细菌检查和耐药监测在抗菌药物合理应用中的作用课件

重庆医科大学附属第一医院重庆医科大学附属第一医院- -感染病科 l1979年: 传染病硕士点 l1981年: 传染病博士点 l1983年: 卫生部临床药理基地 l1988年: 评为传染病学国家级重点学科 l1989年: 成立传染病与寄生虫病研究所 l1997年: 卫生部临床药理基地验收合格 l1999年: 国家药品食品监局临床药理研究基地 l2001年：被教育部评为传染病学重点学科。 l2001年：评为重庆市卫生局传染学重点实验室。 l2004年：教育部传染病分子生物学重点实验室 细菌检查和耐药监测 在抗菌药物合理应用中的作用 重庆医科大学第一附属院感染病科 教育部感染性疾病重点学科 传染病寄生虫病研究所 黄文祥黄文祥 提 纲 l抗感染药物滥用的现状和危害 l减少抗感染药物滥用的对策 l检验科或细菌室在合理应用抗菌药物中的作用 l抗感染药物的临床药理 l常用抗感染药物的耐药性及耐药机理 l细菌耐药监测 l提高细菌检查和药敏监测水平的方法 The prevalence of Infectious DiseasesThe prevalence of Infectious Diseases 抗感染药物滥用的现状和危害 2003年度中国与国际药品销售比较 l抗菌药物所占全部药物份额 中国：超过总量的1/4（25.38） 其中抗生素占3/4以上，头孢菌素近一半。 世界：以降脂药、抗精神失常药占多数 头孢菌素及抗菌复合物制剂仅占2 l销售额前10位药物 中国：有4种抗生素（多为头孢类抗生素） 且排名第一、二、四、五位 世界：没有抗菌药 不合理用药现象严重 l抗菌药占门诊处方量的24%以上 ，比例最大。 门诊感冒患者约有应用抗生素 l住院病人抗素药物的费用占总费用的50%以上 （国外一般在15%-30%）。抗生素使用率高达80% ，外科手术达,其中使用广谱抗生素和联 合使用的占58% l根据药敏试验而选择的只占14 。 “抗生素滥用”的原因 1.抗菌药物应用指针太松 2.过度应用为主要倾向 重复使用、 大剂量使用、长时间使用、 过多联合使用 3对抗菌药物了解不足 抗菌活性 抗菌谱 药代药效特征 毒副反应 4.利益驱使 5.抗菌药物自由购买 6.非人用抗生素的广泛使用 抗感染药物滥用的危害 l导致严重毒副反应 l诱导细菌耐药产生、导致抗菌药物失效 l浪费医疗资源、增加患者的负担 抗菌药物不合理使用导致严重毒副反应 l目前国内每年有20万人死于药品不良反应，其中 有40%与抗生素相关。 l中国三分之一的残疾人属于听力残疾，而 到的致聋原因与使用抗生素有关。 l湖北2002年统计显示：3349例药品不良反应中， 六成为抗生素所引起。 抗菌药物不合理使用导致细菌耐药性增强 l喹诺酮类对大肠杆菌的耐药率已经达4070； l肺炎链球菌对青霉素的耐药率已达40-70%； l大环内酯类抗菌药曾使肺炎死亡率降低了80，但现 在60-80的肺炎球菌对其有耐药性。 l医院内的葡萄球菌60-85%对新青霉素II和IV耐药，对 青霉素几乎100%耐药。 l20-50%肺炎杆菌和不动杆菌对第三代头孢菌素耐药 l淋球菌对青霉素和环丙沙星耐药率70-90% 动物滥用抗菌药物导致细菌耐药加重 l每年有7501000吨的金霉素；50007000吨的 土霉素用于食用动物。 l1997年诺氟沙星生产总量1100吨（兽用400吨） 环丙沙星200吨(兽用85吨);氧氟沙星50吨(兽用量 占15吨)。 l饮水、粮食、蔬菜、肉类、乳品等抗生素含量 超标 l环境中耐药菌可通过饮食、呼吸进入了我们的 身体。 全球面临的主要细菌耐药问题 lMRS （Methicillin-resistant Staphylococcus） lVRE （Vancomycin-resistant enterococcus） l产ESBLs（Extended-spectrum -lactamase）的大肠埃 希菌和肺炎克雷伯菌等 l高产AmpC酶的阴沟、产气、聚团等肠杆菌属菌株 lNon-fermentative（非发酵菌：铜绿假单胞菌、不动杆菌 、嗜麦芽寡养单胞菌等） lPRSP（Penicillin-resistant Streptococcus Pneumoniae） 后抗生素时代已经来临？! 与细菌对抗生素迅速产生的耐药性相对应的，是研 究开发一种新抗生素时间的漫长。