肠内营养的实施201404课件ppt课件

单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版副 标题样式 营养治疗的实施 驻马店医市中心医院营养 科 乔飞 TEL:驻马店市中心医院 疾病所导致的营养不良同样是人权问题疾病所导致的营养不良同样是人权问题 内容概要 营养治疗 营养治疗的临床路径 危重患者的EN途径的选择 EN营养的并发症 病案分析 一、营养治疗（EN、PN） 营养不良的原因 营养不良的危害 营养治疗的意义 营养治疗的方式 1、营养不良的原因 营养素摄入减少 食欲丧失，吞咽困难/饮食呛咳，疼痛, 厌食 症 对营养素需要量增加 伤口的愈合, 对创伤和疾病的反应 机体代谢改变 高代谢状态, 恶病质, 消化和吸收功能改变 炎性肠道疾病, 胰腺炎 2、营养不良的危害 器官功能下降：胃肠，肝脏等功能下降， 甚至导致多脏器功能衰竭 伤口愈合缓慢 免疫功能下降：低蛋白血症，激素分泌下 降 并发症增加：感染 ICU，住院时间延长，降低周转率 增加死亡率 3、营养治疗的意义 改善营养不良 提高免疫功能 改善脏器功能 减少撤机困难 降低手术风险 缩短住 院时间 减少并 发症 降低治 疗费用 肠外营养 VS 肠内营养 肠内营养优势 更符合生理 维护胃肠道结构与功能 提供营养物质更全面合理 技术操作与监测更简单 并发症少、死亡率低 费用低 减少住院时间 改善 营养摄取 降低 住院费用 早期肠内营养 与延迟肠内营养比较 肠内营养，尽早使用！ 降低死亡率 和感染率 患者在条件允许情况下， 应尽早使用肠内营养！ 肠内营养治疗越早越好 促进胃肠血液循环 促进胃肠激素分泌 刺激肠粘膜细胞生长 维护肠道屏障 保持胃肠结构和功能的完整性 降低机体对损失的高代谢反应 锦囊妙计 Gln 提供更自然、全面、均衡的营养； 维持胃肠结构与功能完整，保护肠粘膜屏障； 刺激免疫球蛋白与胃肠激素的分泌； 减少应激状态下的高分解代谢， 促进体内蛋白质合成； 更符合生理需求，更经济、安全。 EN营养治疗是疾病治疗基础 适应症 1、经口摄食障碍：无法经口摄食、经口 摄食不足、经口禁忌； 2、胃肠道疾患； 3、围手术期营养支持、心血管疾病、肝 功能、肾功能衰竭； 4、先天性氨基酸代谢缺陷。 禁忌证 胃肠道功能衰竭 完全性肠梗阻 严重的腹腔内感染 严重腹腔高压综合征 严重的腹泻 急性重症胰腺炎 严格意义上讲：完全性肠梗阻是唯一绝对禁忌 二、营养治疗的临床路径 1、了解患者病情 2、掌握信息 3、 风险筛查 4、 营养测评 5、 制定方案 肠内营养治肠内营养治 疗的临床路径疗的临床路径 1、了解患者病情 2、掌握信息 了解患者基本信息； 检查结果、生化指标； 测量皮褶厚度、上臂肌围、腰围、 身高、体重； 现阶段的胃肠功能； 了解患者日常饮食状况及结构。 3、风险筛查 对患者进行营养风险筛查（NRS2002） 小于3分者需要每2周进行营养风险筛查一次； 大于或等于3分者存在营养风险，则需要进行 营养支持。 NRS2002（nutrition risk screening 2002） 是欧洲肠外肠内营养学会于2002年推荐的一种简 便易行的较客观的营养风险筛查工具,2007年在 我国运用，2010年在我省应用。 