临床医学07梅毒母婴传播与先天梅毒课件

梅毒母婴传播 及先天梅毒 郑州大学第三附属医院 许雅娟 1.1 国家性病中心梅毒控制项目 对广东、海南3市的孕妇梅毒患病率调查结果 2 11.88 1.6 11.44 0.56 0.54 1.2 1 0.8 0.6 0.4 0.2 0 A市B市C市 份孕产妇 筛查数阳性数（%） 2006772353（0.69%） 20071295653（0.4%） 梅毒在孕妇中感染状况 2006-2007（惠州） 案例1 孕妇梅毒多次流产及新生儿死亡 吴某, 女, 31岁, 农民 1998年结婚, 婚后当年怀孕5个多月流产 1999年12月早产生一男婴, 20天后男婴死亡 2001年怀孕5个多月流产 2003年怀孕2个多月流产 2005年怀孕1个多月再次流产 2007年随其丈夫到A市打工, 现怀孕3个月到市妇幼保健 院检查初诊为梅毒, 转市皮肤病医院确诊为隐性梅毒， 其丈夫也是梅毒患者，同时接受青霉素治疗 案例2 先天梅毒，8岁时确诊 患者李，女，8岁，因母亲查出梅毒后来院检查。8年 前（1999年）其母在家中生下她，产前没有做过检查。患 儿现TRUST 1:64，TPPA（），HIV（），诊断“晚 期胎传梅毒”。治疗后现随访中 其母33岁，农民，2007年10月在怀第2胎孕7个月时到妇幼 保健院做产前检查，梅毒血清学初筛试验阳性，转诊到市 皮肤病医院进一步检查，结果TRUST 11:44，TPPA（）， HIV（），其后在市妇幼保健院做了引产，过去没 有接受过梅毒检测和治疗。治疗后现随访中 其父30岁，农民，曾吸毒，一年前从劳教所出来，TRUST （），TPPA（），HIV（）。推测李某首先感染梅 毒，再传给妻子，其女儿为胎传梅毒感染者。 影响梅毒母婴传播的因素 未经治疗的孕妇和感染梅毒的时间有关： 未经治疗的一期，二期梅毒母婴传播机会超过 80% 早期潜伏梅毒的传播机会较有症状的梅毒稍弱 晚期潜伏及三期梅毒传染性极少 和PRP滴度有关：1:8及以上危险性大 和治疗时间有关：孕28周前单剂量苄星青 霉素G 240万单位可有效预防先天梅毒 （Morse SA, et al. Sexually Transmitted Diseases and AIDS.P721， Watson-Jones et al, JID 2002; 186: 940-947 ） 孕妇梅毒筛查的重要性 婚前及产前梅毒筛查是预防先天梅毒的两道重 要的防御线 实行健全的传染源追踪、足够的产前保健、合 理的梅毒筛检和对妊娠梅毒进行规范的治疗及 随访, 可以防止90 %以上的先天梅毒发生 孕妇梅毒筛查的重要性 妊娠期梅毒常无明显的临床症状，多为隐性梅 毒，因此主要靠血清学诊断 对所有孕妇应在孕早期或第1次产前检查时常 规行梅毒血清筛查 在梅毒高流行区或高危人群, 推荐在妊娠初3个 月内和妊娠末3个月各作1次血清学检查 孕妇梅毒的治疗原则 对于妊娠早期( 2岁为晚期先 天梅毒 新生儿(n=74)新生儿后期(n=128) 肝脾肿大91%87% 关节肿 大或假性麻痹 3%34% 皮肤损害31%55% 贫血64%89% 黄疸48%7% 鼻塞12%50% 放射学异常95%91% 脑脊液异常44%37% 死亡54%9% 早期先天梅毒的临床特征 Hira SK et al. STD 1985; 12: 177-83 早期先天梅毒 粘膜损害 梅毒性鼻炎：鼻分泌物，哺乳困难 喉炎：声音嘶哑 口腔粘膜斑 早期先天梅毒 皮肤损害 疱- 好发于面（口及鼻周 围）、尿布区及掌跖部 水疱 大疱（梅毒性天疱 疮）：掌跖部 斑丘疹及鳞屑性丘疹： 掌跖、外生殖器、臀部 早期先天梅毒 皮肤损害 扁平湿疣：潮湿部位 （特别是肛门部） 腔口周围放射状瘢痕 皮肤干皱如老人样 头发、睫毛及眉毛脱落 早期先天梅毒 长骨的骨软骨炎：四肢疼痛、压痛、肿胀、不 能活动，稍一牵动四肢即引起啼哭，称之为梅 毒性假性麻痹 骨膜炎 梅毒性指炎： 手指呈梭状肿胀 早期先天梅毒 贫血及血小板减少 神经梅毒（10%） 肝脾肿大 黄疸 