脑出血个案护理查房ppt课件

脑出血个案脑出血个案 护理查房护理查房 概述 脑出血(cerebral heamorrhage)是指非外伤性脑实质内 出血,常形成大小不等的脑内血肿,有时穿破脑 实质形成继发性脑室内及(或)蛛网膜下腔积血. 脑出血发生于大脑半球者占80%，在脑干或小 脑者约占20%。脑出血好发部位多在基底节、 内囊和丘脑附近。脑出血的致残率和病死率均 较高，脑疝形成是导致病人死亡的主要原因。 临床表现 突然头痛、头晕、恶心、呕吐， 偏瘫，失语，意识障碍，大小便失禁等。 诱因 排除外伤性脑出血,其中高血压是最常 见的诱因，寒冷,炎热季节或乍冷乍热,气候变 化剧烈之季多发,暴怒兴奋,重体力劳作也是其 主要诱因。 护理评估 患者张桂香，女，68岁，既往有高血压 病史20余年，未遵医嘱服用降压药，喜 欢食用腌制的咸菜类食品。 2010-3-25 18：00无诱因下出现头晕， 口齿不清，半右侧肢体乏力，呕吐胃内 容物一次，无大小便失禁，无抽搐，无 神志改变 2010-3-25 19：00入抢救室治疗，患者神志 清，精神萎，双侧瞳孔等大等圆直径约1.5mm ，对光反射存在，右上肢肌力3级，右下肢肌 力3级，脑膜刺激征呈阳性。 Bp220/130mmHg，HR80次/分， SPO2100%,血常规白细胞8.2*109/L,血红蛋 白139g/L,血小板194*109/L，电解质 K:3.88mmoL/L,凝血功能凝血酶原时间13.4s ，凝血酶时间28.6s，血糖6.6 mmoL/L。头颅 CT示左侧基底节区脑出血。 护理诊断 清理呼吸道无效： 与肺功能下降、无法 咳嗽有关 舒适的改变：头痛； 与出血性脑血管病 致颅内压增高有关 活动无耐力： 与脑出血使锥体束受损导 致肢体活动乏力有关 皮肤完整性受损： 与营养不良及机体 抵抗力下降等因素有关 营养失调，低于机体需要量： 与禁食和 呕吐有关 知识缺乏（饮食、疾病、用药等）： 与信息来源受限有关 有感染的危险： 与绝对卧床有关 潜在并发症脑疝；上消化道出血 护理措施 清理呼吸道无效 护理目标：患者呼吸道通畅，无窒息发生。 护理措施： 1.患者取平卧头偏向一侧及时清除口鼻分泌物和呕吐 物，随时给病人吸痰、翻身拍背，做好口腔护理，以 防误吸。 2.对昏迷较深病人，口腔放置口咽通气管或用舌钳将 舌头外拉，以防后坠造成窒息。 3.准备好气管切开或气管插管包，必要时配合医生进 行气管切开或气管插管，做好相应的术后护理。 舒适的改变：头痛 护理目标： 病人头痛减轻或消失 。 护理措施： 1. 提供安静、舒适、光线柔和的环境，安慰病人，耐 心向病人解释头痛的原因，消除其紧张恐惧心理，鼓 励病人树立战胜疾病的信心。 2. 控制脑水肿、降低颅内压：病人须卧床，头抬高 15-30，吸氧，头部放置冰袋甘露醇等脱水剂可快速 有效降低颅内压。限制每天液体摄入量（一般禁食病 人以尿量加500ml液体为宜）。 3.各项护理操作动作应轻柔，以免加重病人疼 痛。 4.减少探视人员，保证病人充足的休息时间。 5.遵医嘱给予止痛剂。给药半小时后观察头痛 有无缓解，无缓解时应通知医师。 活动无耐力 护理目标：患者可逐渐恢复肌力。 护理措施： 1.按摩和被动活动瘫痪肢体，以促进血液循环，预 防和减轻肌肉挛缩，维持关节及韧带活动度。 2.肢体被动活动时，要按关节活动的方向和范围做 被动运动。 3.为提高生活处理能力，可指导病人用健肢替代患 肢的方法。 皮肤完整性受损 护理目标：患者皮肤完好，无压疮。 护理措施： 1. 