开发一种新的抗生 素一般需要10年左右的时间，通常花费5-10亿美元。 一代耐药菌的产生只要2年的时间，抗生素的研制 速度远远赶不上耐药菌的繁殖速度。 后抗生素时代已经来临？！ l全世界每年死于细菌感染性疾病的人数 50-60年代：万 年：万 l美国至年间死于感染性疾病的 人数上升了，呼吸道感染的死亡率增加20%, 死于败血症的人数上升了3。 l主要原因是抗感染药物耐药菌感染所致。 浪费医疗资源、增加患者的负担 l我国住院患者的抗生素使用率高达80 l 广谱抗生素和联合使用的占58，远远高于 30的国际水平 l药费增长GDP增长 l新、贵品种居多 减少或避免抗感染药物滥用的对策 l控制源头:加强药品开发生产管理 l控制流通:纳入处方药物管理 关于加强零售药店抗菌药物销售监管促进合理用药的通知 处方药与非处方药分类管理办法 l控制应用:二四年八月十九日 抗菌药物临床应用指导原则 医院减少或避免抗感染药物滥用的对策 抗菌药物临床应用的指导原则 卫生部、国家中医药管理局、总后卫生部 检验科或细菌室的作用 ？ 病原微生物检测和耐药监测 l各级医院应重视病原微生物检测工作，切 实提高病原学诊断水平： l逐步建立正确的病原微生物培养、分离、 鉴定技术和规范的细菌药物敏感试验条件与 方法； l及时报告细菌药敏试验结果，作为临床医 师正确选用抗菌药物的依据。 l三级医院必须建立符合标准的临床微生物实验室 ，配备相应设备及专业技术人员，开展病原微生物 培养、分离、鉴定及细菌药敏试验工作；并建立室 内质量控制标准，接受室间质量评价检查。 l二级医院应创造和逐步完善条件，在具备相应的 专业技术人员及设备后，也应建立临床微生物实验 室，正确开展病原微生物的培养、分离、鉴定和规 范的细菌药物敏感试验。 l目前不具备条件的，可成立地区微生物中心实验 室或依托邻近医院的微生物实验室开展临床病原检 测工作。 抗感染药物的临床药理 常用名词解释 1、抗感染药物（anti-infective agents)包括用以治 疗各种病原体（病毒、衣原体、支原体、立克次 体、细菌、螺旋体、真菌、原虫、蠕虫）所致感 染的各种药物。 2、抗微生物药物（anti-microbial gents) 是用于治疗病原微生物感染性疾病的药物，能 抑制或杀灭病原微生物，包括抗菌药、抗真菌药 和抗病毒药。 常用名词解释 3、抗生素（antibiotics)是指由放线菌或霉菌在其代 谢过程中产生的对其它病原体有杀灭或抑制作用的 物质。 4、抗菌药物（antibacterial agents)是指对机体内致 病的细菌和真菌有杀灭或抑制作用的药物。包括抗 生素和人工合成的化学药物。 常用名词解释 5、化学治疗（chemotherapy)是指对机体内病原体， 包括病毒、微生物、寄生虫、恶性肿瘤细胞，采用 化学药物的治疗。 6、化学治疗药物（chemotherapeutic agents)是指对机 体内病原体有杀灭或抑制作用的药物。包括抗微生 物药、抗寄生虫药和抗肿瘤药。 常用名词解释 7、抗菌谱（antibacterial spectrum)抗菌药物的抗菌范围 8、抑菌药（bacteriostatic drugs)抑制细菌生长繁殖的药 物。 9、杀菌药（bactericidal drugs)不仅能抑制细菌生长繁 殖，而且能杀灭细菌的药物。 常用名词解释 10、最低抑菌浓度MIC （Minimum Inhibitory Concentration) 在特定环境下孵育24小时，可抑制某种微生物出现明显增长 的最低药物浓度。用于定量测定体外抗菌活性。 11. MIC50和MIC90：一批试验中能抑制50和90被试菌株的 MIC。 12.抑菌率：在设定某种抗菌药物的临界浓度数值的基础上， 统计药物在临界浓度时对被试菌的抑制百分率。 抗菌药物敏感试验 84021 Tetracycline (ug/ml) MIC = 2 ug/ml Determination of MIC ChlAmp Ery Str Tet Disk Diffusion Test 常用名词解释 12、最小杀菌浓度MBC（ minimum bactericidal concentration)杀死99.9的供试微生物所需的最低药物 浓度。 13、抗菌药物后效应PAE（post antibiotic effect) 撤药后仍然持续存在的抗微生物效应。 