精品课ppt 结核性脑膜炎（七年制）课件

1 结核性脑膜炎 tuberculous meningitis 张波 吉大一院儿科门诊 Date七年制结核 2 概 述 结核性脑膜炎,简称结脑 小儿结核病中最严重的类型 多见于3岁以内婴幼儿，约占60 若诊断不及时和治疗不当，病死率及后 遗 症的发生率高 早期诊断和合理治疗是改善预后的关键 。 Date七年制结核 3 发病机制 n全身性粟粒性结核病的一部分 。 n通过血行播散，结核菌进入蛛 网膜下腔及脑脊液中所致。 n偶见脊椎、中耳或乳突的结核 灶直接蔓延侵犯脑膜。 Date七年制结核 4 病 理 n脑膜病变 n脑实质损伤 n脑血管病变 n颅神经损伤 n脑积水和脑室管膜 炎 n脊髓病变 Date七年制结核 5 临床表现 中期（脑膜刺激期） 晚期（昏迷期）早 期(前驱期) 典型结脑起病缓慢,人为分为三期 Date七年制结核 6 早 期(前驱期) 1 约l2周； 2 主要症状为性格改变，如少言、懒动 、 易倦、烦躁、易怒等； 3 可有发热、纳差、盗汗、消瘦、呕吐 、 便秘(婴儿可为腹泻)等； 4 年长儿可自诉头痛； 5 婴儿表现为蹙眉皱额，或凝视、嗜睡 ， 或发育迟滞等。 Date七年制结核 7 中期（脑膜刺激期） 1约12周； 2 高颅压症状，如头痛、喷射性呕吐、 嗜睡或烦躁，可有惊厥，脑膜刺激征 ， 小婴儿前囟膨隆、颅缝裂开； 3 此期可有颅神经瘫痪，如面神经瘫痪 、 动眼神经和外展神经瘫痪； 4 部分患儿出现脑实质损害的体征，如 定 向障碍、运动障碍或语言障碍。 Date七年制结核 8 晚期（昏迷期） 1 约l3周； 2 以上症状加重，出现昏迷 。 3可有水、盐代谢紊乱， 惊厥频繁脑疝 死亡。 Date七年制结核 9 不典型结脑 婴幼儿起病急，进展较快，有时仅以惊厥为 主诉； 早期出现脑实质损害者，表现为舞蹈症或 精神障碍； 早期出现脑血管损害者，表现为肢体瘫痪； 合并脑结核瘤者可似颅内肿瘤表现； 颅外结核病变极端严重，掩盖脑膜炎表现。 Date七年制结核 10 分型（病理、病情、临床表现） 分型 特点 浆液 型 脑底脑膜炎 型 脑膜脑炎型脊髓型 病变部位脑底脑底脑膜 脑实质脊髓 脑膜刺激征-+ 颅神经障碍-+- 脑脊液-+ + + 病程早期中期中期，病程长中期，病程长 病情轻重迁延不愈，恶化恢复慢 预后好差差差，后遗症 Date七年制结核 11 诊 断 n病史 n临床表现 n脑脊液检查 n其他检查 n影像学检查 Date七年制结核 12 病史 n结核接触史：对小婴儿诊断尤为重要 n卡介苗接种史 ：绝大多数未接种 n既往结核病史：1年内发现结核病未 经治疗 n近期急性传染病史：常为结核病恶化 的诱因 Date七年制结核 13 临床表现 n 结核中毒症状 n 结核早、中、晚期临床表现：性格改变 、 顽固性便秘、高颅压、脑膜刺激征、颅 神 经损害、抽搐、昏迷等。 n 眼底检查发现有脉络膜粟粒结节对诊断 有 帮助。 Date七年制结核 14 脑脊液检查 n 压力：增高； n 外观：无色透明或呈毛玻璃样，蛛网膜下腔阻 塞 时，可呈黄色； n 蜘蛛网状膜：脑脊液静置1224小时后可形成 蜘 蛛网状膜； n 白细胞：多为50106/L500106/L，脑膜新 病 灶或结核瘤破溃时，白细胞数可1000106； n 分类：单核多核，早期可多核单核； n 糖和氯化物：均降低； n 蛋白：增高； n 检菌：蜘蛛网状膜时结核杆菌检出率高。 