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腰腿疼痛腰腿疼痛病因的筛查与诊疗 2011年1月 基层医生腰腿痛规范诊疗暨合理用药培训教材 腰腿痛及有关知识 第一部分第一部分 一、腰腿痛概述 临床上常见的疾 病；占外科门诊就诊 人数的五分之一,占骨 科门诊的近一半； 腰椎椎体结构腰椎椎体结构 脊柱旁背伸肌、棘上、棘间韧带、横突间韧带 等软组织引起的腰痛。可分为外伤性：如腰部软组 织捩伤、挫伤；炎症性：如肌纤维织炎、筋膜炎； 劳损性：如腰肌劳损、腰椎横突综合征；压迫性： 如梨状肌损伤征候群等。 （1）软组织性腰痛： 是指脊椎柱骨及关节，由于某种原因产生 的腰痛。外伤性：如脊椎小关节滑膜嵌顿、错位 、骨折等；炎症性：如致密性骨炎、强直性脊柱 炎等；退变形：如腰椎小关节退变、增生等；结 构不稳性：如腰椎椎弓峡部不连、腰椎滑脱、脊 柱侧弯等。 （2）骨关节性腰痛： 指椎管内某些原因所致的腰痛。如 腰椎间盘突出症、椎管狭窄、椎管内肿瘤 等。 （3）椎管内源性腰痛： 内脏疾病反射性腰痛。另外祖国医 学认为肾虚和风寒湿邪侵袭也能引起腰 痛。 （4）其他原因引起的腰痛： 主 要 症 状可能的疾病 长时间坐着出现腰部疼痛，感觉腰部严重发胀，并有慢性酸痛 开始时腰部疼痛，然后腹部持续疼痛、 发麻站立时不能弯腰，疼痛剧烈 运动后隐隐疼痛，腰有疲劳感，有时感到腿部麻木 捡起东西时腰部突然疼痛、不能动 全身骨骼疏松，背和腰隐隐疼痛，60以上常见驼背 腰痛并伴有恶心、腹痛、尿血、女性月经不调等 姿势性腰痛症 腰椎间盘突出 脊椎分离症、滑动症 腰扭伤 骨质疏松症 消化、泌尿系统及妇科疾病 四、为什么容易患腰痛？ u腰椎位于活动度很小的胸椎和固定于骨盆的骶骨 之间，是躯干活动的枢纽； u直立行走的原因，腰椎是脊柱负重的中心，其承 受的负荷较脊柱其它部位都大； u破坏腰部平衡，造成失稳状态，进而损伤腰部肌 肉、韧带、关节等组织。 中医对腰腿痛的认识 第二部分第二部分 中医认为腰腿痛的病因不外乎 感受外邪、跌损伤、老年体虚等。 一、腰腿痛病因病机一、腰腿痛病因病机 因久居湿地，劳动后汗出过多或劳汗 当风，冒雨涉水，衣着湿冷等感受寒湿之 邪。寒性凝滞收引，湿邪粘滞不化，致使 腰腿经脉受阻，气血运行不畅，因而发生 腰腿疼痛。 1、受寒湿之邪： 湿热交蒸之季，感受湿热之邪， 阻遏经脉，引起腰腿疼痛。 2、受湿热之邪： 跌仆闪挫，体力不正，腰部用力不当导致 腰部损伤，经络气血阻滞不通，淤血停着而发 生腰腿疼痛。 3、跌仆闪挫，腰部用力不当导致腰部损伤： 先天禀赋不足，后天失调，久病体虚 ，年老体衰，房室不节，以致肾精亏损， 无以濡养经脉而发生腰腿疼痛。 4、肾亏： 二、腰腿痛辨证 1、辨腰腿痛属实属虚 2、辨腰腿痛部位 3、辨腰腿痛疼痛性质 由于足太阳膀胱经经过腰部及腿部，所 以腰痛可并发腿痛。 腰痛以两侧为主，按之则舒，劳则为甚 ，多属腰肌或肾脏疾病。 腰一侧剧痛，活动不利，发病急暴，或 有闪挫损伤史，多属急 性扭伤。 腰部正中发生疼痛，弯腰不利，多属脊 柱病变。 2、辨腰腿痛部位： 酸痛重浊者属湿， 兼有冷感的为寒湿， 兼有灼热感的为湿热。 