血药浓度与疗效及毒性关系 血 药 浓 度 0 时 间 最高安全浓度 最小有效浓度 毒性作用 治疗作用 无效作用 抗菌药物药动学/药效学相关性模式图 血 药 浓 度 0 0 12 24 1 10 Cmax Cmax/MIC AUC/MIC MIC TMIC ( 高于MIC的时间) Sub-MIC PAE （mg/L） 时间（h） Area under the curve 曲线下面积 时间与浓度依赖抗生素的区分 特点与分类 代表药物 建议投药方法 时间依赖性 -内酰胺类 缩短投药间隔， （杀菌作用与血药浓度 青霉素类、第1、2、3代 尽量延长血药浓度 关系不大，无PAE或很短） 头孢菌素类和氨曲南 超过MIC的时间 浓度依赖性 氨基糖苷类 提高血药浓度， （杀菌作用与血药峰浓度 喹诺酮类 延长投药间隔时间 有关系，有较好PAE） 介于二者之间 碳青霉烯类，第4代头孢 介于二者之间 （杀菌作用非浓度依赖， 菌素，大环内酯类， 有一定PAE） 林可霉素，万古霉素 细菌耐药监测的方法 常规药敏试验 特殊耐药机制的检测 耐药流行病学分析 抗生素敏感性试验概述 目的 检测细菌的敏感性，指导临床用药？ 检测细菌的耐药性，预测临床结果？ AST 目的 检出细菌对抗生素的耐药性， 预测临床治疗结果 预测 不是指体外测得的数据， 强调对数据的解释 临床 不是指体外AST的结果， 强调病人用药后的疗效 治疗结果 用成功或失败衡量， 强调实验室与临床的统一 实验室 临床 评价 S 成功 正确的预测 R 失败 正确的预测 S（FS？） 失败 错误的预测 AST AST 体外R体内R，对R的结果可以相信 体外S体内S，对S的结果应持怀疑态度 定义：AST 是一个检测细菌耐药性的 体外抑菌试验（ART） AST的重要性 如果没有细菌耐药性检测 l治疗过度：用药不当，过度使用高档抗生素 l治疗错误：用药错误，危重患者丧失抢救时机 l增加不必要的副作用 l增加不必要的费用 l增加细菌的耐药性 l降低医疗服务的质量 AST 方法 （1）手工试验 1.纸片扩散法（S，I，R） 2.稀释法（MIC） 3.E test（MIC） （2）自动仪器 Vitek，Microscan， Phoenix （3）分子试验 PCR直接检测mecA基因 （4）酶试验 Nitrocefin、ESBL检测 AST 结果的解释和报告 lR I S MIC l时间依赖性：-内酰胺类，缩短投药间隔 （time above MIC %）=血药浓度高于MIC90的维持时 间（h） /给药间隔时间（h） time MIC = 4050% good 6070% very good l浓度依赖性：氨基糖苷类，日剂量1次应用 AST 结果的解释和报告（续） 三要素 药物、机体、病原菌 相关性 体外和体内，抑菌和杀菌，单独和联合 预测性 耐药表型(个体)耐药机制耐药表型(同类) (预测药物) (同类药物) 重点监测的耐药菌株：MRS, PRP, VRE, ESBL 发出有选择、有解释的报告，与医师直接对话 宿主、药物和病原体三者之间的 相互关系 AST 耐药性统计和分析 WHONET l建立本院、本地区和本国的细菌耐药性监测 数据库和网络 AST 小结 药敏试验 ASTART，用体外试验预测体内结果 未经解释、就事论事的报告经过解释、全面的报告 表型的检测耐药机制的检测、耐药流行病学分析 临床用药 Medical choice Bacteriological choice （一）常规药敏试验 （二）特殊耐药机制的检测 主要-内酰胺酶的筛选方法 1、ESBLs 抑制剂增强的纸片扩散法 头孢噻肟 头孢噻肟/克拉维酸 头孢他啶 头孢他啶/克拉维酸 2、质粒介导的 AmpC 酶 Laboratory Testing Detection False susceptibility Infection Control Not laboratory based AmpC Disk TestAmpC Disk Test Lawn culture:Lawn culture: E. coli E. coli ATCC 25922ATCC 25922 Test isolateTest isolate on diskon disk 3、碳青霉烯类酶 l金属酶： 