基础代谢（BM） 基础代谢的能量消耗（BEE） 男：BEE=66.47+13.75W+5H-6.76A 女：BEE=655.5+9.56W+1.85H-4.6A 其中W:体重（kg） H:身高（cm） A:年龄 BMI 体质指数（BMI）=体重（kg） /身高（） 等级 BMI值 重度营养不良 16.0 中度营养不良 16.0 -16.9 轻度营养不良 17.0-18.4 正常 18.5-23.9 超重 24.0 肥胖 28.0 重度肥胖 30.0 不同应激状态下能量需要 全天能量消耗= BEE活动系数体温系数应激系数 活动系数：卧床1.2 下床少量活动1.25 轻度1.3 中度1.5 重度1.75 体温系数：38-38.91.1 39-39.91.2 401.3 应激系数： 小手术 1.0-1.1 大手术1.1-1.2 感染-1.0-1.2（轻度） 1.2-1.4（中度） 1.4-1.8（重度） 骨折-1.2-1.35 癌症-1.1-1.45 烧伤-1.0-1.5（达20%体表面积） 4、营养测评 结合患者病情、相关信息以及营养风 险筛查结果对患者进行营养测评，制 定患者近期热能目标量及各种营养素 的需要量。 5、营养治疗方案制定 根据患者病情及测 评结果对患者制定 个体化的营养治疗 方案。 医师医师医师医师 家家属属属属 护师护师护师护师 实施方案 营养师营养师营养师营养师 患者患者 三、危重病人三、危重病人ENEN途径的选择途径的选择 EN Routes 口服 鼻胃管 鼻十二指肠管/空肠管 经皮内镜下胃造口(PEG) 经皮内镜下空肠造口术（PEJ) 术中胃/空肠造口术 胃、肠造瘘口 肠内营养治疗的途径 (1) 经鼻胃管途径 常用于胃肠功能正常，非昏 迷以及经短时间管饲即可过 渡到口服饮食的患者 优点：简单易行 缺点：返流、误吸、鼻窦炎 、上呼吸道感染的发生率增 加 经鼻空肠置管 优点：返流与误吸的发生率 降低、患者对肠内营养的耐 受性增加 缺点：喂养开始阶段，营养 液渗透压不宜过高 中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006) 肠内营养治疗的途径 (2) 胃造口螺旋型空肠管 PEJ 在内镜引导下行经皮胃造口，并在内镜引导下，将营养管置入 空肠上段，可以在空肠营养的同时行胃腔减压，可长期留置 优点：减少鼻咽与上呼吸道的感染并发症、减少返流与误吸风 险、可在喂养同时进行胃十二指肠减压 适用：有误吸风险、胃动力障碍、十二指肠淤滞等需要胃十二 指肠减压的重症患者 经皮内窥镜引导下胃造口管 PEG 指在纤维胃镜引导下经皮胃造口，将营养管置入胃腔 优点：减少鼻咽与上呼吸道感染并发症；可长期留置营养管 适用：昏迷、食道梗阻等长时间不能进食，但胃排空良好的重 症患者 中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006) 鼻空肠管途径鼻空肠管途径 - - 需要肠内营养需要肠内营养6 6周以内周以内 空肠造口途径空肠造口途径 - - 手术中或内镜造口置管，长期应用手术中或内镜造口置管，长期应用6 6周周 内镜引导下经皮胃造口内镜引导下经皮胃造口+ +空肠置管空肠置管 - - 适合十二指肠梗阻、胰腺炎病人适合十二指肠梗阻、胰腺炎病人 反流、误吸的发生率降低，病人耐受好反流、误吸的发生率降低，病人耐受好 肠内营养输注方式比较 优点缺点适应证 一次性输注操作简单胃肠道并发 症多 仅适用于插鼻 胃管和胃造口 的患者 间歇性 重力滴注 操作简单 患者有较多的活 动时间 胃肠道并发 症仍较多 适用于鼻饲喂 养的患者 持续输注 胃肠道并发症最少 营养吸收最好 活动时间少 危重病人及空 肠造口的患者 肠内营养的并发症肠内营养的并发症 返流、误吸返流、误吸是肠内营养过程中最严重的并发症之一是肠内营养过程中最严重的并发症之一 推荐意见：推荐意见： 重症病人在接受肠内营养（特别经胃）时应采取半卧位，最重症病人在接受肠内营养（特别经胃）时应采取半卧位，最 好达到好达到30304545度。