理的高血 压患者，采用随机入户测量或门诊测量的方法，统一现场测量 血压并记录； 3、记录实际测量患者档案中，2016年最后一次随访记录 的血压情况。 高血压患者规范管理率高血压患者血压控制率 评分标准数据资料来源 高血压患者规范管理率高血压患者血压控制率 评分标准评分标准 得分=现场测量的高血压患者血压控制率/45%3 分； 抽查的高血压患者血压控制率45%，现场 考核得满分； 血压控制达标值140/90mmHg （收缩压140mmHg且舒张压90mmHg）。 注：最近一次随访血压指的是按照规范要求最近一次随访的血压，若 失访则判断为未达标，血压控制是指收缩压140 mmHg和舒张压 90 mmHg（65岁及以上患者收缩压150mmHg和舒张压 90mmHg）,即收缩压和舒张压同时达标。 国家基本公共卫生服务项目国家基本公共卫生服务项目业务执行情况业务执行情况统计表统计表 省级、区县级、机构省级、区县级、机构 辖区辖区基础情况基础情况填报表填报表 省级、区县级、机构省级、区县级、机构 健康管理率指标考核健康管理率指标考核 完整率完整率/ /规范管理率指标考核规范管理率指标考核 知晓率、满意度效果考核知晓率、满意度效果考核 高血压患者健康管理规范性核查表 1. 被考核的样本机构随机抽查 10 名被管理的高血压患者，原则上不超过 2 份高血压和糖尿病双患患者，核查规 范性。 2.根据 2016年档案记录，核查其档案填写是否符合 2011 年国家规范要求。 3. 根据核查情况，在各题的选择项上打“”，将各题回答结果的选项序号填在“回答”栏中。 序号问题回答 1基础资料 1.1档案编号： 1.2档案类型：纸质档案 电子档案 1.3姓名： 1.4性别： 男 女 1.5联系方式： 1.6患病情况： 高血压 高血压和糖尿病 高血压和其他疾病 2高血压患者健康管理档案规范性 2.1 2016年健康体检记录： （可多选，除以外，出现下列任何一种情况均视为不合格） 有 有，未测量血压 有，现存主要健康问题未填写 有，健康评价错误 有，危险因素控制不正确2016年没有体检 2.2 按照建档时间，2016年记录中随访次数： 达到 2011 年版国家规范要求频次 没有达到 2011 年版国家规范要求频次（视为不合格） 2.3 2016 年最后 1 次随访记录中填写空项、漏项或错项的栏目 （可多选，空项、漏项或错项在 2 项及以上，或血压值未填为不合格） 随访日期 症状 血压 生活方式指导 服药依从性 此次随访分类 用药情况 随访医生签名 2.4 2016 年随访记录中，对连续两次血压控制不满意的患者是否按国家规范要求建议转诊： 是 否（视为不合 格） 2.5是否合格？ 合格 不合格 高血压患者健康管理真实性和血压控制情况核查表 1.被考核的样本机构共随机抽查 5 名被管理的高血压患者，原则上不超过2份高血压和糖尿病双患患者。核查真实性，并现 场测量患者血压。 2. 被访谈者核实姓名后，依据底册填写档案编号，按照核查表要求进行面对面访谈和现场测量，并如实记录。根据核查情 况，在各题的选择项上打“”，将各题回答结果的选项序号填在“回答”栏中。 3. 返回被考核机构后，调阅访谈人员的档案，根据 2016年档案记录和核查表访谈记录进行比对，核查档案真实性，填写完 整核查表。 序号问题回答 1基础资料 1.1档案编号： 1.2姓名： 1.3性别：男女 1.4联系方式： 1.5居住地： 县（区） 乡镇（社区） 街道（居委会/村） 1.6 联系结果： 联系上，接受访谈（不失访，继续问卷） 联系上，不接受访谈（失访，结束问卷） 联系上（失访，结束问卷） 未联系上，电话错号/不存在（失访，结束问卷） 2高血压患者健康管理档案真实性 2.1回答问题者与核查对象的关系：本人 家属 2.2 您知道自己/核查对象患有什么慢性病吗？（EG：您以前知道自己血压高吗？什么时候知道的？怎么诊断的？血压 高到多少？还有其他的疾病吗？） 血压 高血压和糖尿病 高血压和其他疾病 无高血压（认为不真实，结束问卷） 不知道（失访，结束问卷） 2.3 在过去一年中，基层医疗卫生机构为您做了体检或者有医生到家里为您体检过吗？（EG：2016 年您到基层医疗卫 生机构或医院体检过吗？大概了检查了什么内容？为什么没有做体检？） 