痛如针刺难以转侧者为淤血。 每因气候变化而发作或加重 为风湿 。 3、辨腰腿痛疼痛性质： 腰腿痛治疗综述 （1）卧床休息，内服或外用中西医止痛解痉药 物。痛点可用冷敷或局部封闭。 （2） 手法整复：椎间盘突出症、椎间关节或 骶骼关节半脱位，解除椎间小关节嵌顿，恢 复脊柱的内外平衡。 （3）针灸按摩：舒筋、散瘀、通络，缓解疼痛 。 1.急性期的治疗： （1）舒筋活血行气措施：内服外用药物、针灸按摩、各 种封闭治疗法，电、热、磁、超声波等各种理疗。 （2）强腰壮肾养筋健骨措施：中药、针灸、体疗等。 （3）舒风燥湿散寒措施：内服药物、针灸和各种热疗。 （4）复位减压措施：各种牵引、手法复位、以整复突出 的椎间盘，纠正椎骨间错位，拉开椎间隙，扩大椎 间孔以减少或消除神经根压迫。 2.慢性腰腿痛的治疗： （5）针刀、骶疗：对于椎管内外的炎性粘连 性病变等，可分别采用骶疗和针刀疗法。 （6）支持保护措施：佩戴各种腰围或用宽腰带。 （7）椎间盘切吸术和髓核溶解疗法：对于椎间盘 突出较重，保守治疗时间较长、效果差的患 者可以采用此方法。 （8）手术治疗：应用上述各种疗法无效者则需手 术治疗。 腰腿痛常用药物腰痛宁胶囊 临床使用30余年 治疗腰腿痛的常用中成药之一 国家基本药物 国家中药保护品种 中国中药名牌产品 u最初研制者是华北煤碳医学院附属医院郭晓庄教 授； u针对煤矿工人和农民腰腿痛病发病率高的特点； u复方马钱子散； u1984年承德中药厂（公司前身）与郭小庄教授协 作； u1985年6月投入市场； 适应症和禁忌症 腰椎间盘突出症 腰肌纤维炎 坐骨神经痛 腰肌劳损 慢性风湿关节痛 有高血压症（23/13kPa）以上不宜应用； 心脏病及中风后遗症应用时需遵医嘱； 癫痫病、孕妇及小儿禁用。 服法用量 每日一次，每次46粒，晚上临睡前服用； 特制黄酒一支加适量白开水送服； 一般4盒为一个疗程，服用3个疗程轻者可治愈，重症 患者也会有明显好转，每个疗程之间停药35天。 临床疗效及评价 1、镇痛 2、抗炎 3、促进损伤神经再生修复 腰痛宁胶囊的药理作用及作用机理 药理作用 镇痛试验：分别从物理（热板法）、化学（醋酸法）、神 经（电刺激）三个方面证明腰痛宁胶囊有较强的镇痛作用 抗炎实验：经耳部、腹部及足跖部等动物抗炎试验证实腰 痛宁胶囊具有非常显著的抗炎效果 作用机理 腰痛宁胶囊通过化瘀通络、消肿止痛，促进全身或局部血 液循环，增强神经肌肉营养状态，改善损伤神经的微循环 及轴浆运输，上调损伤后期神经组织及靶器官-肌肉组织 神经营养因子的表达，从而保护、营养神经元，促进损伤 神经再生修复。 腰痛宁胶囊临床疗效评价 临床治疗特点 可感觉到腿部肌肉微微颤动，或略发热； 痛处痛，麻处更麻； 此现象为“治疗反映； 腰痛宁胶囊与黄酒 药引： 黄酒： 服用腰痛宁胶囊以黄酒为药引: 促使药物直达病位； 通血脉，增强活血通络的作用； 祛除药物不良气味有利于药物疗效发挥; 三、临床常见腰腿痛的诊断治疗 病史：反复发作的腰腿痛，呈放射性 ，逐渐加重，或顽固性腰痛。 1 1、腰椎间盘突出症、腰椎间盘突出症 椎间盘的构成：1.上、下软骨板 2.髓核 3.