分娩镇痛现状与进展课件

分娩镇痛 葛衡江 1 医疗安全：宗旨医疗安全：宗旨 不缩短病人的生命时间不缩短病人的生命时间 不降低病人的生存质量不降低病人的生存质量 2 3 分娩 喜 痛 恐 忧 1. 1. 不言自喻不言自喻 2. 2. 不可避免不可避免 3. 3. 不可不说不可不说 4. 4. 不难理解不难理解 4 喜气洋洋 欢天喜地 5 喜悦伴随疼痛 大多数妇女都知晓分娩是件痛苦的事情 公众和医务人员对疼痛存在认识误区 分娩痛是自然的生理现象 分娩痛是作为母亲的必然经历 分娩痛有重要的生物学作用 药物镇痛对母婴产生不利影响 分娩痛是分娩的先兆 分娩过程中持续剧烈的疼痛对母婴是无益的 对分娩疼痛无所作为是责任和理念的缺陷 分娩疼痛是可以有效控制或缓解的 分娩 6 分娩痛与常见临床疼痛的评分比较 50 40 30 20 10 烧灼痛烧灼痛 慢性背痛慢性背痛 癌痛（非终末期）癌痛（非终末期） 肢体幻痛肢体幻痛 疱疹后神经痛疱疹后神经痛 牙痛牙痛 关节炎关节炎 截指（趾）后截指（趾）后 瘀伤瘀伤 骨折骨折 切割切割 撕裂撕裂 扭伤扭伤 初产妇（未受训）初产妇（未受训） 初产妇（接受过产婴训练）初产妇（接受过产婴训练） 多产妇（受训或未受训）多产妇（受训或未受训） McGill疼痛问卷调查结果 引自：米勒麻醉学（第7版，中译本）P23237 分娩痛的发生率与程度 研究的广度与深度未受足够关注 Lundh（瑞典） 35-77%的孕妇有难以承受的剧烈疼痛 23-65%有中等度 Bonica 35个国家121个产科中心，2700例孕妇的调查结果： 15% 轻微疼痛，或无疼痛 35% 中度 30% 剧痛 20% 非常剧烈 8 Javert和Hardy：尝试疼痛定量测定 用dol作为疼痛单位，描述了产程的疼痛情况 潜伏期： 2-3 dol（轻微疼痛） 宫口开大 4cm时： 3-4 dol 宫口 6-8 cm时： 5-7 dol 宫口开全： 8-9 dol 第二产程： 9-10 dol（非常剧烈疼痛） （12dol时可产生三度烧伤） 0 3 4 5 7 9 110 3 4 5 7 9 11（doldol） 9 McGill疼痛问卷调查（MPQ） 平均指数 初产妇：34 经产妇：30 疼痛的性质 锐痛 痉挛性痛 跳痛 刺痛 热痛 枪伤样痛 沉重感 10 McGill将疼痛的级别指数 pain rating index, PRI 从2-62分为6级 分别表示为： 无疼痛 轻度疼痛 中度疼痛 重度疼痛 剧烈疼痛 非常剧烈（可怕的）疼痛 疼痛 分级 轻-中度 2-3级 重度 4级 剧痛 5级 非常剧 烈 6级 初产妇10%30%37%23% 经产 妇 24%30%35%11% 76-9076-90% 11 分娩疼痛的精神因素的影响 分娩使产妇处于一个应激状态 对分娩的恐惧心理 提高对疼痛的敏感，降低大脑皮质及皮质下的痛阈 使由子宫区传入的微弱疼痛刺激信号被感知为剧烈的疼痛 而强烈的刺激则变得不能忍受， 人体对分娩疼痛的感受程度有明显的不同 约有50%的产妇在分娩时感受的剧烈疼痛是难以忍受 其中20%的产妇会感到极其严重的疼痛，甚至可达痛不欲生的 程度 35%的产妇对疼痛可以忍受 15%的产妇感觉轻微的疼痛 12 产妇说产痛 产痛是一种剧烈的疼痛 重于骨折的疼痛 轻于皮肤切割痛 产痛对产妇和胎儿产生不利影响 产妇对产痛的感受不一样 产痛遭受漠视 13 接轨国际 改变传统医疗观念 全方位多手段帮助病人控制疼痛 中国人忍痛的观念由来已久 美国传教士亚瑟亨史密斯于1894年出版的中国人的性格中列举了中国人爱面 子、勤俭、保守、孝顺、慈善等26种性格特点，其中就说到中国人的忍痛品质 中国人不会神经过于紧张，还表现在他们很能忍受身体的疼痛。