梅毒性肾病综合征 眼梅毒：脉络膜视网膜炎 出现 时间 临床表现实验室 检 查 治疗转归 出生- 16% 1月内- 内 25% 3月内内 - 35% 皮肤黏膜疹-83% 主要-掌跖铜红色斑疹 口周肛周皲裂 鼻腔脓血涕 其他脓疱，外阴血疱 包皮水肿 四肢假瘫 4 血小板下降 1 全身表现 发热，淋巴结肿大，贫血 肝脾肿大，肾病综合征 黄疸，肺炎等感染 TPPA 均阳性 RPR 1:1- 1:256 水剂青霉 素G qd，im，d i 2d 以后水剂 青霉素G 5 万U/kg， 每8h 1次， iv，14d14d 全部临床 治愈，血 清学痊愈 22，血 清学有效 5，仍在 随访 5 32例早期先天梅毒的临床表现 许静等. 中国艾滋病性病 2007，13(2):148-150 晚期先天梅毒 畸 形 前额圆凸 佩刀胫 郝秦生齿 桑椹齿（Moon齿） 马鞍鼻 郝秦生齿 晚期先天梅毒 畸 形 腔口周围放射状皲裂瘢痕 胸锁骨关节骨质肥厚 （Higoumenaki征） 视网膜炎 晚期先天梅毒 活动损害 神经梅毒、脑脊液异常变化 间质性角膜炎 耳聋 肝脾肿大 鼻及腭树胶肿 关节积液 (Clutton关节肿)、骨膜炎、指炎 皮肤粘膜损害 3岁儿童 获得性梅毒 梅毒血清学检查用于先天梅毒的诊断 目前的梅毒血清学检查IgG及IgM抗体 IgG抗体可以通过胎盘进入胎儿血循环 因此，如果新生儿的梅毒血清学检查阳 性，提示 梅毒儿 正常，阳性由于母亲的抗体进入引起 IgM抗体检查可以帮助诊断 先天梅毒的诊断 母亲如梅毒血清学阳性，所有出生的婴 儿均应在生后数月内进行非螺旋体定量 试验 从新生儿体内取得的血液作检测为宜， 而脐带血易出现假阳性 来自母亲的梅毒抗体可被动转移至新生 儿，但可在生后612个月被分解代谢 以致检测不到 对于梅毒孕妇所生婴儿的随访 经过充分治疗的梅毒孕妇所生婴儿 婴儿出生时，如血清反应阳性，且未超过母亲的血清滴度， 应每月复查一次；8个月时，如呈阴性，且无胎传梅毒的临床 表现，可停止观察 婴儿出生时，如血清反应阴性，应于出生后1个月、2个月、3 个月及6个月复查，至6个月时仍为阴性，且无胎传梅毒的临 床表现，可除外梅毒 在随访期间出现滴度逐渐上升，或出现胎传梅毒的临床表现， 应立即予以治疗 未经充分治疗或未用青霉素治疗的梅毒孕妇所生婴儿， 或无条件对婴儿进行随访者，可对婴儿进行预防性梅 毒治疗，对孕妇进行补充治疗 先天梅毒的诊断 有建议应用螺旋体直接免疫荧光试验（DFA-TP）检测 胎盘或脐带标本 或DFA-TP 也建议用暗视野显微镜或DFA TP检测任何可疑标本， 如鼻腔分泌物 如体检有异常可酌情作长骨或胸部X线检查。 如新生儿检查发现有符合先天梅毒的体征，非螺旋体 定量试验4倍于母亲的滴度，或其体液暗视野或DFA- TP检查阳性，可考虑作CSF的细胞计数、蛋白水平和 VDRL试验 先天梅毒的诊断 先天梅毒的诊断依赖于体检、X线检查、 血清学和直接显微镜检查的综合判断 如从损害、胎盘、脐带或活检组织中检 测出梅毒螺旋体则可确定诊断 先天梅毒诊断依据 1. 病史 生母为梅毒患者 2. 临床表现 早期胎传梅毒-在2岁前发生，有皮肤黏膜、骨、软骨损害， 全身淋巴结和肝脾肿大等 晚期胎传梅毒-在2岁以后发病，出现各种炎症性或标记性 损害 胎传隐性梅毒-无临床表现 3. 实验室检查 暗视野显微镜检查阳性 非梅毒螺旋体抗原血清学试验阳性，且滴度高于生母的2个 稀释度，或出生后3个月随访滴度升高 梅毒螺旋体抗原血清学试验阳性 先天梅毒病例定义 疑似病例 符合1（病史） 和 2（临床表现） 和 3中的（非螺旋体试验） 确诊病例 符合疑似病例 和 3中 （暗视野） 或 （螺旋体试验） 先天梅毒的治疗方案 早期先天梅毒（2岁以内） 脑脊液异常者 水剂青霉素G，10万U15万U/(kgd) ，出生后7天以内的 新生儿，以每次5万U/kg，静脉注射每12小时1次；出生7 天以后的婴儿每8小时1次，直至总疗程1014 d。或 普鲁卡因青霉素G，5万U/(kgd)，肌注，每日1次，疗程 1014 d。 