纤维环 椎间盘的压力测试椎间盘的压力测试 站立位站立位-100%-100% 坐坐 位位-120%-120% 站立前屈位站立前屈位-210%-210% 坐位前屈位坐位前屈位-270%-270% 前屈位活动或负重是导致腰段脊柱退变或损伤的不良姿势前屈位活动或负重是导致腰段脊柱退变或损伤的不良姿势 腰腰 痛痛 坐骨神经痛坐骨神经痛 马尾神经受压马尾神经受压 临床表现临床表现 体 征 腰椎侧突 腰部活动受限 压痛及骶棘肌痉挛 直腿抬高试验及加强试验 神经系统表现 感觉异常 肌力下降 反射异常 临床表现 直腿抬高试验 反直腿抬高试验 X线检查：常规拍腰椎正侧位片 CT、核磁（MRI） X线平片及CT、MRI表现： 1 1 膨隆型膨隆型 2 2 突出型突出型 3 3 脱垂游离型脱垂游离型 4 Schmorl4 Schmorl结节及经骨突出型结节及经骨突出型 分型及病理分型及病理 腰椎间盘突出症的CT表现 CT表现(1) CT表现(2) CT表现(3) CT表现(4) CT表现(5) CT示腰4.5椎间盘膨出，硬膜囊受压，侧隐窝狭窄（左侧 显著）并见椎间盘内有类圆形极低密度影（真空现象）。 CT示突出的椎间盘高于硬膜囊密度， 正中稍偏左，压迫硬膜囊 CT示突出的椎间盘组织向右后方脱出致右侧侧隐窝填塞 ，神经根甑没，椎间孔消失及硬膜囊受压。 CT示腰4椎体溶骨性破坏，椎旁组织脓肿及斑块状钙化， 椎体后部破坏碎片向后突入椎管，压迫硬膜囊。 MRI MRI 鉴别诊断 与有腰痛、腿痛或同时有腰腿痛的疾病鉴别 (一）与腰痛为主要表现疾病的鉴别 1.腰肌劳损和棘上韧带损伤 2.第三腰椎横突综合征 3.椎弓根峡部不连和脊椎滑脱症 4.腰椎结核或肿瘤 鉴别诊断 （二）与腰痛伴坐骨神经痛的疾病 的鉴别 1、神经根及马尾肿瘤 2、椎管狭窄症 鉴别诊断 （三）与坐骨神经痛为主要表 现的的疾病鉴别 1、梨状肌综合征 2、盆腔疾病 鉴别诊断 目的：使椎间盘突出部分和神 经根的炎性水肿加速消退 1、腰椎间盘突出症的治疗 非手术治疗 年轻、初次发作或病程较短者； 休息后症状可缓解者； X线、CT、MRI检查无椎管狭窄。 非手术治疗主要适于： (1)绝对卧床休息 (2)持续牵引 (3)中、西药治疗（如腰 痛宁胶囊、非甾体类） (4)理疗和推拿、按摩 (5)针灸治疗 (6)皮质激素硬膜外注射 (7)髓核化学溶解法 (8)功能锻炼 非手术治疗 1.非手术治疗无效或复发，症状较重影响工作和生 活者。 2.神经损伤症状明显、广泛，甚至继续恶化。 3.中央型腰椎间盘突出有大小便功能障碍者。 4.合并明显的腰椎管狭窄症者。 手术指征 u微创髓核摘除神经根间接减压治疗. u开放手术：开窗术，半椎板，全椎板； u微创内窥镜下髓核摘除神经根直接减压术. 手术治疗 经皮射频热凝髓核成形术 内窥镜下髓核摘除及 神经根管扩大术 MED 减少积累性损伤 腰围的佩带 腰腹肌的锻炼 注意用腰的姿势 预 防 是指腰椎管、神经根管、椎间孔变形 或狭窄并引起马尾神经受压，出现相应临 床症状的病症 2、腰椎管狭窄症 本病好发于40岁以上中年男性，起病缓慢。主要临床表 现为腰腿痛及间歇性跛行，可在外伤后出现症状或加重症状o 1腰腿痛 反复发作的下腰疼痛，并且往往伴有单侧或双侧的大腿 外侧、后侧及足部的放射性疼痛、感觉异常。