对中国医院的手术 情况有所了解的人都知道，中国的病人常常是面对疼痛而不退缩, 有些疼痛还可能令我们外国的壮汉望 而却步 当然，史密斯所说的中国人的忍痛品质 除了所谓的性格特点外，更主要的可能还是当时中国医疗水平很低，病人想不痛都难 浙医二院在全省医院中率先提出“无痛医院”的口号 用扎扎实实的最先进的现代化医疗技术，将病人在检查治疗过程中所遭受的痛苦最小 化. 这也是浙江医疗水平与国际接轨的重要表现之一。 所谓无痛医院 是尽量让病人在没有痛苦、没有恐惧的环境下就诊、检查及治疗 是医院提供给病人全新的管理理念和服务模式 14 15 学术会议是一个医学教学的平台 它的基本定义：继续教育 形式和内容不同，传授的效果不同 人们对医学教育研究的热情 不亚于医学基础和医学临床的研究 北京烤鸭式填充式的讲台模式向着互动的讲台模式转化 需要技能的麻醉学与外科学的教学 正在由讲习班和模拟器替代 心肺复苏培训效果的调查结果表明： 即刻效果与一年后效果明显好于传统的课堂授课 一年后知识和技能记忆度没有下降 16 正是受此教学模式启发 10年内在中国建立10个产科麻醉培训中心 将产科椎管内镇痛率提高10% 采取讲台-示范-实际操作 多学科介入的知识-技能-管理一体化强化教学模式 反映医学教学的渐进性 通过课堂-临床实习-临床实践，在有限的时间内达到更好的效果 无痛分娩，是一个很好的术语 包括静脉镇痛，区域性镇痛，椎管内麻醉，其他非麻醉方法 如水下分娩，心理暗示等 无痛分娩中国行活动 17 椎管内分娩镇痛 不但在世界上证实了它的有效性和安全性 “无痛分娩中国行”积累的近3.5万产妇的实际数据也显示 在中国现有产房条件下 24小时的产房麻醉服务 不仅减少了产妇生产过程中的产痛，能达到六 成（60%）以上的镇痛率 还可以减低剖宫产率最多可达二成（20%） 这项工作的开展 减少、至少不增加产钳使用和侧切率，产后的出血 新生儿的窒息率 新生儿的重症监护病房入住率 新生儿一周内死亡率非但不受影响，还有变好的迹象 这些数据也进一步证明 没有医学指征剖宫产的有害性 证实了国内现行的“剖宫产是为母婴安全健康”实属误导 将改变当前局面 医护人员不敢大力宣传自然分娩的益处 害怕因此带来不必要麻烦的 18 “无痛分娩中国行” 由美国西北大学芬堡医学院等 2006年策划并在国内推广的一项公益性活动 2008年在浙大医学院附属妇产科医院首次开展 旨在： 推行安全有效的椎管内分娩镇痛 改变中国高剖宫产率的现状 提高产妇、胎儿及新生儿的安全性 19 “无痛分娩中国行” 根据世界产科麻醉发展进程和产科麻醉实际经验 推广24小时麻醉医生进驻产房服务 一周全天24小时进产房 全方位多学科地进行床边临床实践指导 麻醉、产科、护理、新生儿、产前教育 具体到 产妇的体位、进食、饮水、静脉通道、 不同操作手法、各项操作常规、临床观察记录、 急救常规、麻醉车装备、紧急剖宫产演练等 为了全面实行产房的安全医疗，他们综合了先进的理为了全面实行产房的安全医疗，他们综合了先进的理 念和现有的各种医疗信息软件的长处，开发了自己的计念和现有的各种医疗信息软件的长处，开发了自己的计 算机网络算机网络“ “苗圃系统苗圃系统” ”，并逐渐完善它的管理、教学和科，并逐渐完善它的管理、教学和科 研功能。研功能。 20 看今朝看今朝 21 历史厚重，责无旁贷 忆往昔忆往昔 22 六十年 的愿景 看后，还会认为我们在快速前进！