重型颅脑损伤的院前急救及急诊室处理课件

重型颅脑损伤的院前急救 及急诊室处理 院前急救 急诊室处理 病房诊治 概述 颅脑损伤是头颅和脑组织遭受暴力打 击所承受的伤害。多见于交通、工矿事故 ，以及坠落、跌倒和各种锐器、钝器、火 器、爆炸及自然灾害等对头部的伤害，常 与身体其他部位的合并损伤同时存在。颅 脑损伤总死亡率在4%5%之间，重型颅 脑损伤的死亡率高达30%50%。 概述 脑损伤分为原发性损伤和继发性损伤 原发性脑损伤指外部暴力作用的瞬间，脑组织本 身受到的损伤，其特点和严重程度由致伤因素和 机制决定，仅能通过采取相应措施进行预防和后 续治疗 继发性脑损伤是在致伤因素基础上，逐渐出现的 神经病理结构的改变，是医疗救治的重点 院前急救和急诊处理的目的是阻断或减少继发性 脑损伤的进展，尽可能减轻继发性脑损伤的程度 ，保护脑组织 格拉斯哥昏迷分级(GCS评分) 睁眼反应评分 言语反应评分 运动反应评分 正常睁眼 4回答正确 5从嘱活动 6 呼唤睁眼 3回答错误 4刺痛定位 5 刺痛睁眼 2含混不清 3肢体回缩 4 无反应1仅能发音 2肢体屈曲 3 不能发音1肢体过伸 2 无反应1 格拉斯哥昏迷分级(GCS评分) GCS系对伤者的睁眼、言语和运动三方面的反应 进行记分，最高分为15分，最低分为3分。 分数越低表明意识障碍程度越重，8分以下为昏 迷。 轻型:13-15分，伤后意识障碍在20分钟以内； 中型:9-12分，伤后意识障碍在20分钟至6小时； 重型:3-8分，伤后昏迷或再昏迷在6小时以上。 重型颅脑损伤 需住院急诊手术治疗 开放性颅脑损伤，有压迫 性凹陷或粉碎性骨折，有明显颅内压增高、脑受 压表现，剧烈头痛、呕吐、进行性意识障碍，生 命体征有变化，根据外伤史、头颅CT有颅内血肿 并达到手术指征者。 需紧急抢救 伤后病情发展迅速，持续昏迷或迅 速出现再昏迷，有明显颅内高压体征，生命体征 明显改变甚至呼吸心跳停止者。 医务人员无法改变天灾人祸。那么，我们该 怎么做，才能最大限度地减轻继发性损伤和并发 症，从而改善或者预后？ 院前急救 院前急救也称现场急救或初步急救，是指患 者自发病或受伤开始到医院就医这一阶段的救护 ，包括厂矿、农村、事故现场或家庭中等所有出 事地点，对患者的初步救护。 院前急救 目标：迅速解救患者并安全转移至救治医院 时间就是生命，时间就是大脑！ 国内外专家 1小时 得到救治 日本大阪 4.5分钟 到达现场 直升机救治体系 美国耶鲁大学 30分钟 送到医院确诊并接 受治疗 黄金时间！ 美国颅脑创伤院前急救指南（2007） 评估：机体氧合状态及血压 避免低氧血症（SPO290%）和低血压（收缩压 90mmHg） 评估：神志状态 GCS评分 机体充分复苏后（气道呼吸循环）再进行 应用镇静药和肌松药之前 专业培训 评估：瞳孔 事故现场的瞳孔检查是患者原发伤及预后判断的重要指标 机体充分复苏后判断更准确 美国颅脑创伤院前急救指南（2007） 治疗：气道、通气、氧合 治疗：液体复苏 低血压-平衡液 治疗：脑疝 密切观察，病情允许甘露醇；过度换气 生命体征稳定，30-35mmHg 院外急救基本程序 判断伤情 迅速、简要、准确； 保持呼吸道通畅 清除口腔内异物，托起 下颌或使用口咽通气管解除舌根后坠；需 要时行气管插管或以简易呼吸器进行人工 呼吸； 纠正休克，防治低血压，颅脑损伤患者多 为交通事故伤及坠落伤，多为复合伤，急 救首先消除休克原因。