常在行走或站 立时症状加重，下蹲或平卧时症状减轻或消失。 2间歇性跛行 间歇性跛行是腰椎管狭窄症的另一主要症状，多见于中 央型椎管狭窄或重症病人 ,对本病的诊断具有重要意义。 【临床表现】 3大小便障碍 少数病例可伴有大小便障碍 4神经体征 多数病人仅有轻微的体征,如令病人疾步快走后 可见有趾屈肌无力，踝反射减低或消失，下肢小腿 外侧和足部的根性分布痛觉减低，直腿抬高试验少 数为阳性。 5神经根管狭窄症 多见于腰椎5骶椎1之间，偶尔发生于腰椎45和腰 椎34之间 1X线平片检查 2CT扫描检查 3MRI检查 【影像学检查】 CT诊断要点： 椎管中央前后径：颈椎管10mm，腰椎管12mm （相 对狭窄）或10mm（绝对狭窄）； 腰椎椎弓根间径16mm，腰椎椎管横断面积1.45cm2； 侧隐窝前后径2mm。 2CT扫描检查 可提供腰椎管的矢状面、冠状面和轴位横断面上的影 像。椎管狭窄以T2加权像显示较好，脑脊液为高信号，产生 所谓“脊髓造影”的效果，而骨质增生，骨赘、间盘均为低 信号，能清晰地显示椎管狭窄，以及对脊髓的压迫情况。但 对肥大的黄韧带、骨质增生等的判断则不如较高清晰度白勺 CT扫描。 3MRI检查 2、腰椎管狭窄症的治疗 保守治疗基本同椎间盘突出症 （1）手法治疗 （2）针灸治疗 （3）药物治疗 （4）封闭治疗 （5）功能锻炼 经上述保守治疗无效或效果不显者， 可考虑手术治疗。 常用的手术方式为椎 板切除、神经根减压，以解除椎管内、神 经根管内或椎间孔神经组织和血管的压迫 。 手术治疗： 椎板减压+椎弓根螺钉内固定术后 运动节段：相邻两个脊椎骨及其之间的椎间盘为一个运动节 段； 节段不稳：作用于某运动节段的力产生了比正常节段更大的 位移，称该节段不稳； 腰椎不稳症：在正常生理负荷下，运动节段发生异常活动并 出现相应的临床症状，如腰腿痛，串麻，无力 等； 维持运动节段稳定性的因素 ：结构完整性。 骨性结构-椎体，附件等 弹性结构-间盘，韧带，关节软骨，关节囊 动力结构-肌肉（腰部肌肉，腹部肌肉） 3、腰椎不稳症 病因分类 退行性：以椎间盘，小关节退变为主要原 因； 创伤性：关节突，峡部骨折等； 发育性：峡部不连等； 病理性：炎症，肿瘤等； 动力性：肌肉麻痹，肌力不对称； 医源性：手术中小关节切除过多等。 临床表现 除一般下腰痛症状外还可能有； 腰部软弱无力 突然疼痛，戏剧性消失 腰部即时僵硬受阻 间断性腰腿神经症状出现 体瘦者站立时棘突出现“阶梯”或过度活动 腰椎不稳症的X线表现 在过屈及过伸侧位动力片上： 前后滑移大于3mm； 椎间角的改变大于10； 椎间隙高度缩小大于10%。 此外还有：轴向旋转角测定，左右侧 屈角测定等 过伸、过曲位双斜位 MRI CT 3、腰椎不稳症的治疗 非手术治疗: 1.卧床2-3天，禁止增加腰部负重的活动，如： 提重物、弯腰等， 2.理疗。如：红外、热疗。 3.口服中药腰痛宁胶囊、消炎止痛药。如：布洛芬 、 芬必得等。 4.配带腰围、支具。配带后能减轻腰部的负 担，缓解症状。 