几乎能水解所有-内酰胺抗生素 对氨曲南水解能力弱 能被EDTA、巯基丙酸抑制 S. maltophilia Imipenem Imipenem + EDTA 四类酶的初步区别 CLAV CLOX EDTA 广谱、超广谱酶 耐抑制剂广谱酶 AmpC酶 金属酶 抗菌药物的作用机制 抗感染药物分类 青霉素 头孢烯类 头孢菌素类 头霉烯类 -内酰胺类 碳青霉烯类 单环-内酰胺类 -内酰胺抑制剂及复方制剂 氨基糖苷类 大环内酯类 林可霉素类 抗生素 四环素类 氯霉素类 利福霉素类 抗结核药物 多肽类 抗感染药物 其他抗菌药 喹诺酮类 硝咪唑类 合成抗细菌药 磺胺类 呋喃类 抗真菌抗生素 抗真菌药物 合成抗真菌药 抗病毒药 抗原虫药 临床常见抗菌药物 l l -内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素 l l 氨基糖苷类氨基糖苷类 l l 大环内酯类大环内酯类 l l 喹诺酮类药物喹诺酮类药物 l其它抗菌药物 青霉素G 青霉素类 半合成 耐酶 广谱 复合青霉素 一代:头孢唑啉 -内酰胺类 头孢菌素 二代:头孢呋辛 三代:头孢噻肟、曲松、他啶 四代:头孢吡肟 头霉素类:头孢西丁 非典型 碳青霉烯类:泰能 -内酰胺类 单环类:氨曲能 氧头孢烯类 天然青霉素：青霉素钠盐甙钾盐 耐青霉素酶青霉素：甲氧西林、苯唑西林、氯唑西林 （邻氯西林）、双氯西林 广谱氨基青霉素： 氨苄西林、阿莫西林 广谱羟苄青霉素： 羟苄西林 替卡西林 广谱磺基青霉素： 磺苄西林 广谱酰脲类青霉素：呋苄西林 阿洛西林 哌拉西林 美洛西林 青霉素类 抗真菌药物抗真菌药物 抗菌药物作用机制 作用部位 抗菌药物 抑制细胞壁合成 内酰胺类：如青霉素、头孢菌素类，碳青霉 碳青霉烯类、单环内酰胺类、 内酰胺酶 抑制剂、万古霉素、杆菌肽、磷霉素、异烟肼 干扰胞浆膜的功能 多粘菌素、两性霉素、制霉菌素、 咪唑类：如酮康唑、氟康唑等 抑制蛋白质合成 四环素类、氯霉素类、大环内酯类、氨基糖甙类、 林可霉素类、克林霉素类、氟胞嘧啶、甲硝唑、 替硝唑类 抑制核酸合成 喹诺酮类、利福平、阿糖胞苷、新生霉素、 抗病毒药 影响叶酸代谢 磺胺类、对氨基水杨酸、乙胺丁醇 抗生素耐药的机制抗生素耐药的机制 抗生素灭活酶 膜通透性 激活外排泵 靶位改变 细菌耐药的主要机制 灭活酶产生 抗生素靶位点改变 孔蛋白改变，细胞壁/膜 通透性改变 -内酰胺酶的作用 外排泵机制 -内酰胺酶的分类 Bush K, et al. Antimicrob Agents Chemother. 1995;39:1211 临床关注的主要-内酰胺酶 超广谱-内酰胺酶(ESBLs) 高产头孢菌素酶(AmpC酶) 碳青霉烯类酶(金属酶及2f组 -内酰胺酶) 产不同-内酰胺酶菌株感染治疗不同 l产ESBLs： 碳青霉烯类、复合制剂、头霉素类等首 选 头孢吡肟稳定性高于三代头孢 l高产AmpC酶： 首选头孢吡肟、碳青霉烯类 l产碳青霉烯类酶（主要是金属酶） 一般避开-内酰胺类抗生素 美国医院感染病原菌变化趋势 革兰阴性杆菌的耐药性 lPenicillins l3rd gen cephalosporins l4th gen cephalosporins l-lactamase inhibitor combinations lCarbapenems Resistance Mechanisms Selected By Penicillins lBroad spectrum -lactamases TEM-1, SHV-1 etc lSolution: Antibiotics not inactivated by these - lactamases lNewer cephalosporins! Resistance Mechanisms Selected by Ceftazidime, Ceftriaxone, Cefotaxime 1. Initially inducible -lactamases (AmpC) Enterobacter, Serratia, Pseudomonas etc (not E. coli or Klebsiella) 2. Later ESBLs Initially E. coli, Klebsiella Resistance Mechanisms