每23小时协助翻身一次，避免骶尾部继续受压 。 2.保持床单位平整、清洁、干燥、无渣屑，以免刺 激皮肤。 3.慎用热水袋，防止烫伤。 4.按摩骨隆突处皮肤，以改善血液循环，预防压疮 。 营养失调，低于机体需要量 护理目标：能够提供充足的营养，保证机体需要量 。 护理措施： 1.急性脑出血病人在发病12小时内禁食。 2.如生命体征平稳、无颅内压增高及上消化道出血，可 开始流质饮食，昏迷者可鼻饲。保证有足够蛋白质、维 生素、纤维素摄入；根据病人情况调整饮食中的水和电 解质的量。 3.清醒病人进食时一般以坐位或头高侧卧位为宜，进食 要慢。 知识缺乏 护理目标：病人能够说出所患疾病的症状，能 够说出医生所开药物的名称、用法、作用和副 作用等。 护理措施： 1.提供一个安静没有干扰的学习环境，创造一 个互相信任、尊重和合作的学习气氛。 2. 鼓励病人自学有关知识，帮助学习者将所学 到的知识应用到日常生活中。 3.提供病人所需的学习资料、医生所开 药物的书面材料，鼓励病人提出问题并 耐心给予解答。 有感染的危险 护理目标：患者肺部无感染发生。 护理措施： 1.保持病室清洁通风，严格执行无菌操作 2.每日两次口腔护理，清醒的病人促进有效排 痰，指导有效咳嗽。昏迷病人定时给予拍背， 机械吸痰。预防肺部感染。 3.置留导尿管时严格无菌操作，每日两 次会阴护理，定时更换尿袋，防逆行泌 尿系感染。 4.监测体温的变化。 5.遵医嘱合理使用抗生素。 潜在并发症脑疝 护理目标：出现脑疝的前驱症状时被及时发现。 护理措施： 1.严密监测生命体征，瞳孔和意识状态的变化，每12 小时1次，或遵医嘱监测并记录。 2.急性期病人绝对卧床休息，除呼吸、进食、排泄外 ，其他活动需严格禁止， 保持病人情绪稳定，避免情 绪激动、剧烈咳嗽、打喷嚏等，以防止颅内压和血压 增高。 3.掌握脑疝的前驱症状：剧烈头痛、频繁呕吐、烦躁 不安、血压进行性升高、脉搏加快、呼吸不规则、意 识障碍加重、一侧瞳孔散大。发现异常情况，及时通 知医师处理。 4.发现脑疝前驱症状，及时遵嘱使用脱水剂。使用脱 水剂要绝对保证快速输入，以达到脱水、降颅压的作 用。 5.在抢救过程中，注意保持呼吸道通畅，呕吐时将头 偏向一侧，防止呕吐物返流造成误吸，必要时给予负 压抽吸痰液。 潜在并发症上消化道出 血 护理目标：患者不发生出血性休克。 护理措施： 1.去除各种应激因素 保持病室安静，空气清 新，光线柔和消除各种噪音，严格限制探视人 员，稳定病人的情绪，避免情绪激动，保证良 好的休息。 2.密切观察病情、生病体征胃内容物的量、色、 性质，大便的颜色，病人腹胀呃逆的情况。 3.出血停止后2448小时给予营养丰富易消化的 流质饮食，少量多餐。 4.一但发生应激性溃疡出血，患者立即平卧，头 偏向一侧，昏迷的病人吸出口腔内的血液，保 持呼吸道通常，密切观察生命体征、意识、瞳 孔的变化，开放静脉通路补充血容量，遵医嘱 使用止血、保护胃黏膜等药物。 健康指导 1向病人和家属介绍有关疾病的基本知 识，高血压是本病常见诱因.服用降压药 物要按时定量,不随意增减药量,防血压骤 升骤降,加重病情. 教会病人家属测量血 压的方法，每日定时监测血压，发现血 压异常波动及时就诊。告知积极治疗原 发病对防止再次发生出血性脑血管疾病 的重要性。 2避免精神紧张、情绪激动、用力排便 及过度劳累等诱发因素，指导病人自我 控制情绪、保持乐观心态。 3饮食宜清淡，摄取低盐、低胆固醇食 物，避免刺激性食物及饱餐，多吃新鲜 蔬菜和水果，矫正不良的生活方式，戒 除烟酒。 4.向病人及