手术治疗 -复位（或不复位） -减压 -固定 -融合 手术适应症 无或有症状，滑脱大于50%，处于生长发育期少 年；进行性滑脱者；非手术治疗无法矫正脊柱 畸形和明显步态异常者。 非手术治疗不能缓解疼痛者；下肢出现神经症 状或马尾综合症者。 明确的腰痛或腿麻痛，X 线片上相应腰椎节段 不同程度的滑脱，摄动力X 线片显示腰椎不稳 ，有条件的可行CT 和MRI 检查，排除腰椎疾患 ，可考虑手术治疗。 手术目的 解除神经压迫 矫正脊柱畸形 加强脊柱的稳定性 植入椎弓根定位针植入椎弓根定位针 根据定位片根据定位片 置入椎弓根螺钉置入椎弓根螺钉 备用，其中滑脱备用，其中滑脱 椎体应用提拉钉椎体应用提拉钉 。 (拍X线片定位) 减 压（1） 用锐利骨刀取下滑脱椎体椎板棘突复合块，显露椎 管。注意保持棘突、关节突及椎板间的软组织连接 ，使其成一整体，以备减压后回植。 4 骨质疏松症 调调 查查 表表 明明 近近1.51.5亿亿6060岁以上老人，占总人口岁以上老人，占总人口 的的11%11%，骨质疏松发生率为，骨质疏松发生率为60%60%，并发骨，并发骨 折者高达折者高达12%12%。 约约69006900万万5050岁以上人群岁以上人群 患有骨质疏松症患有骨质疏松症 4 骨质疏松症 问题的严重程度 全球范围内：一名妇女一生中发生骨质疏松全球范围内：一名妇女一生中发生骨质疏松 性骨折的危险性为性骨折的危险性为30-40%30-40% 欧洲：大于欧洲：大于5050岁的妇女中椎体骨折的发生率岁的妇女中椎体骨折的发生率 为每年为每年11/100011/1000 美国：估计有美国：估计有800800万名妇女患有骨质疏松症，万名妇女患有骨质疏松症， 22002200万妇女有骨质减少，存在骨质疏松症的万妇女有骨质减少，存在骨质疏松症的 发病危险发病危险 骨质疏松症定义骨质疏松症定义 骨质疏松症是以低骨量和骨的微结构破 坏，而导致骨强度降低，骨脆性增加，容易 发生骨折的一种全身性代谢性骨病 骨质疏松症的临床表现 疼痛: 腰背酸痛或周身酸痛 脊柱变形: 身高变矮，驼背 骨折: 胸、腰椎、髋部、桡、尺骨远端和肱骨近端 为常见部位发生过一次骨折，再次骨折风险明显增 内脏功能障碍 认识骨质疏松症认识骨质疏松症 5、骨质增生症 临床表现： u早期仅表现为腰腿酸痛； u椎间盘退变后，自觉腰部僵硬，疼痛无力； u一旦增生使脊神经受压，可引起腰部的放射痛； u若椎管狭窄，压迫马尾神经，临床有间歇性跛行 症状； u压迫刺激附近的血管及植物神经，产生机能 障碍； u查腰椎生理曲度异常；腰椎两侧肌肉有压痛； u腰椎X线片的改变； u鉴别； 腰椎骨质增生症诊断： 骨质增生的治疗 （1）非手术治疗法： （2） 手术治疗： 根据疼痛的部位及放射方向，加剧疼痛的因素 ，减痛姿势，牵引痛及压痛点等诊断不难但确定病 因十分重要。 6 6、坐骨神经痛的诊断及鉴别诊断： 坐骨神经痛的治疗 因引起坐骨神经痛 的病因不同，治疗时须 根治原发病。对脊柱结 核、肿瘤患者可手术治 疗。腰椎间盘突出症、 腰椎管狭窄症、梨状肌 损伤、腰肌筋膜炎等可 采用按摩、理疗、神经 阻滞等方法治疗。 7、腰肌劳损 临床症状： 可分三型： （1）伸直型：疼痛部位多见于下腰三角区，其次为腰 背筋膜，椎旁肌或腰眼处。