Selected By Cefepime lESBLs lHigh AmpC + reduced outer membrane permeability Resistance Mechanisms Selected By Piperacillin/tazobactam etc lHigh level broad spectrum -lactamases lMultiple -lactamase production lHigh level AmpC lIssue ESBLs Resistance Selected By Carbapenems lMetallo-lactamases lIntrinsically less susceptible organisms Acinetobacter, P. aeruginosa Metallo-lactamases lResist -lactamase inhibitors lHydrolyze all -lactams except aztreonam lChromosomal - S. maltophilia, Aeromonas, Chryseobacterium spp., Legionella gormanii, some B. fragilis lRare - 1990 P. aeruginosa, now other organisms Mainly Japan - also China, Malaysia, South Korea, Singapore, Taiwan, Italy, Greece, England, France, Portugal, Spain, Brazil, Canada, USA Plasmid-mediated Metallo-lactamases 常见细菌的耐药及机理 （一）耐青霉素肺炎球菌PRSP 1. NCCLs诊断标准 l青霉素MIC测定(试管稀释法、E-test) susceptible intermediate Resistant 0.06mg/L 0.12-1mg/L 2mg/L l苯唑西林纸片法 抑菌圈直径 20mm为敏感； 抑菌圈直径19mm中间或耐药，不能区分。 （一）耐青霉素肺炎球菌PRSP 过筛试验: 苯唑青霉素纸片（1g/ml） MHA+5%羊血，菌落直接接种，35，5%CO2，20-24 h QC: SPN ATCC 49619 确定试验: 稀释法测定青霉素等的MIC或用E-test CAMHB+LHB（2-5% v/v）菌落直接接种，35， 20-24 h QC: SPN ATCC 49619, ECO ATCC 35218 ( 测定-Lac/酶抑制剂 ) 耐药机理 l主要由于PBPs的改变。 l正常肺炎球菌有6种PBPs（ PBP1a,1b,2a,2b,2x,3),其中2b,2x是细菌生存所 必须的，其耐药菌株的PBP2x增多及染色体基因 变异。 （一）耐青霉素肺炎球菌 注意 lAMO、AMP、头孢吡肟、头孢噻肟、头孢曲 松、头孢呋辛、IMP、MRP可用于治疗PRSP的 感染。 l但对这些药物尚不存在可靠的纸片法药敏试验 ，最好用MIC法测定其体外抗菌活性。 2002年5地区肺链对青霉素的耐药性 治疗：呼吸系统感染，中耳炎、副鼻窦感染及脑膜炎。 （一）耐青霉素肺炎球菌 革兰阳性菌 革兰阴性菌 （二）葡萄球菌的耐药 l产青霉素酶 l耐甲氧西林葡萄球菌MRS: MRSA MRSCN l耐万古霉素葡萄球菌-VRSA 葡萄球菌的初步鉴定 R - -腐生葡 S - -表葡菌 S + +金葡菌 新生霉素DNA酶凝固酶 MRSA检测 药敏检测法（表型检测法） （以苯唑西林替代甲氧西林） 基因诊断法（mecA基因检测） K-B纸片法 MIC测定法 琼脂筛选法 PCR方法 杂交法（斑点杂交 及Southern杂交） 同时测定其它抗菌药物的敏感性 Staphylococcus - Oxacillin MIC (g/ml): Susc Int Res S. aureus 2 - 4 CoNS 0.25 - 0.5 DD (mm): Res Int Susc S. aureus 10 11-12 13 CoNS 17 - 18 M100-S14 (M2, M7); Table 2CM100-S14 (M2, M7); Table 2C MRS的耐药机制 定义：耐甲氧西林、苯唑西林、头孢西叮 且多重耐药的葡萄球菌（MRS） 包括：MRSA、MRSCN 报告 lMRS（包括MRSA和凝固酶阴性的葡萄球菌） 无论其体外试验的结果敏感与否，应报告对所有 的-内酰胺类抗生素耐药，包括头孢菌素和亚胺 配南，因为大多数MRS感染者临床上对上述抗生 素没有反应。 