看后，还会认为我们在快速前进！ 23 分娩疼痛的机制与传导途径 神经支配： 子宫下段和宫颈 胸10-腰2神经 盆底组织和会阴 骶2-4神经 运动、感觉、交感、副交感神经参与 24 分娩定义： 进行性宫颈扩张与子宫反复性收缩的过程 分娩启动： 自发性/诱发性 子宫活性的评价：宫缩频率、周期、强度 产程：三个阶段 第一产程：两个时相（潜伏期/宫口最大扩张期） 第二产程：宫口全开与胎儿分娩之间 第三产程：胎儿娩出期 异常：慢潜伏期、子宫停止活跃期、子宫停止下降期 正常产程 疼痛的解剖学基础 分娩 25 0 2 4 6 8 10 12 14 （h ） 第一产程：第一产程： 1 1）潜伏期：潜伏期：时间长短不一，被称为分娩开始阶段，图中表示为时间长短不一，被称为分娩开始阶段，图中表示为“ “加速期加速期” ” 2 2）宫口最大扩张期：宫口最大扩张期：宫口扩张宫口扩张3cm3cm开始。开始。 分娩活跃期，宫缩每分娩活跃期，宫缩每3min3min发生一次，每次宫缩时间约发生一次，每次宫缩时间约1min1min 宫内压力达宫内压力达50-70mmHg50-70mmHg 19551955，FriedmanFriedman，弗氏产程进展曲线，弗氏产程进展曲线 26 0 2 4 6 8 10 12 14 （h ） 第二产程：第二产程： 宫口全开与胎儿娩出之间的过程，约宫口全开与胎儿娩出之间的过程，约1-2h1-2h，此期可行硬膜外阻滞，此期可行硬膜外阻滞 正常产程：宫口扩张速度约正常产程：宫口扩张速度约1cm/h1cm/h 宫缩不佳：每宫缩不佳：每3min3min宫缩使子宫内压增加宫缩使子宫内压增加50mmHg50mmHg或或250250单位单位 产科医师：评价子宫活性产科医师：评价子宫活性 蒙特维多亚单位：每蒙特维多亚单位：每10min10min平均宫缩密度平均宫缩密度 27 0 2 4 6 8 10 12 14 （h ） 第三产程：胎盘娩出期第三产程：胎盘娩出期 宫口全开与胎儿娩出之间的过程，约宫口全开与胎儿娩出之间的过程，约1-2h1-2h，此期可行硬膜外阻滞，此期可行硬膜外阻滞 产科医师：评价子宫活性产科医师：评价子宫活性 蒙特维多亚单位：每蒙特维多亚单位：每10min10min平均宫缩密度平均宫缩密度 28 29 进入第一产程后 疼痛产生于子宫肌收缩 子宫韧带及腹膜的牵拉 子宫下段及宫颈的扩张 子宫收缩引起的疼痛程度 与其持续 的时间及子宫腔内的压力强度有关 产程初期 仅有T11T12神经根介入疼痛的 传导 子宫收缩时羊膜腔压力达到 15mmHg以上 使子宫肌 壁间的血管闭塞 出现暂时 的缺血缺氧而产生疼痛 疼痛部位 主要在下腹部和腰部 有时可向髋部、骶部放射或沿大腿 向下传导 进入活跃期后 T10L1也介入传导，疼痛明显 加剧 特别是到第一产程的末期 L2S1亦介入疼痛传导 当宫缩时，疼痛最为强烈 进入第二产程后 宫颈扩张到位，其产生的疼痛会逐 渐减轻 宫缩时先露部分下降 对骨盆底 组织压迫而产生反射性肛提肌收缩 肛提肌和 会阴拉长、阴道扩张而产生疼痛 疼痛传导 由阴部神经传至S1S3背根 阴道下部 ：通过S2S4骶神经的前支传导 外阴和会 阴部疼痛：经过阴部神经传导 疼痛的减轻 由于产妇不由自主的排便感而掩盖 所致 产程与疼痛 疼痛的解剖学基础分娩 第三产程时第三产程时 产妇会突然感到松解，产痛明显减轻产妇会突然感到松解，产痛明显减轻 子宫容积缩小，宫内压力下降子宫容积缩小，宫内压力下降 