病毒相关嗜血淋巴组织细胞增生症课件

EB病毒相关嗜血淋巴组织细胞增生症 开 始 EB病毒相关嗜血淋巴组织细胞增生症 EB病毒概述 EB病毒相关噬血淋巴组织细胞增生症的概念 EBVHLH的发病机制 EBVHLH的临床表现 EBVHLH的诊断和鉴别诊断 EBVHLH的治疗原则 EBVHLH的预后 EB病毒概述 EB病毒(Epstein-Barr virus, EBV)是一双链 DNA病毒,亚科1964年由Epstein、Barr首 次在非洲儿童的恶性淋巴瘤组织培养中发 现。EBV的人群感染率超过90。 EBV是一 种重要的肿瘤相关病毒，与鼻咽癌、淋巴 瘤、胃癌、移植后淋巴增殖症等多种肿瘤 的发生密切相关，研究显示全世界受EBV相 关肿瘤影响的人口达到1。 返回主菜单后一页 EB病毒概述 EBV主要通过唾液传播，也可经输血传染。 EBV原发感染后，大多数无临床症状，尤其是6岁 以下幼儿大多表现为隐性或轻型发病，但在儿童 期、青春期和青年期,约50的原发性EBV感染表 现为传染性单核细胞增生症。一旦感染，EBV在人 B细胞内建立潜伏感染，只表达潜伏抗原(包括 EBNAl、EBNA一2、EBNA一3A、EBNA一3B、EBNA 一3C、EBNALP、LMPl、LMP一2及EBER)，受感 染者将成为终生带病毒者；在机体免疫功能受损 和某些因素触发下，潜伏的EBV可以被再激活，引 起病毒复制及临床疾病。 返回主菜单 EB病毒相关噬血淋巴组织细胞增生症的概念 噬血淋巴组织细胞增生症 (hemophagocyticlympho- histiocytosis,HLH)是一组由多种原因所致的临床综合征 ，以发热、肝脾肿大、血细胞减低、高三酰甘油、低纤维 蛋白原血症和骨髓、脾脏或淋巴结中有吞噬血细胞现象为 特点。HLH分为两种类型：遗传性HLH和继发性HLH。遗传 性HLH又包括：(1)原发HLH又称家族性HLH(familial hemophagocytic lymphohistiocytosis,FH L)，通常发生 在婴幼儿；(2)先天免疫缺陷病相关的HLH，包括X连锁淋 巴组织增殖综合征、ChdiakHigashi综合征、格里塞利 综合征2型等。继发性HLH是指继发于感染、肿瘤、结缔组 织疾病等多种疾病。 返回主菜单后一页 EB病毒相关噬血淋巴组织细胞增生症的概念 EB病毒相关噬血淋巴组织细胞增生症(EBV- HLH)是原发感染EBV或既往EBV感染再激活所致或 诱发的一类HlL,多见于儿童和青少年,继发性HLH中 最重要的类型，病情较其他继发性HLH严重，预 后差该病多见于日本及中国等亚洲人群。 返回主菜单前一页 EBVHLH的发病机制 EBVHLH的病理生理基础是EBV感染后的异 常免疫反应导致高细胞因子血症，后者致多器官 和组织损害。EBV感染后导致异常免疫反应的机制 可能包括以下方面： 1.遗传背景 2. T细胞和N K细胞的EBV异常感染 3. EBV毒株的变异 返回主菜单 EBVHLH的发病机制 1. 遗传背景 与EBVHLH密切相关的基因缺陷主要包括穿 孔素基因(perforin gene,PRF1)突变、SH2Dl A基因突 变、X性连锁淋巴组织增生症(Xlinked lymphoproliferative syndrome,XLP)和UNCl3D基因突 变。穿孔素的作用是使细胞溶解的效应分子进入 靶细胞，启动靶细胞的凋亡，PRFl突变将影响靶 细胞的凋亡；SH2Dl A基因突变则影响信号传递和 淋巴细胞激活；UNC13D基因突变主要损害颗粒胞 吐过程及穿孔素和粒酶的释放。