Reporting Oxacillin MIC Results for Coagulase-Negative Staphylococci* * *For testing non-For testing non-S. S. epidermidisepidermidis from sterile sites from sterile sites Reporting Oxacillin Disk Diffusion Results for Coagulase-Negative Staphylococci* * *For testing non-For testing non-S. S. epidermidisepidermidis from sterile sites from sterile sites Disk Diffusion Screen for mecA-mediated Resistance in Staphylococci (cont) Cefoxitin zone (mm) S. aureus 19* 20* CoNS 24* 25* *Report as oxacillin resistant *Report as oxacillin susceptible CoNS, coagulase-negative staphylococci M100-S14 (M2, M7); Table 2CM100-S14 (M2, M7); Table 2C MRSA感染诊断 l临床上有感染表现 l标本培养 l用上述方法检测是否为MRSA l必须区分带菌者 l注意耐药不均一性：大多菌落为MSSA，仅极少数 为MRSA（约10-610-9）治疗时体温再次升高，需考 虑MRSA感染。耐酶青霉素治疗不好的，要注意存在 mecA基因的未表达 葡萄球菌感染治疗 葡萄 球菌 -内酰胺 酶（-） -内酰胺 酶（+） 首选青霉素G（仅5%左右的菌株） 耐酶青霉素 mecA基因： 复合青霉素 （-） 一代头孢 二代头孢 万古霉素、替考拉宁 去甲万古霉素、磷霉素 奎奴普丁/达福普丁 mecA基因： 利奈唑胺、阿贝卡星 夫西地酸、利福平 （+） 氟氧头孢、奈替米星 米诺环素、莫西沙星 首选 首选 次选 万古霉素耐药葡萄球菌治疗选择 l万古霉素治疗不满意的MRSA感染：阿贝卡星 、夫西地酸、利福平、氟氧头孢、奈替米星、米 诺环素、莫西沙星、多西环素 l万古霉素治疗不满意的MRSA感染：利奈唑胺 、奎奴普丁/达福普丁 凝固酶阴性葡萄球菌（凝固酶阴性葡萄球菌（CNSCNS） l l 院内血培养最常分离到的病原菌，常位居第一，院内血培养最常分离到的病原菌，常位居第一， CNSCNS已被公认为病原菌，可以产生毒力因子而具有已被公认为病原菌，可以产生毒力因子而具有 严重的致病性；严重的致病性； l l 随着广谱抗生素以及各种侵袭性诊疗操作在住院随着广谱抗生素以及各种侵袭性诊疗操作在住院 患者和危重患者的广泛使用，患者和危重患者的广泛使用，CNSCNS已成为院内感染已成为院内感染 的重要病原菌，的重要病原菌，1995-19961995-1996年美国年美国4848个医学中心个医学中心25962596 份血标本中，份血标本中，CNSCNS的分离率高达的分离率高达32.2%32.2%； l l 人体皮肤的正常菌群，污染率较高，血培养中最人体皮肤的正常菌群，污染率较高，血培养中最 常见的污染菌，在临床上区分致病菌和污染菌至关常见的污染菌，在临床上区分致病菌和污染菌至关 重要。重要。 CNSCNS菌血症的判定是一个难题菌血症的判定是一个难题 l l CNSCNS菌血症的污染率有地区、医院的差异菌血症的污染率有地区、医院的差异 文献报道污染率在文献报道污染率在70-90%70-90%之间。北京协和医院对该院之间。