会阴部的牵拉感消失会阴部的牵拉感消失 使人又产生疼痛的感觉使人又产生疼痛的感觉 子宫和宫颈及会阴的伤害性传入子宫和宫颈及会阴的伤害性传入 可通过可通过AA和和C C纤维传人中枢纤维传人中枢 30 中度中度 产程与疼痛 第一产程 疼痛刺激主要由子宫产生 宫缩可能导致子宫平滑肌缺血 导致缓激肽、组胺和5-羟色 胺释放 子宫下段和子宫颈的伸展延长 刺激机械性感受器 这些刺激伴随交感神经的感觉纤维 进入腰部交感丛，进入T10-L1节段 相应脊神经节段支配皮区的牵 涉痛 临产妇描述这种疼痛 钝痛并且往往定位不良 下腹部痛、背痛、肠痛 后期因产道的伸展和扩张，可出现 直肠、下骶部、肛门，或大腿 部疼痛 分娩痛涉及分娩痛涉及T11-12T11-12支配区域支配区域 分娩痛分娩痛扩大到扩大到T10-L1T10-L1支配区域支配区域 重度重度 31 产程与疼痛 第二产程 阴道和会阴部牵拉、扩张 助产器械的应用 躯干传入神经通过会阴神经 将冲动传导到S2-4水 平 主要表现阴道和会阴痛 锐痛，定位准确 阴部神经支配区域 少数产妇出现股或下肢牵涉 痛 这一阶段往往需要用医学方 法来减轻疼痛 分娩镇痛（硬膜外阻 滞） 局部麻醉 中度中度 重度重度 32 产程与疼痛 第三产程 胎儿娩出后至胎盘排出阴道的阶段 时间跨度：约515min 宫缩暂停片刻即重新开始 胎盘因子宫收缩会从子宫壁剥落移向子宫口，产妇需再次用力使胎盘 脱出 检查胎盘及隔膜 确认全部排出 任何留在子宫内的碎块都应避免 检查子宫 确认在继续收缩 防止胎盘剥落处出血 外阴切开术伤口缝合 33 “第四产程” 目前主张：产后2小时 因产后出血大多发生在这2小时内 在这段时间里产妇仍需留在产房观察 一切正常 2小时后产妇送到休息室 分娩过程真正结束 产程与疼痛 34 分娩疼痛特点 外周和中枢机制共同作用 分娩疼痛程度的影响因素 心理准备 分娩过程中的情感支持 以往经验 患者对分娩过程的期望 缩宫素的作用 胎位 分娩疼痛是妇女所能体验到的疼痛中最剧烈之一 60%60%初产妇初产妇 描述宫缩痛描述宫缩痛 承受不住承受不住 无法忍受无法忍受 极度剧烈极度剧烈 极其痛苦极其痛苦 疼痛的影响因素 疼痛治疗的必要性和常用方法分娩 35 cqdpmzsohu.con 36 国内外无痛分娩的现状 产妇分娩是否痛苦 反映了一个社会的文明程度 为产妇减轻痛苦 是对生命个体的尊重，也反映出一种生育文明 产妇选择无痛分娩 美国：占85% 英国：高达90% 中国：不到1% 目前国内一些大医院也逐步开展这项技术 开展无痛分娩对医院的长远发展是有利的 37 与剖宫产风险的相关因素 年龄 体型 产妇产科并发症（糖尿病，先兆子痫） 胎儿体重 产科从业者 产妇保险类型 生产次数 引产 羊膜早破 硬膜外镇痛（特别是分娩早期的硬膜外镇痛） 这些相关性并不绝对意味着因果关系 功能障碍性分娩、巨大胎儿以及胎位不正 可能增加分娩镇痛，与剖宫产风险相关 38 选择椎管内镇痛的产妇剖宫产率 高于不选择镇痛者？ 如果椎管内镇痛对分娩结局产生负面影响 就应该有量效关系 较高强度的镇痛应该与剖宫产率较高相关 传统的0.25%布比卡因硬膜外镇痛与产生较弱镇痛作用（ 低剂量布比卡因/芬太尼）的硬膜外或腰硬联合（CSE）技术 结果显示：两者之间的剖宫产率无任何差异 椎管内分娩镇痛并不会增加剖宫产率的风险 参阅2013年第64届ASA年会资料（长海医院编印） 39 分娩期间疼痛较剧烈的产妇 低剂量布比卡因-芬太尼分娩镇痛期间需要3次 硬膜外追加剂量的产妇 