若患者存在上述 之一的基因缺陷，当EBV感染时，机体不能产生正 常的免疫反应，造成EBV持续感染。我们曾在诊断 为EBV-HLH患者中检测到PR F l杂合突变。 返回主菜单后一页返 回 EBVHLH的发病机制 2. T细胞和N K细胞的EBV异常感染 在原发性EBV感染时EBV以B细胞表面的 CD2 1分子为受体感染B细胞并在B细胞内增殖， EBV特异的细胞毒T细胞(CD8+T细胞)控制和调节 EBV感染的B细胞并产生记忆细胞。而在EBV-HLH 患者，EBV主要感染T细胞(CD8+T细胞)和NK细胞， 致其去功能化，变成大颗粒淋巴细胞(LGLs)并异常 增生，产生高细胞因子血症及巨噬细胞活化，从 而造成广泛的组织损伤(见图1)。但EBV感染T细胞 和NK细胞机制还不清楚。 返回主菜单后一页返 回 EBVHLH的发病机制 EBV-HLH的病理生理示意图 去功能的大颗粒细胞 增殖（EBV感染的细 胞毒T细胞/NK细胞） 高细胞因子血症 中性粒细胞减少凝血障碍多器官功能衰竭未控制的增殖 机会性感染肝、肾、肺功能衰竭肿瘤、死亡致命出血 返 回 EBVHLH的发病机制 3. EBV毒株的变异 由于EBVHLH多发生在有免疫能力的正常个体,因此 ,EBV变异株在EBVHLH发生中的作用已引起关注。Tabata 等研究发现，来自于EBVHLH患者的EBV变异株的潜伏膜 蛋白l(1atent membraneprotein1，LMPl)基因与来自鼻咽 癌CAO细胞系的EBVLMPl基因具有相似特征，其羧基端 均存在30 bp缺失，且激活NF B的潜在能力显著高于EBV 原型株B 95.8。我们的研究也初步发现，EBV即刻早期基因 BZLFl(Bam HI Z left fragmant 1)启动区基因多态性与EBV HLH相关，ZpV3型EBV变异株在EBVHLH患者中的阳性 检出率显著高于传染性单核细胞增生症患者和正常对照。 这些研究提示，EBV的基因变异可能在EBVHLH发生中起 重要作用。Chuang等研究发现，EBV可能是通过LMPI抑制 信号淋巴细胞活化分子相关蛋白(signaling lymphocyte activation molecule-associatedprotein，SAP)的表达和上调 Thl细胞因子而在EBV-HLH致病机制中起作用。 返回主菜单返 回 EBVHLH的临床表现 1.症状和体征 EBVHLH的主要临床表现有持续性发热，以 高热为主；有肝脾淋巴结肿大、黄疸；胸腔积液 、腹腔积液；贫血；中枢神经系统症状，包括惊 厥、昏迷及脑病的表现，严重者可出现颅内出血 。NK细胞淋巴瘤合并EVB-HLH时有对蚊虫过敏史 表现为被蚊子叮咬后j持续数天的发烧，皮肤红 斑及随后的水痘和溃疡形成。 返回主菜单后一页 EBVHLH的临床表现 2.实验室检查 1. 血常规：贫血和血小板减少，白细胞总数降低和中性粒 细胞减少症。 2. 骨髓检测：骨髓涂片的特征是血细胞减少、大颗粒细胞 增生和可见吞噬血细胞的巨噬细胞。 3. 其他实验室检查：高甘油三酯血症、血清转氨酶和乳酸 脱氢酶升高，血清铁蛋白升高、纤维蛋白原降低，血胆红 素升高(多为直接胆红素)。 4. 脑脊液检查：细胞数轻度升高和中度蛋白升高。约40 没有神经系统症状的患者也可出现脑脊液异常。 返回主菜单后一页前一页 EBVHLH的临床表现 3. EBV感染检测 由于人群EBV感染率很高，要诊断EBV-HLH，需证明患者体 内存在EBV活动性感染或受累组织中存在EBV潜伏感染。 (1)血清EBV抗体检测：EBVHLH可以发生在原发性EBV感染时期和 既往EBV感染再激活时期。