北京协和医院对该院 1995-19991995-1999年血中分离到年血中分离到CNSCNS的的7070例患者分析，判定例患者分析，判定3737例例 ( 52.9% )( 52.9% )为菌血症，血样本污染为菌血症，血样本污染3333例例 ( 47.1% )( 47.1% )； l l CNSCNS菌血症的污染率还与疾病种类、发生场菌血症的污染率还与疾病种类、发生场 所、患者的一般状况所、患者的一般状况( ( 危重患者或免疫功能低下危重患者或免疫功能低下 患者的比例患者的比例 ) )等因素有关；等因素有关； l l 应当依据临床、流行病学及微生物学三方面应当依据临床、流行病学及微生物学三方面 的资料来判定。的资料来判定。 CNSCNS菌血症临床判断标准菌血症临床判断标准 l l 初次血培养阳性标本采集的当日体温初次血培养阳性标本采集的当日体温 38 38 CC ，血白细胞升高或核左移，血白细胞升高或核左移，C C反应蛋白增高等反应蛋白增高等 ； l l 具有由皮肤菌群引起感染的危险因素（如具有由皮肤菌群引起感染的危险因素（如 长期静脉插管或异体移植物）；长期静脉插管或异体移植物）； l l 抗生素（包括万古霉素或菌株敏感的抗生抗生素（包括万古霉素或菌株敏感的抗生 素）治疗有效，或拔除导管或异物，感染得到素）治疗有效，或拔除导管或异物，感染得到 控制。控制。 血培养凝固酶阴性葡萄球菌生长 l换瓣手术后（发热，白细胞增高，CRP明显增高） 血培养人葡萄球菌生长(MRS) 去甲万古霉素磷霉素 l人工股骨头置换 l发热待查 （三）肠球菌 PEN/AMP R 低亲和力PBPs 产-内酰胺酶（少数） HLAR 氨基糖苷类钝化酶 APH（2）-AAC（6） VRE D-丙氨酸-D-丙氨酸 变成D-丙氨酸-D-乳酸（VANA、B、D） 或变成D-丙氨酸-D-丝氨酸（VANC、E） HLAR和VRE 意义 lGEN/STR-HLAR筛选试验 R：对作用于细胞壁的抗生素（e.g., AMP、PEN和VAN） 无协同作用。 S：对作用于细胞壁的抗生素（e.g., AMP、PEN和VAN） 有协同敏感作用。 lVRE筛选试验阳性 做MIC确认，并观察动力和色素鉴别菌种，以区分获得性耐 药（VanA和VanB）及某些菌种存在的固有的中介（8-16）耐药（ VanC），后者在感染控制中的意义与VRE不同。 注意 l肠球菌对头孢菌素，氨基糖苷类， 克林霉素和SMZ/TMP 可在体外显示活 性但临床无效，因此对上述药物不应 该报告为“敏感” （四）铜绿假单孢菌 l膜通透性低、生物被膜、产生各种灭活酶及主 动外排系统对许多抗菌药物天然耐药。 l可单用或联合应用下述药物： 哌拉西林、特美汀、他唑西林、头孢哌酮 、舒普深、头孢他啶、氨曲能、泰能、环丙沙星 、氧氟沙星、奈替米星、阿米卡星、妥布霉素 膜孔通道缺失、泵激活、产酶 在铜绿假单胞菌耐药机制中的作用 机制 影响抗生素敏感性 CAZ IMPMEPFQ 高产AmpC酶R OprD缺失-Rr- MexAB-OprMr/R-rR MexCD-OprJ r/R-rr/R MexEF-OprN r/Rrrr/R MexXY-OprMr/R-rr/R OprD缺失+泵RRRR 碳青霉烯酶RRR- （五）大肠杆菌和肺炎克雷伯菌 几乎100%产生-内酰胺酶： l产青霉素酶：分解阿莫西林或青霉素等，需用复合青霉素 等。 l头孢菌素酶：主要分解一、二代头孢，复合制剂不能逆转 ，低产量三代头孢、头霉素敏感。 l广谱酶（TEM-1,2, SHV-1)：分解青霉素类，一、二代头孢 ，能被酶抑制剂逆转。 lESBLs(超广谱酶）：能分解三代头孢及氨曲能。主要出现 在院内感染菌株。 l喹诺酮交叉耐药：以其中一种作为指示剂。 泰 头他 舒 凯 罗 马 特 特 安 普 福 氏 斯 治 美 美 庆 丁 环 能 孢啶 深 隆 芬 平 星 汀 汀 大 卡 丙 大肠杆菌及肺炎克雷伯菌 ESBLs菌株感染治疗药物 1. 碳青霉烯类（泰能等）：最适宜，疗效最确切； 2. 复合制剂（舒普深或特治星等）：应用时剂量应 适当加大，但有少部分病例无效； 3. 头霉素也可应用，但有30%的菌株无效； 4. 环丙沙星(80%R)、阿米卡星应根据药敏结果进 行选择。 (六) 沙门菌属 l对氟喹诺酮敏感性下降，但耐药不到5%，氯霉 素、复方SMZ、氨苄西林敏感性恢复，耐药率不到 10%，氨基甙类阿米卡星、奈替米星及三代头孢菌 素几乎100%仍敏感。 l治疗：首选氟喹诺酮类。 