哌替啶自控静脉镇痛（PCIA），自行给予哌替啶 50mg/h的剖宫产率高于小于50mg组（ 20%/2%） 提示疼痛及其随后对硬膜外镇痛的需求 可能是剖宫产风险的一项指标 阴式分娩产妇硬膜外镇痛起效 所需布比卡因最小局麻药浓度低于剖宫产产妇 40 分娩时椎管内镇痛的时机 早期硬膜外镇痛 早期全身阿片类药物镇痛+分娩后期硬膜外镇痛 两者比较结果：剖宫产风险并无增加 Chestnut研究结果： 初产妇分娩早期（宫颈口3-5cm）硬膜外镇痛 与分娩后期（宫颈口5cm）硬膜外镇痛比较 剖宫产率并无差别 41 Wong，随机750例，自主分娩的初产妇 宫颈口4cm时采用椎管内或CSE镇痛 早期采用全身氢吗啡酮镇痛+宫颈口4cm时采用硬膜外镇痛 两组剖宫产率无任何差异（17.8%，20.7%） 另一项449例初产妇随机对照 早期硬膜外分娩镇痛（宫颈口开放平均为2.4cm） 早期哌替啶镇痛+后期硬膜外分娩镇痛（宫颈口4.6cm） 剖宫产率也无差异（13%，11%） 中国的一项12000例初产妇随机研究 分娩早期（宫颈口1-4cm）采用硬膜外镇痛 与全身阿片类药物镇痛者 剖宫产率无任何差异 总的结论： 分娩早期镇痛并不增加剖宫产的风险 以往强调初产妇等到宫颈口达到4-5cm才开始硬膜外镇痛的担心 依据不充分 参阅2013年第64届ASA年会资料（长海医院编印）42 硬膜外阿片类药物镇痛 与全身阿片类药物镇痛 对器械（产钳或吸引器）辅助下阴式分娩率的影响 多数系统回顾分析结果认为： 硬膜外镇痛与器械辅助下阴式分娩风险增加有关 而与全身性镇痛无关 Segal的分析结果： 椎管内分娩镇痛后并不会增加器械辅助下阴式分娩率 传统的0.25%布比卡因硬膜外镇痛的产妇 器械辅助下阴式分娩率 高于采用低浓度布比卡因技术的产妇 （0.1%布比卡因+芬太尼）（37%，29%） 随机接受CSE镇痛（0.0625%布比卡因+芬太尼）的产妇 器械辅助下阴式分娩率（31%）低于 开始给予0.25%布比卡因 +0.125%布比卡因+芬太尼维持的硬膜外镇痛产妇（40%） 参阅2013年第64届ASA年会资料（长海医院编印） 43 产程 第一产程硬膜外镇痛的产妇 在分娩第二产程期间 随机接受继续硬膜外镇痛或停用（即后续硬膜外生理盐水） Meta分析结论： 没有证据支持分娩第二产程停用硬膜外镇痛 可降低器械辅助下阴式分娩率（尚需大样本研究） 第二产程停用硬膜外镇痛可增加第二产程镇痛不全发生率 第二产程有效的椎管内镇痛 可能导致器械辅助下阴式分娩的风险增加 它的影响可能取决于椎管内镇痛的强度 44 硬膜外高浓度局部麻醉药 可能引起母体运动神经阻滞 导致盆腔和盆底肌肉松弛，进而可能影响胎儿下降期间的转位。 腹部肌肉松弛可能使产妇分娩用力减少。 采用低剂量椎管内技术 可能最大程度低降低 运动神经阻滞和器械辅助下阴式分娩的风险 但需要根据产妇具体情况调节镇痛强度，以免产生镇痛不全。 镇痛强度与 镇痛技术与局麻药浓度等因素有关 如人工追加剂量、持续输注量、患者自控次数 45 椎管内镇痛对分娩第一产程的时间的影响 尚存争议 大多数研究并没有比较宫颈口扩张速度的检查 有效椎管内镇痛产妇诊断宫颈口开全的时间 可能晚于全身阿片类药物镇痛组 两项大型研究结果显示： 早期施行椎管内镇痛者 第一产程显著快于后期施行椎管内镇痛者 目前研究没有证据显示 椎管内镇痛对母体或胎儿/婴儿有不良影响 46 第二产程 大量研究提示： 椎管内镇痛可延长第二产程时间，但并不改变 器械辅助下阴式分娩率或第二产程剖宫产率 胎儿延迟下降的产妇 