Date七年制结核 15 其他检查 n 结核菌抗原检测：敏感、快速 n 抗结核抗体测定 ：PPD-IgM 和PPD-IgG抗 体升高 n 腺苷脱氨酶(ADA)活性测定：早期诊断方 法 n 结核菌素试验：阳性对诊断有帮助 n 脑脊液结核菌培养：可靠依据 n 聚合酶链反应(PCR)：灵敏度和特异性高 Date七年制结核 16 影像学检查 nX线检查：85%有肺结核表现，其 中90%为活动性病变，粟粒型肺结 核占48%。 n CT扫描：脑梗塞、脑积水、结核 瘤、钙化灶等 n 磁共振(MRI)：基本同CT改变 Date七年制结核 17 （一）化脓性脑膜炎 n病史：起病急，进展快 n临床表现：脑膜刺激征和高颅压 n病变部位：脑膜改变为主，病变主要在 脑表面 n结核菌素试验多为阴性 n脑脊液检查：外观混浊，米汤样，细胞 数多在1000106/L以上。以中性粒细胞 为主。蛋白升高，糖明显下降，涂片或 培养可查到细菌。 鉴别诊断 Date七年制结核 18 （二）病毒性脑膜炎 n发病较急，早期脑膜刺激征明显，病程大多 为自限性； n夏秋季多发； n伴有病毒感染症状； n脑脊液压力正常或略增高，外观无色透明， 细胞数50200106/L，淋巴细胞为主，蛋 白质一般不超过1.0gL， 糖、氯化物正常 。 Date七年制结核 19 n起病更缓，病程更长； n多有长期使用抗生素、免疫抑制剂史，发 热不明显； n颅内压显著增高，头痛剧烈，与脑膜炎的 其他表现不平衡； n可有视力障碍； n脑脊液：压力增高，白细胞数十至数百， 蛋白增高，糖显著降低。墨汁染色可找到厚 荚膜圆形发亮的菌体； n结核菌素试验阴性，抗结核治疗无效。 （三）隐球菌脑膜炎 Date七年制结核 20 （四）脑肿瘤 n无发热及感染症状； n少见抽搐及昏迷； n颅内高压症状明显,与脑膜刺激征不相平 行 nPPD阴性； n脑脊液改变轻微，多为正常； n脑部CT扫描或磁共振(MRI)有助于诊断 。 Date七年制结核 21 神经系统感染性疾病脑脊液改变 Date七年制结核 22 并发症及后遗症 n最常见的并发症： 脑积水、脑实质损害、脑出血及颅神经障碍； n严重后遗症： 脑积水、肢体瘫痪、智力低下、失明、失语、 癫痫及尿崩症等； n晚期结脑发生后遗症者约占2/3，而早期结脑后 遗症甚少。 Date七年制结核 23 一般及对症治疗 n 卧床休息,细心护理 n 保证足够热量 n 经常变换体位 n 纠正水、电解质紊乱 n 抗惊厥治疗 治 疗 Date七年制结核 24 纠正水、电解质紊乱 n稀释性低钠血症：室上核、室旁核病变 ，垂体分泌抗利尿激素，造成稀释性低钠 。治疗：控制入量，3%氯化钠静滴。 n脑性失盐综合征：中脑、间脑病变，导 致醛固酮分泌，或促尿钠排泄激素 ，尿 钠排出 。治疗：补液用2：1等张含钠液， 酌情用3%氯化钠。 n低钾血症：0.2%氯化钾静滴或口服补钾。 Date七年制结核 25 抗结核治疗 原则：联合应用易透过血脑屏障的抗结 核杀菌药物,分阶段治疗。 n强化治疗阶段： 联合使用INH、RFP、PZA及SM，疗程 34个月。 n巩固治疗阶段： 用INH，RFP或EMB，疗程 912个月。 Date七年制结核 26 高颅压治疗 1 脱水剂 20%甘露醇 2 利尿剂 乙酰唑胺 3 侧脑室穿刺引流 4 腰穿及鞘内注药 5 分流手术 Date七年制结核 27 腰穿减压及鞘内注药 n指征：颅内压高，激素及甘露醇效果不明显者 ； 脑膜炎症控制不好，致使颅内压高者； 脑脊液蛋白量3.0g/L以上。 n方法：腰穿放液，注药（INH及地塞米松） 每日1次隔日1次1周2次 1周1次. n疗程：24周 Date七年制结核 28 糖皮质激素 作用 n能抑制炎症渗出从而降低颅内压； n减轻中毒症状及脑膜刺激症状； n有利于脑脊液循环； n减少粘连，减轻或防止脑积水的发生； 用法：强的松，12mg/kgd(45mg/d) ， 1个月后逐渐减量，疗程81