如何减少icd的不适当放电（ppt61）课件

如何减少ICD的不适当放电 上海交通大学医学院附属新华医院心血管内科 陆秋芬 ICD不适当放电的危害 n是植入ICD后的一个严重并发症 n2030的发生率 n诱发VT、VF n增加放电次数 n加速ICD电池耗竭 n影响患者的生活质量，产生一系列心理问题 ICD不适当放电的常见原因 n非导线相关 自身非室性心律失常：窦性心动过速、阵发 性室上性心动过速、房速、房扑、房颤伴快 速心室率 误感知：外界电磁干扰、肌电干扰 n导线相关性 噪声干扰 R波双重计数 T波误感知 减少ICD不适当放电的方法 n加强药物治疗，如受体阻滞剂 n改变心动过速频率标准和持续标准 n打开鉴别诊断功能： 单、双腔ICD 稳定性标准 突发性标准 QRS波宽度标准 双腔ICD 的独特功能 ：PR Logic 单腔ICD增加VT识别特异性方法 窦性心动过速 房性心动过速 房扑 房颤 EGM 宽度，形态 X X X X 突发性 X 稳定性 X 程控界面 突发性检测标准 n防止将逐渐增快的窦性心动过速检测为VT n单个的早搏将不记入突发性计数 Intervals:540ms 540530530520500490 440 430 430 430 430 430 420 430 420 420 470 ms average530 ms average n实时比较心动周期的平均值并寻找VT发生时 足够大的变化. n用四个心动周期来计算平均值 n程控一个百分比值来界定是否突发性. Cycle Length Onset Criteria MET Onset NOT MET Cycle Length 140 bpm140 bpm 155 bpm155 bpm 60 bpm 60 bpm 155 bpm155 bpm 突发性检测标准 500490 440 430540530530520 FDI= 320 msTDI = 500 ms Onset = 84%84% x 530 ms= 440 ms Intervals:540ms 530 ms average 540530530520 470 ms average 500490 440 430 430 430 430 430 420 430 420 420 440msProgrammed 84% Why Vs if in VT zone? Onset not met 突发性检测标准-举例 500490 440 430 FDI= 320 msTDI = 500 ms Onset = 91%91% x 530 ms= 480 ms Intervals:540ms430 430 430 430 420 430 420 420 TS 480ms 490 440 430 470 ms average 500 Why is this labeled TS? 540530530520540530530520 530 ms average Programmed 91% Onset MET! 突发性检测标准-举例 稳定性检测标准 n区别房颤和室速 n防止不规则节律检测为VT FDI= 320 msTDI= 540 msStability = 30 ms VFNID= 12/16VTNID= 16FTI= 420 ms n当 VT 计数器达到三个时 第四个间期与前面三个中每 一个比较 n如第四个与前面三个中的一个的差值大于程控的 stability interval ，计数器归零，ICD认为是不稳定 “unstable” Stability = 40 ms 809040 Stability Stability 进行进行 “ “三个一组核查三个一组核查” ” 稳定性检测标准 Stability at Work 80 VT = 3 稳定性检测标准-举例 10 2090 稳定性检测标准-举例 EGM 宽度的检测 EGM 宽度检测标准 n通过心室EGM形态，区分宽和窄的心动过速波形 n提高单电极、单腔 ICD 对VT检出的特异性 n减少由于窦性心动过速或房颤引起的不恰当的治疗 nPASSIVE 模式提供有用的病人诊断信息 室速 窦律伴差传 不相似 