l斯洛伐克1998年发现了产ESBLs的沙门氏菌。 （七）嗜麦芽窄食单孢菌 对泰能、美平天然耐药，可供选择的有： SMZco、阿米卡星、特美汀、环丙沙星、头孢哌 酮/舒巴坦 。 877株嗜麦芽窄食单胞菌的耐药率(%) （CHINET 2005年汪复教授） 抗菌药物耐药率敏感率抗菌药物耐药率敏感率 阿米卡星56.236.8头孢哌酮 /舒巴坦19.158.4 庆大霉素62.531.6亚胺培南97.22.4 哌拉西林73.714.4美罗培南78.320.1 哌拉西林/三唑巴坦51.832.4左氧氟沙星10.687.0 替卡西林/克拉维酸61.338.7复方新诺明20.177.2 头孢他啶26.963.8米诺环素（402株）2.996.1 头孢吡肟53.832.5 119株嗜麦芽SEANIR Project 2005年分离株 （陈民钧教授 ） 嗜麦芽窄食单胞菌的耐药性 2095株不动杆菌属的耐药率(%) （ CHINET 2005年汪复教授） 抗菌药物耐药率敏感率 抗菌药物耐药率敏感率 阿米卡星60.936.0头孢他啶59.132.3 庆大霉素70.628.2头孢吡肟62.032.6 氨苄西林95.12.7头孢哌酮 /舒巴坦25.045.8 哌拉西林69.918.4头孢西丁93.54.0 氨苄西林/舒巴坦43.341.4亚胺培南31.065.5 哌拉西林/三唑巴坦58.529.7美罗培南39.458.2 头孢唑 啉98.31.2环丙沙星62.133.8 头孢呋 辛83.96.6复方新诺明69.329.6 头孢噻肟67.64.0 鲍曼不动杆菌SEANIR Project 2005年分离株（ 陈民钧教授 ） 1994-2003间1304株鲍曼不动杆菌的总体敏感率 不动杆菌的问题 l院内肺炎常见病因 l环境中普遍存在 l对抗菌药物耐药日趋严重，耐药机制复杂 l耐受肥皂 l医务工作者手上最常分离到的GN l头孢哌酮/舒巴坦的敏感率开始下降 l亚胺培南仍然保持最高的敏感率 一、中国重症监护病房 革兰阴性细菌耐药监测研究 NPRS十年回顾 1994-2003 NPRS参加医院名单 1994-2003可分析菌数 13,176 / 14,167(93%) 1994-2003间1868株大肠杆菌的总体敏感率 1994-2003间1409株肺炎克雷伯菌的总体敏感率 32家医院 1994-2003年 大肠杆菌及肺炎克雷伯菌产ESBLs百分率 各MIC值中的大肠杆菌(527)及肺炎克雷伯菌(471) ESBL菌株的占有率 ( 纸片确证法 ) 中介 ESBL问题 lESBL仍然是肠杆菌科最主要的耐药问题 l中国的ESBL有一定特点，Eco多于Kpn，CTX-M为主 l现有折点不能很好反映耐药机制 l亚胺培南仍然对ESBL稳定，NPRS结果显示亚胺培南对大 肠杆菌和肺炎克雷伯菌保持高度敏感。而酶抑制剂有下降趋 势。 TEM 型酶特点 TEM-1: 革兰阴性杆菌最常见 大肠杆菌 90%对氨苄西耐药, 本院为8/16 流感嗜血杆菌对氨苄西林和青霉素耐药 淋球菌对氨苄西林和青霉素耐药 水解早期的头孢菌素，如头孢噻吩，头孢噻啶 TEM 型酶特点 TEM型ESBL： 近50种基因型 大肠杆菌和肺炎克雷伯杆菌最常见 其他菌：产气肠杆菌摩根摩根菌 奇异变形雷极变形 沙门菌属绿脓杆菌 可水解头孢他啶和或头孢噻肟等 TEM 型酶特点 TEM-型抑制剂耐药的beta-内酰胺酶 25种基因型 主要见于大肠杆菌 其他菌：肺炎克雷伯杆菌 产酸克雷伯杆菌 弗劳地枸橼酸杆菌奇异变形杆菌 SHV酶特点 lSHV-1常见于肺炎克雷伯杆菌 20%, 氨苄西林 耐药 ， 而本院大肠杆菌为15/16。 lSHV型ESBL： 近20种基因型 多数水解头孢他啶，其次头孢噻肟 常见于肺炎克雷伯杆菌，少见于： 枸橼酸杆菌属 大肠杆菌 铜绿假单胞菌 CTX-M酶特点 l与SHV和TEM没有很近的亲缘关系，仅 40% l抗坏血酸克鲁沃尔菌的染色体AmpC酶高度同 源 l水解速度：头孢噻肟头孢他啶，头孢吡肟 l 头孢噻吩，头孢噻啶苄星青霉素 l主要被发现于肠炎沙门菌和大肠杆菌 l其次其他肠杆菌科菌 l 北京 ：CTX-M-3，11，14 SHV-1, 14 l上海： CTX-M-3 l 广州：CTX-M-3，5,9,13,14 SHV-2a,5,11，12 l 浙江：CTX-M-3， 9，14，