第二产程总时间延长， 但对新生儿结局无任何影响 47 国内无痛分娩开展面临的困境 医院 目前定价导致剖腹产的收益远高于自然分娩的收益 科室 妇产科：与单纯的自然分娩相比较 实施分娩镇痛的自然分娩收费增加甚少（几百元左右） 实施无痛分娩占用时间和人力增加 麻醉科： 手术室外工作量和人员增加、风险增加、收入减少 需求 病人需求迅速增加 48 对无痛分娩的展望 是医学发展的需要 随着医学模式的转变 “分娩必痛” 的传统观念必将转变 时代对医生提出更高要求 分娩镇痛已是时代的必然需要 无痛分娩是现代文明产科的标志 49 无痛分娩 责无旁贷 分娩是繁衍后代的过程 分娩镇痛已经历一个多世纪的研究 医生有责任提供此项服务 无痛分娩是每一位产妇和胎儿的权利 产妇有权享受安全、幸福的分娩服务 胎儿也有权在此过程中受到保护与善待 无痛分娩 不同程度的提高了分娩期母儿的安全 分娩镇痛可缩短产程 减少剖宫产率及产后出血率 改善胎盘血流量，降低胎儿缺氧和新生儿窒息 50 分娩镇痛 可以有所作为 “无痛分娩”，医学上称为 “分娩镇痛” 用各种方法使分娩时的疼痛减轻甚至使之消失的诊疗技术 分娩镇痛方法通常有两种 药物性的 应用麻醉药或镇痛药达到镇痛效果 非药物性的 通过产前训练、指导子宫收缩时的呼吸等来减轻产痛； 分娩时按摩疼痛部位或利用中医针灸等方法 能在不同程度上缓解分娩时的疼痛，属于非药物性分娩 镇痛 51 无痛分娩 可以大有作为 它已成为或将成为分娩的常规形式 它让准妈妈们不再经历疼痛的折磨 它能减少分娩时的恐惧和产后的疲倦 它能实现“可行走式镇痛” 它让产妇在时间最长的第一产程得到休息 它让产妇在宫口开全该用力时能力量充足 52 1. 椎管内阻滞镇痛 两种方法： 硬膜外阻滞 腰麻-硬膜外联合阻滞 实施过程： 当宫口开到3厘米，产妇对疼痛的忍耐达到极限前穿刺、置管 将低浓度（约为剖宫产麻醉的1/5）局麻药注入到蛛网膜下腔或硬膜 外腔 采用间断注药或用微量注射泵（或PCA泵）自动持续给药并维持镇痛 效果 镇痛可维持到分娩结束 目前临床应用最广泛、效果较理想的方法 麻醉药物浓度低，镇痛起效快，病人参与度高，可控性强，安全可靠 产妇头脑清醒，能主动配合，积极参与整个分娩过程 53 椎管内穿刺置管技术 54 L L 2-32-3或或L L3-43-4间隙穿刺间隙穿刺 55 神经支配： 子宫下段和宫颈 胸10-腰2神经 盆底组织和会阴 骶2-4神经 运动、感觉、交感、 副交感神经参与 分娩疼痛阻滞路径示意图分娩疼痛阻滞路径示意图 硬膜外阻滞硬膜外阻滞 （T T1010-L-L 1 1 ） 腰交感阻滞腰交感阻滞 骶管阻滞或鞍麻骶管阻滞或鞍麻 骶神经阻滞骶神经阻滞 （S S 2 2 -S-S 4 4 ） 椎旁阻滞椎旁阻滞 （T T1010-L-L 1 1 ） 宫颈旁阻滞宫颈旁阻滞 阴部神经阻滞阴部神经阻滞 56 PCA主要参数 药物浓度 合理配方 背景剂量 负荷剂量 锁定时间 启用时间 停用时间 残余药量 追加药量 效果评定 57 疼痛程度量表 请用阴影在上图中 标出疼痛部位，并在 最痛部位打“” 无痛无痛 轻度轻度 注意注意 时有时有 觉察觉察 中度中度 有感有感 觉可觉可 以忍以忍 受不受不 影响影响 生活生活 较重较重 感觉感觉 明显明显 对生对生 活和活和 工作工作 有一有一 定影定影 响响 重度重度 疼痛疼痛 不能不能 忍受忍受 剧痛剧痛 疼痛疼痛 根本根本 无法无法 忍受忍受 58 优点 效果好，起效快，明显减轻宫缩引起的疼痛感 尤其适合因害怕分娩疼痛而产生恐惧感的产妇。 