脑脊液正常者 苄星青霉素G，5万U/kg，1次注射。如无条件检查脑脊液 者，可按脑脊液异常者治疗。 先天梅毒的治疗方案 晚期先天梅毒（2岁以上） 推荐方案 普鲁卡因青霉素G，每日5万U/kg，肌内注射，连续10 d为1 疗程（对较大儿童的青霉素用量，不应超过成人同期患者的 治疗量）。 对青霉素过敏者 红霉素，每日7.512.5mg/kg，分4次口服，连服30 d 先天梅毒的治疗评价 水剂青霉素和普鲁卡因青霉素应作为为第一线 治疗药物，尤其是怀疑有CSF异常者 单剂苄星青霉素治疗早期先天梅毒，不能在新 生儿CSF中达到或保持有效杀螺旋体浓度 有单剂苄星青霉素治疗失败的报告。因此，应 用单剂苄星青霉素治疗应加强随访和观察 也有报告用阿莫西林6g/d，口服，加丙磺舒， 2次/d，治疗先天梅毒，可在CSF达有效杀螺 旋体浓度。该结果有待进一步的证实 梅毒感染母亲所生儿童的 处理和随访 梅毒感染母亲所生儿童的处理和随访 梅毒感染孕产妇所生儿童的预防性治疗 对于有下列情况的儿童给予梅毒预防性治疗 在孕期未接受规范性治疗的孕产妇所生的儿童 孕期未接受全程、足量的青霉素治疗 接受非青霉素方案治疗 在分娩前1个月内才进行抗梅毒治疗 出生时非梅毒螺旋体抗原血清学试验阳性、滴度不 高于母亲分娩前滴度的4倍且没有临床表现的儿童 梅毒感染母亲所生儿童的处理和随访 儿童的梅毒预防性治疗方案 苄星青霉素G，5万U/kg，1次注射（分两侧 臀肌） 梅毒感染孕产妇所生儿童的随访 和先天梅毒的诊断与治疗 以下情况诊断为先天梅毒 出生时非梅毒螺旋体抗原血清学试验阳性且 滴度高于母亲分娩前滴度的4倍 暗视野显微镜检测到梅毒螺旋体 或梅毒螺旋体IgM抗体检测阳性 梅毒感染孕产妇所生儿童的随访 和先天梅毒的诊断与治疗 对下列情况进行随访： 出生时非梅毒螺旋体抗原血清学试验阴性；或 出生时非梅毒螺旋体抗原血清学试验阳性、滴度低 于母亲分娩前滴度的4倍 对随访过程中出现下列情况诊断为先天梅毒： 非梅毒螺旋体抗原血清学试验由阴转阳或滴度上升 且有临床症状 随访至18月龄时梅毒螺旋体抗原血清学试验仍持续 阳性 诊断为先天梅毒的儿童给予规范的治疗，并上 报先天梅毒的信息 梅毒感染孕产妇所生儿童的随访 和先天梅毒的诊断与治疗 对出生时非梅毒螺旋体抗原血清学试验 阳性、滴度低于母亲分娩前滴度的4倍但 有先天梅毒临床症状的儿童，应当先给 予规范的治疗并随访 18月龄时梅毒螺旋体抗原血清学试验阳 性者诊断为先天梅毒，上报先天梅毒的 信息 18月 龄 后 止检测 梅 毒 感 染 产 妇 所 生 新 生 儿 母 亲 孕 期 没 有 接 受 过 规 范 性 梅 根 据 母 亲 孕 期 治 疗 情 况 予 以 预 防 性 治 疗 毒 治 非 娩 治 疗 青 前 疗 的 新 生 儿 应 进 行 预 防 性 ， 特 别 是 母 亲 妊 娠 期 应 用 霉 素 方 案 治 疗 或 母 亲 在 分 1个 月 内 才 进 行 梅 毒 治 疗 者 阳 性 反 应 没有条件进行梅毒螺旋体暗视野 检 查 或 梅 毒 螺 旋 体 IgM抗 体 检 测 采 集 新 生 儿 静 脉 血 ， 进 行 非 梅 毒 螺 旋 体 抗 原 血 清 学 试 验 * 定 量 检 测 阴性反应 有条件进行梅毒螺旋体暗视野检 查 或 梅 毒 螺 旋 体 IgM抗 体 检 测 阴性 反应 阳 性 反 应 滴度 母亲 滴 度 的 4倍 ， 无论有无临 床症状 每 3个 月 进 行 非梅毒螺旋体抗原血 清 学 试 验 *定 量 检 测 观察临床症状 滴度 母亲 滴 度 的 4倍 ， 有梅毒感染 的临床症状 给予儿童规范 治疗和随访 滴度 母亲 滴 度 的 4倍 ， 无临床症状 给予儿童预防 性治疗 阳 性 反 应 任 度 反 结 状 何 不 而 合 进 一 下 上 临 行 次 降 升 床 诊 滴 或 ， 症 断 连 续 2次 结 果阴性 龄 毒 原 验 后 螺 血 检 进 旋 清 测 18月 行 梅 体 抗 学 试 阴 性 反 应 6月 龄 后 未 转阴