体检过 没有体检，没有人告知 没有体检，知道有，但没时间或觉得没必要 没有体检，其他原因： 记不清（失访，结束问卷） 高血压患者健康管理真实性和血压控制情况核查表 序号问题回答 2.4 在过去一年中，基层医疗卫生机构或者有医生来为您进行过随访吗？（EG：2016年您接受过随访吗？在 哪里做的随访？测血压、生活方式指导、用药记录了吗？为什么没有做随访） 随访过 没有随访，不知道有 没有随访，知道有，但没时间或觉得没必要 没有随访，其他原因： 记不清（失访，结束问卷） 2.5这些健康检查、随访服务是免费的吗？ 是 不是（收费金额 元，收费原因： ）不清楚 2.6 您从什么渠道得知这些服务的？（可多选） 报纸、电视、广播 基层医疗卫生机构宣传栏、宣传单 社区宣传栏或告示 健康宣传活动 医务人员入户宣传 互联网等其他途径 其他（请注明： ） 3核查结果 3.1与健康档案记录的核对情况： 相符（跳转到 3.3） 存在不相符的情况 3.2与健康档案记录不符的内容（可多选）： 未体检，有体检记录 未随访，有随访记录 3.3现场测量血压值： mmHg 3.42016 年最后一次随访记录的血压值： mmHg 3.5访谈基础情况： 不失访 失访 失访，电话错号/电话不存在 3.6真实性核查： 真实 不真实 3.7高血压患者血压控制情况： 达标 不达标 3.8 真实档案中，按照档案记录，2016 年最后一次随访血压控制情况 ： 达标 不达标 2 型糖尿病患者健康管理规范性核查表 1. 被考核的样本机构随机抽查 10 名被管理的糖尿病患者，原则上不超过 2 份高血压和糖尿病双患患者，核查规范性。 2. 根据 2016年档案记录，核查其档案填写是否符合 2011 年国家规范要求。 3. 根据核查情况，在各题选择项上打“”，将回答结果的选项序号填在“回答”栏中。 序号问题回答 1基础资料 1.1档案编号： 1.2 档案类型：纸质档案电子档案 1.3姓名： 1.4 性别：男女 1.5联系方式： 1.6 患病情况：糖尿病 糖尿病和高血压 糖尿病和其他疾病 2糖尿病患者健康管理档案规范性 2.1 2016 年健康体检记录： （可多选，除以外，出现下列任何一种情况均视为不合格） 有 有，未测量血压 有，未测量空腹血糖 有，现存主要健康问题未填写 有，健康评价 错误 有，危险因素控制不正确有，足背动脉搏动未测 2016 年没有体检 2.2 按照建档时间，2016 年记录中随访次数： 达到 2011 年版国家规范要求频次 没有达到 2011 年版国家规范要求频次（视为不合格） 2.3 2016 年最后 1 次随访记录中填写空项、漏项或错项的栏目 （可多选，空项、漏项或错项在 2 项及以上，或空腹血糖值未填为不合格） 随访日期 症状 血压 空腹血糖 足背动脉搏动 生活方式指导 服药依从性 此次随访分类 用药情况 随访医生签名 2.4 2016 年随访记录中，对连续两次血糖控制不满意的患者是否按国家规范要求建议转诊： 是 否（视为 不合格） 2.5是否合格： 合格 不合格 2型糖尿病患者真实性与血糖控制情况核查表 1.被考核的样本机构共随机抽查 5 名被管理的糖尿病患者，原则上不超过 2 份高血压和糖尿病双患患者，核查真实性，并现场测量患者 血糖。 2.被访谈者核实姓名后，依据底册填写档案编号，按照核查表要求进行面对面访谈和现场测量，并如实记录。根据核查情况，在各题的 选择项 上打“”，将各题回答结果的选项序号填在“回答”栏中。 3.返回被考核机构后，调阅访谈人员的档案，根据 2016年档案记录和核查表访谈记录进行比对，核查档案真实性，填写完整核查表。 序号问题回答 1基础资料 1.1档案编号： 1.2姓名： 1.3 性别： 男 女 1.4联系方式： 1.5 居住地： 县（区） 乡镇（社区） 街道（居委会/村） 1.6 联系结果： 联系上，接受访谈（不失访，继续问卷）联系上，不接受访谈（失访，结束问卷） 未联系上（失访，结束问卷）未联系上，电话错号/不存在（失访，结束问卷） 2糖尿病患者健康管理档案真实性 2.1 回答问题者与核查对象的关系： 本人 家属 2.2 您知道自己/核查对象患有什么慢性病吗？ （EG：您以前知道自己血糖高吗？什么时候知道的？怎么诊断的？血糖高到多少？还有其他的疾病吗？） 糖尿病 糖尿病和高血压 糖尿病和其他疾病 其他疾病 不知道（结束问卷） 2.3 在过去一年中，基层医疗卫生机构为您做了体检或者有医生到家里为您体检过吗？（EG：2016 年您到基层医疗卫生