因此，EBVHLH患者血清中EBV抗体 反应呈多种反应类型，要结合病史具体分析。有学者报道94例 EBVHLH患者中，60例血清EBV抗体呈VCAlgM阴性的既往EBV 感染，34例为VCA-IgMEADRIgG阳性的原发感染和既往EBV 感染再激活。 (2)EBV载量检测：实时荧光定量PCR是目前最主要的监测EBV载量 的方法，有较强的敏感性和特异性。 EBVHLH患者外周血单个 核细胞(PBMC)和血浆血清EBV-DNA载量均很高，而且监测EBV HLH患者血清中EBVDNA载量有助于评估治疗效果。 (3)EBERS原位杂交试验：EBV潜伏感染的细胞有大量的EBERl EBER2(EBERS)转录子，其主要功能是抑制干扰素介导的抗病毒 效应和凋亡。该转录子不翻译成蛋白质，每个EBV潜伏感染的 细胞含有大约106拷贝EBERS被认为EBV潜伏感染的最好标志 物。EBV-HLH患者受累组织中EBERS阳性。 返回主菜单后一页前一页 EBVHLH的临床表现 4.影像学检查 (1) 胸部X线：包括肺间质改变，肺水肿和胸腔积液。 (2) 腹部超声：包括腹腔积液，胆囊壁增厚和肾肿大。 (3) 脑MRI检查：包括脑萎缩、T2加权像示脑白质弥漫异 常高信号，脑实质钙化，脱髓鞘改变，脑水肿及脑血 等。 返回主菜单前一页 EBVHLH的诊断和鉴别诊断 1.诊断指南 EBV-HLH的诊断包括HLH和EBV感染两个方面。 (1)HLH诊断标准： 依据文献14HLH一2004方案，以下8条有5条符合即可诊 断HLH：发热；脾增大；外周血至少两系减少， 血红蛋白90 g/L，血小板10010/L中性粒细胞110109 L；高甘油三酯血症(3 mmolL)和(或)低纤维蛋白原 血症(15 g/L)；骨髓、脾或淋巴结中有噬血现象； NK细胞活力降低或缺乏；血清铁蛋白500 mg/L； 可溶性CD25(SIL一2R)2400 kUL。 (2)EBV感染的证据： 下列二条之一，血清学抗体检测提示原发性急性EBV感 染或活动性感染；分子生物学法包括IPCR、原位杂交和 Southern杂交,从患者血清、骨髓、淋巴结等受累组织检测 EBV阳性。 返回主菜单后一页 EBVHLH的诊断和鉴别诊断 2 .鉴别诊断 (1) 遗传性HLH：EBVHLH需要与遗传HLH相鉴别， 特别是婴幼儿的EBVHLH，应尽可能进行遗传基因检 测。有明确的基因突变或免疫缺陷者，无论是否存在 EBV活动性感染，均称为遗传性HLH。 (2) 其他感染所致的HLH：包括细菌、病毒等所致的 HLH。 返回主菜单前一页 EBVHLH的治疗原则 EBVHLH预后不好，病死率高，且发病年龄 越小，预后越差。除常规的对症支持治疗外，主 要有化学免疫治疗和骨髓移植治疗 。 返回主菜单后一页 EBVHLH的治疗原则 1.化学免疫疗法 自HLH一94治疗方案应用以来，患者的预后获得很大 改善。最新的化学免疫治疗方案是国际组织细胞病协会在 HLH一94方案基础上修订而成的HLH一2004方案。该方案 包括足叶乙甙(etoposide，VP一16)、地塞米松、甲氨蝶呤 、环孢素A等分为初始治疗及巩固治疗两个阶段，总治 疗时间为40周。 返回主菜单后一页返 回 EBVHLH的治疗原则 2.骨髓移植治疗法 骨髓移植治疗对于发生于家族性HLH、XLP和慢性活动 性EBV感染的EBVHLH，以及难治性病例，需要进行骨髓 移植治疗。 返回主菜单后一页返 回 EBVHLH的治疗原则 3.抗EBV特异性治疗阿昔洛韦等抗EBV特异性治疗对 EBVHLH无效