窦律伴差传 室速 QRS波均增宽但 形态学不相似 QRS波形态学诊断 自动取样、自动模版更新 自动取样的 间隔时间可 程控（1天、 7天等） QRS波形态学诊断 Klein GK. J Cardiovasc Electrophysiol, Vol. 17, pp. 1310-1319, nWavelet 对VT/VF 识别的具有高敏感性 (99.2% 持续性 VT/VF 被识别) n对所有事件，与关闭Wavelet相比， 开启Wavelet 可以降低不适当的治疗 58.8% n对于运用Wavelet 的事件，与关闭Wavelet相比不 适当的治疗被降低78.2% QRS波形态学诊断-Wavelet 双腔ICD-PR Logic n基本运算指标: 频率 (A 5;119(7):557-63 患者基础心脏病 nICD类型： 单腔ICD：39例（78） 双腔ICD：11例（22） n随访时间：26.715.4月 7例患者更换ICD 1例患者导线脱位重置 1例患者植入13月死于心力衰竭 1例患者心脏移植 随访结果 ICD不适当放电原因 n38例患者接受ICD放电，11例发生不适当放电，占22 n总放电次数为265次，65次为不适当放电，占24.5 n不适当放电原因 SVT ：57 n房颤和房扑占48，窦性心动过速占9 肌电或电磁干扰：25% 过度感知T波：18 ICD不适当放电特点 n房颤不适当放电患者植入前均有阵发性房颤病史 n大部分不适当放电发生在ICD植入后1年内 n导线相关的不适当放电多发生在ICD植入1年后 植入后至第1次不适当放电的时间 SVT：6.41.2月（117月） 感知过度：26.717.7月（1457月） 病例1 n男性患者 n2005年因心梗后出现持续室速植入ICD n2006年11月活动时突然感到多次放电 该患者的散点图 腔内图 诊断及处理 n诊断： ICD不适当识别及治疗 将窦性心动过速误识别为VT，给予不适当治疗 n处理： 增加VT识别频率 打开Onset功能 增加倍他乐克剂量 病例2 n男性患者 n诊断：冠心病，OMI，室壁瘤，室速，心脏 骤停电转复后 n2004年3月植入ICD（Medtronic Gem 7227 ） n2004年4月9日因连续放电急诊就诊 事件汇总 腔内图1 腔内图2 5J电复律后诱发室颤 诊断及处理 n诊断 ICD不适当识别及治疗 将房颤误识别为VT，给予不适当治疗 n处理 打开稳定性功能 打开QRS波形鉴别功能 给予口服可达龙及倍他乐克 病例3-R波双重计数 n女性，65岁 n缺血性心肌病 nICDII级预防 n2008年10月植入7230ICD n2009年6月发生电击 事件汇总 散点图 腔内心电图 ICD双重计数 散点图 腔内心电图 0.45mV 参数设置 诊断和处理 n诊断 T波的双重计数，落入FVT区，误诊断 和治疗 n处理 查血钾6.1mmol/L ,速尿 电磁干扰 n会被ICD感知并引起: 过感知 误识别 误治疗 假性事件记录 n可以出现在急性和慢性期 n需要了解当时的情况，明确干扰源，避免今 后进一步的接触；对已一些无法避免的干扰 ，如手术中需要使用电刀，可暂停ICD识别 和治疗防止误治疗 常见EMI来源 n高强电磁场 电视广播发射塔 (100,000 volts) 发电厂/高压线 高功率电机 n大型电子设备 电锯 电焊机 电熔炉 n医疗设备 电刀 体外除颤 体外振动冲击波 放射治疗 射频消融 MRI 电磁干扰（EMI) 60 Hz (过感知) n感知到的电信号为非心脏信号 肌电位（ Myopotentials ） n肌电位可使ICD过感 知，误识别并产生不 适当放电。 n多见于患者运动时或 受膈肌影响。 病例3 n患者男性，冠心病，心梗后EF:23% 心功能 II 级 ，为一级预防植入单腔ICD。在出院一 个月后发生电击。 散点图 治疗报告 Wavelete 波形模板收集情况，发作时回望8个没有被显示 模板收集状况正常 因事件发作时的心率间期太快 波形识别未被应用 处理 n病人回忆发作时进入邻居车库，邻居正进 行电焊操作，意识到被电击后立即离开， 后再未出现电击。 n嘱患者避免类似情况，后再未