2010麻醉本科第三十四章 腔镜手术的麻醉课件

第三十四章 腔镜手术的 麻 醉 徐州医学院麻醉学院临床麻醉教研室 1 教学内容及要求 1.了解腹腔镜手术操作对生理的影响 2.掌握腹腔镜手术的麻醉及处理 3.熟悉并发症及其防治 4.了解胸腔镜手术麻醉前的准备与评估、 麻醉选择、监测 5.熟悉胸腔镜手术麻醉的术中注意问题、 并发症及处理 6.了解经尿道腔镜手术麻醉的选择，监测 7.掌握经尿道腔镜手术麻醉的术中注意问 题、并发症及处理 2 第一节 腹腔镜手术的麻醉 麻醉特点：1 呼吸、循环影响显著 2 麻醉处理的特殊 3 重视并发症的防治 一. 腹腔镜手术对生理的影响 特点： 人工气腹；二氧化碳 生理影响因素：人工气腹的速度、压力 二氧化碳的吸收 术中体位变化 3 腹腔镜手术对生理的影响 （一）心血管的影响 1.气腹压力的影响 （1）腹内压20mmHg 表现： CVP ， SVR ，CO ，CI , MAP 原因：下腔静脉及腹腔内脏血管受阻，血液回流 动脉系统受压，后负荷增加 4 腹腔镜手术对生理的影响 气腹压力对心 血管的影响 （3）胸腔内压改变 原因：腹内压胸内压 结果：回心血量，肺内分流 心排血量下降，影响心肌舒缩功能 （4）腹内压 原因： 迷走神经 结果：心律失常 5 腹腔镜手术对生理的影响 心血管的影响 2.体位改变的影响 1) 头高足低位： 回心血量减少 2）头低足高位 回心血量增加 因此：体位改变加重或减轻循环紊乱，对体位的 过度倾斜对老年伴心脏疾患的病人是不利 6 腹腔镜手术对生理的影响 心血管的影响 3.CO2溶解吸收的影响 CO2 ： PaCO2 高CO2血症 机制：1）直接抑制心肌，扩张末梢血管 2）刺激中枢神经系统 增加交感活性， 间接兴奋心血管 4.麻醉方式，药物，手术操作，通气技术 ，内分泌及代谢因素，病人年龄及并存 疾病 7 腹腔镜手术对生理的影响 呼吸的影响 二、对呼吸系统的影响 （一）肺容量 表现：肺泡无效腔量增大;功能残气量下 降；肺容量下降；肺顺应性下降；气道阻力升 高 结果：低氧血症，高二氧化碳血症 （二）肺动力 表现：腹式呼吸运动受限 呼吸频率加快 （三）V/Q失调 8 腹腔镜手术对生理的影响 呼吸的影响 （四）CO2吸收 表现：持续高二氧化碳血症和呼吸性酸中毒 注意：老年，肥胖及阻塞性呼吸功能障碍的 病人影响更显著 三、其他 肝、肾血流（P 20 mmHg） 胃内压升高 胃液返流 内分泌及代谢变化 9 二 腹腔镜手术的麻醉及处理 一、麻醉前准备和评估 麻醉前评估 重点评估:呼吸循环功能，能否耐受腹 腔镜 手术；必要时施行破腹手术 麻醉前准备 术前应对并存疾病治疗；应置胃管和尿管 ；不用使奥的氏括约肌收缩的麻醉性镇 痛药；静脉通路选择上肢静脉 。 10 二、麻醉选择 原则：快速，短效，安全，解除人工 气腹的不适 麻醉方法：全麻 硬膜外麻醉及局麻 1.全麻：适宜各种腹腔镜手术的麻醉 2.硬膜外麻醉：适用于非气腹腹腔镜手术的麻醉 及下腹部腹腔镜手术的麻醉 注意： 1）严重呼吸抑制的危险 2）寒战及肩部放射性疼痛 11 3.全麻复合硬膜外麻醉 4.局麻 三、术中监测 1.循环和呼吸功能 2.尿量 3.神经肌肉传递功能监测 12 四、麻醉中注意事项 1. 避免胃充气 2.注意气腹压力及其影响 3.注意体位的改变 4.加强术中呼吸管理 5.掌握好肌松药的应用 6.手术意外的配合 13 麻醉中注意事项 7.硬膜外麻醉时，注意气腹，体位及麻醉范围对 呼吸循环的综合影响 8.手术结束后 注意：1）腹腔内气体充分排出 2）病人完全清醒，呼吸循环完全恢复 3）术后一段时间氧气吸入 4）胃内容物返流误吸 14 第三节 并发症及其处理 一、心血管系统并发症 1.高血压 2.低血压 3.心律失常 二、低氧血症、高CO2血症与酸中毒 三、 CO2栓塞 四、反流误吸、恶心呕吐 五 、其他 15 第二节 胸腔镜手术的麻醉 麻醉的关键：应用双腔支气管插管在手术过程 中进行单肺通气使手术侧的肺完全萎陷是施行 胸腔镜手术的关键 一.麻醉前的准备与评估 麻醉前的准备：吸烟、肥胖、高龄、冠心 病、肺功能受损的病人应充分准备与适 当的治疗 麻醉前的评估 肺功能的测定 16 胸腔镜手术的麻醉 二.麻醉的选择 麻醉方法的选择 1 局麻 2 肋间神经阻滞 3 全麻 麻醉药物的选择 1 作用时间短，苏醒快的药物 2 HPV的影响：麻醉药物的影响 避免应用扩血管药物 3 肌松药的应用 17 胸腔镜手术的麻醉 三、手术中的监测 1.呼吸循环的影响较大 监测的项目： 1.连续有创测压 2.监测动脉血氧饱和度，呼气末二氧化碳浓度 四 麻醉中注意的问题 1 手术前了解胸腔内情况并进行处理 2 避免影响HPV 3 单肺通气时,吸入高浓度的氧 4 手术开始前即行单肺通气 5 缓慢分次膨胀萎陷肺,避免复张性肺水肿及术后 肺不张 18 胸腔镜手术的麻醉 五、并发症及处理 一、 低氧血症 二、复张性肺水肿 三、心律紊乱 19 第三节 经尿道腔镜手术的麻醉 一麻醉选择 1.局麻 2.硬膜外麻醉或联合腰麻硬膜外麻醉 保持清醒 3.全身麻醉 二 监测 三麻醉中应注意的问题 1.灌洗液种类的选择 20 经尿道腔镜手术的麻醉 2.灌洗液的吸收 TURP综合症 1 )灌洗压的高低 2)手术的时间 3)手术中前列腺静脉窦的开放数量 4)前列腺包膜或膀胱穿孔的部位与程度 3.闭孔神经反射 4.体位的影响 21 四、并发症及处理 一、经尿道前列腺电切综合症 原因:稀释性低钠血症,电切的过程中前列 腺静脉窦破裂,灌洗液大量吸收入血 主要因素:手术时间长,灌洗压力高 表现:神志改变,循环改变,呼吸改变 检查:低血红蛋白,低钠血症,酸中毒 紧急处理:1.呼吸支持 2.快速输入高滲生理盐水