有活动性出血及四 肢骨折者应控制出血，支架外固定。 院外急救基本程序 安置体位 昏迷者，予平卧头偏向一侧。 疑有颈椎骨折的，取平卧头正位，出现呕 吐即刻翻成侧卧位，翻身时一定要保持头 、颈、胸成一直线； 转运与途中监护 保持合适体位，尽 量减少救护车行使时颠簸。随时监测 意识、面色、生命体征、伤口出血等 情况。 院前急救/归纳 迅速解救 维持生命体征 避免继发伤 快速转运 院外急救基本程序 判断伤情 迅速、简要、准确； 保持呼吸道通畅 清除口腔内异物，托起 下颌或使用口咽通气管解除舌根后坠； 安置体位 昏迷者，予平卧头偏向一侧。 疑有颈椎骨折的，取平卧头正位，出现呕 吐即刻翻成侧卧位，翻身时一定要保持头 、颈、胸成一直线； 急诊室诊治 重型颅脑损伤病情危急、变化迅速，若诊治 不及时必将导致严重后果。因此要求急诊室配备 有：麻醉喉镜、气管插管、呼吸机或简易呼吸皮 囊等抢救设备。急诊室神经外科医生和护士必须 具有正确而迅速诊断、判断病情的能力和准确敏 捷的处理技能。 诊断 评估及处理 当前状况 病史 临床表现 体格检查 辅助检查 病史 询问病史 原则 简捷、客观、真实； 询问 对象 清醒病人、当事人、现场目击 者及护送者； 询问 内容 受伤原因和时间，暴力大小和 着力部位，伤后意识、有无呕吐及频度、 有无癫痫发作及表现，现场抢救及处理情 况，既往史。 主要临床表现 头痛 头痛是颅脑损伤的主要症状，常伴有有头昏、恶 心、呕吐，如出现颅内压增高，头痛剧烈，常伴有有喷射 性呕吐。 意识障碍 意识障碍的持续时间长短及程度可反应颅脑 损伤的严重程度，如脑震荡意识障碍短暂（ 30分钟） ，而严重的脑挫裂伤可出现深昏迷。临床上应用格拉斯哥 昏迷评分法来判断意识状态。 神经系统定位体征 如瞳孔散大、视力障碍、失语、偏 瘫等。 生命体征变化 伴随颅内压增高，可出现血压升高、脉 搏细速、呼吸深慢。若颅内血肿继续增大，机体代偿衰竭 ，则血压下降、脉搏细速、呼吸不规则。 体格检查 包括神经系统检查和全身其 他系统的检查，应根据临床表现做 重点检查。 评估及处理流程 A：气道 评估气道开放程度，保证气道开放 警惕颈椎损伤，确保颈椎中立位 B: 呼吸 给予高流量吸氧 评估胸部损伤及程度 专科处理 张力性气胸 大量血胸 连枷胸 心脏压塞 评估及处理流程 C:血液循环 是否存在明显外出血 观察皮肤色泽、温度和周围毛细血管充盈状态 触诊脉搏 测量血压 观察颈部血管充盈状态 评估及处理流程 D:神经功能障碍（disability） GCS评分 瞳孔大小及光反应 脑疝及颈髓损伤的体征 E：暴露（exposure) 充分暴露，全面体格检查 辅助检查 头颅CT检查 建议行头颅、颈椎、 胸腹部CT联合检查。 实验室检查 主要检查疑血四项和血 常规，以明确患者疑血功能及估计失 血量。 右颞部硬膜外血肿、右颞叶急性硬膜下血肿 右颞叶脑内血肿、双