度。 中华医学会重症医学分会营养支持指南中华医学会重症医学分会营养支持指南20062006 肠内营养实施过程中我们需要关注 体位 ASPEN In all intubated ICU patients receiving EN, the head of the bed should be elevated 30-45. (Grade: C) 床头抬高30-45 ，避免误吸 营养管：是否常通畅 喂养速度： 病人的耐受: 化验室检查: 肠内营养并发症 胃肠道并发症：恶心、呕吐、腹泻、便秘 误吸和吸入性肺炎， 胃排空不良，意识障碍 代谢并发症：输入水分过多和电解质紊乱、高/低 血糖 机械相关并发症：胃食管反流致食管炎、鼻窦炎 、管腔堵塞等 常见并发症防治 腹泻 腹泻 腹泻源于水和电解质与肠内吸收或转运的异常。 常见于： 营养液高渗透压或输注速度过快； 营养液被细菌感染； 长期使用抗生素致菌群失调； 营养液温度过低。 对策：观察并记录大便性状、颜色、量及次数； 必要时保留标本送常规检查或培养； 用具消毒应彻底，用前彻底清洗，煮沸消毒10min； 出现腹泻应少进或不进含脂高饮食； 鼻饲液温度适应，一般以3840为宜； 严重腹泻时，暂停鼻饲营养液。 短肽（氨基酸型，强化谷氨酰胺） 高糖血症 高糖血症常见于接受高热量膳食、糖尿病、高 代谢及皮质激素治疗期间。老年病人由于糖耐 量不足特别容易发生。 对策：管饲期间可4 h6 h检查尿糖和酮体1 次，营养液输注达到全浓度和最大量至少48 h 后，检查结果持续阴性，则改为12 h检查1次 或停止检查。 如出现高糖血症应给予胰岛素治疗。 糖尿病专用剂型 吸入性肺炎 长期鼻饲病人常因误吸而致吸人性肺炎。因病人 多有不同程度的缺氧、胃肠蠕动减慢，且昏迷病 人呼吸道分泌物较多，引起吸人性肺炎。 对策： 鼻饲前应吸尽呼吸道内分泌物； 鼻饲时病人取坐位或将病人床头抬高30。45。， 管饲后30 min60 min再放下床头以防食物反 流； 每隔4 h观察鼻饲管位置1次，并做好记录。同时对 病人的胃肠功能进行评估监测胃内容物残余量 ，应保证残余量150ml，否则应暂停管饲，同时 监听肠鸣音，判断胃肠蠕动情况； 出现反流时，应尽快吸尽气管及口鼻腔内反流物。 鼻-空肠管的应用 病人的耐受程度，如何判断？ 临床症状：腹胀 腹泻 呕吐 化验室检查，告诉我们什么？ 肝功、肾功 血糖 电解质 血常规 营养不良的诊断标准 评定指标 正常范围 营养不良 轻度中度重度 白蛋白 (g/L) 3531-3426-3025 前白蛋白 (mg/L) 180160-180120-160120 重症患者营养支持的目的 供给细胞代谢所需的能量与营养底物，维 持组织器官结构与功能 通过营养素的药理作用调理代谢紊乱，调 节免疫功能，增强机体抗病能力，从而影 响疾病的发展与转归 重症患者营养支持原则 对重症患者来说，维持机体水、电解质平 衡为第一需要 控制应激性高血糖 合理的热量供给是实现重症患者有效营养 支持的保障 常用肠内营养制剂 1、要素膳：又称为化学组成明确膳，其氮源主要是 氨基酸和（或）部分短肽，碳水化合物为单糖、 双糖或低聚糖，脂肪多采用含亚油酸较高的植物 油，矿物质和维生素等均以要素或接近要素形式 。有的配方中脂肪以中链脂肪酸作为脂肪的唯一 来源，也有的配方将中链脂肪酸和长链脂肪酸联 合使用，适用于脂肪消化不良的患者。要素膳具 有营养全面，无需消化即可直接吸收或接近直接 吸收，成分明确，不含残渣或残渣较少，不含乳 糖等特点，但也存在渗透压偏高，易引起腹泻和 口感较差的缺点。 2、非要素膳：以整蛋白