产妇清醒，能主动配合分娩的全过程 可以如常进食饮水，并能自主地掌握镇痛泵。 无运动阻滞，实施后仍可下地行走，自由活动。 镇痛效果可靠，对母婴和产程的不良影响接近零 新的给药方式（PCEA技术）逐渐成熟 围产期常用药物（罗哌卡因）安全可靠 满足外阴部伤口缝合时和术后伤口镇痛。 59 缺点 技术操作专业性强，需经专门培训人员实施 穿刺操作对机体具有一定程度的有创性 具有一定的操作技术风险 在实施前应将危险性与可能发生的并发症与产妇或家属沟通 并在征得知情同意后签字确认 禁忌症 如穿刺部位感染、全身感染、凝血功能异常、颅内压增加等 60 2. 吸入镇痛技术 吸入性镇痛 使用亚麻醉浓度的吸入麻醉剂缓解产程中的疼痛 特点 对大多数产妇不足以完全缓解疼痛 常作为椎管内技术或者不能采用区域麻醉的产妇的辅助方法 该方法在美国已经很少应用于分娩镇痛（欧洲部分地区与发展中国家 ） 不应与吸入麻醉相混淆 意识消失、保护性喉反射丧失 61 常用药物 Entonox（50:50的N2O/O2） 地氟烷（0.2%） 异氟烷（0.2%-0.25%） 恩氟烷（1%） 七氟烷（） 给药方式 间断给药：子宫收缩过程 持续给药： 自我给药： 允许，但必须有一位卫生保健者在场，保证足够的意识水平和正确使用仪器 62 常用药物 Entonox（50:50的N2O/O2） 地氟烷（0.2%） 异氟烷（0.2%-0.25%） 恩氟烷（1%） 七氟烷（0.8%） 给药方式 间断给药：子宫收缩过程 持续给药： 自我给药： 允许，但必须有一位卫生保健者在场，保证足够的意识水平和正确使用仪器 制式产品制式产品 副反应：副反应： 头晕，恶心，烦躁不安头晕，恶心，烦躁不安 ，不合作，以及镇痛不，不合作，以及镇痛不 足足 最大镇痛反应最大镇痛反应 给药后给药后45-60s45-60s 达峰后停药达峰后停药 注意事项注意事项 药物对肝肾心肺等脏器药物对肝肾心肺等脏器 功能无影响功能无影响 应关注室内废气排放系应关注室内废气排放系 统统 63 常用药物 Entonox（50:50的N2O/O2） 地氟烷（0.2%） 异氟烷（0.2%-0.25%） 恩氟烷（1%） 七氟烷（0.8%） 给药方式 间断给药：子宫收缩过程 持续给药： 自我给药： 允许，但必须有一位卫生保健者在场，保证足够的意识水平和正确使用仪器 吸入麻醉剂吸入麻醉剂 镇痛作用良好镇痛作用良好 镇静效果更强镇静效果更强 副反应：副反应： 困倦，气味难闻困倦，气味难闻 费用昂贵费用昂贵 注意事项注意事项 剂量过大所致麻醉状态剂量过大所致麻醉状态 室内废气排放系统室内废气排放系统 64 笑气吸入法 1847年 用于英国维多利亚女王分娩时的镇痛 是以往使用最广泛的分娩镇痛方法之一 方法 使用面罩吸入 在产妇自觉宫缩来临前经面罩作深呼吸数次 待疼痛消失后移开面罩 伴随宫缩间歇使用 65 66 优点 使产妇身体放松，促进宫口松弛，缩短产程 笑气中含50%氧气，可提高产妇及胎儿血氧浓度 禁忌症极少，适用性广泛 操作简单，使用安全，可由产妇自己实施 气体无色，微甜，不刺激呼吸道 如同普通吸氧，无创伤，效果较可靠 约75%的产妇感觉镇痛有效 显效迅速，代谢快，停止吸入后数秒作用可消失 产妇在宫缩间歇可入睡，意识清醒，能主动配合 67 缺点 不宜用于会阴伤口的止痛。 镇痛效果因人而异 有部分人使用后出现轻微的恶心与头晕感觉 。 笑气吸入体内至产生镇痛作用 需3040秒的潜伏期 必须抢先在宫缩出现之前30秒开始吸入 容易错过，不起效 68 无痛分娩的益