上消化道出血的临床护理课件

上消化道出血的临床护理 东昌府人民医院急诊科 马秋平 1 概念 l上消化道出血是指屈氏韧带（Treitz）以上的 消化道，包括食管、胃、十二指肠、胰、胆道 病变引起的出血，以及胃空肠吻合术后的空肠 病变引起的出血。上消化道出血是上消化道疾 病的严重并发症，主要表现为呕血、便血和不 同程度的周围循环衰竭，如处理不当可危及生 命。临床护理在治疗过程中具有重要作用，做 好此类患者的护理，是促进疾病好转、延长出 血周期、减少出血次数的重要措施之一。 2 急救与护理 1、急救 2、密切观察生命体征 3、协助做好各种检查 4、一般护理、心理护理、三腔二囊管的护理 5、健康指导 3 急救 应做好抢救准备，严格执行抢救程序，提 前备好抢救药品及物品，保证性能良好，以备 抢救时需要，从而使各项抢救工作即使在人员 不足的情况下也能有条不紊地尽快实施。 4 急救 及时快速补充血容量 迅速建立两至三条静脉通路，积极配合医 生，及时补充血容量。遵医嘱准确、及时给予 输液、输血。抢救一开始要加快滴速，但也要 避免过多、过快输液、输血引起肺水肿或诱发 再出血，从而加重病情。 5 病情观察 l生命体征 l呕血、便血 l尿量 l神志、四肢 l有无再出血迹象 6 病情观察 1、严密观察生命体征 （1）对血压的观察：消化道大出血可导致休克。 失血性休克的主要原因是血容量不足，表现为血压下 降和脉压差缩小。 （2）对脉搏的观察：脉搏的改变是观察休克的主 要标志，休克早期脉搏加速，休克晚期脉搏细而慢。 （3）对体温的观察：失血者体温多低于正常或不 升。一般休克纠正后可有低热或中度热，一般38.5 ，持续数日或数周，原因系出血后分解产物吸收， 血容量减少，体温调节中枢失调而引起发热，若体温 38.5 ，应考虑出血后诱发感染，如体温持续不退 或退热后又不升则应考虑再出血。 7 病情观察 2、观察呕血、便血的性质和量 消化道出血60 ml可出现黑便，呈柏油 样，有腥臭；出血量多，血液在肠道停留时间 短，可出现暗红色或鲜红色大便，出血部位在 幽门以上可出现呕血，幽门以下则表现为黑便 ，反复呕血或黑便次数多而稀薄，提示有继续 出血。 8 病情观察 3、观察尿量 尿量可反映全身循环状况及肾血流情况， 所以应正确观察、记录24 h出入量。 9 病情观察 4、观察神志、四肢情况 出血量在5%以下无明显症状，出血量在 5%以上可出现眩晕、眼花、口渴，出血量在 20%以上可出现烦躁不安、表情淡漠、四肢厥 冷等休克症状。 10 病情观察 5、观察有无再出血迹象 上消化道出血患者病情经常反复，出血控 制后仍应密切观察有无再出血。如果患者反复 呕血、黑便，颜色由黯黑变为暗红，甚至呕吐 物转为鲜红色，血压、脉搏不稳定皆提示有再 出血。 11 协助做好各种检查 l遵医嘱抽血做好各种化验检查：及时、准确留 取标本，及时送检。 l患者需要做放射、内镜等各种检查时，需要陪 同，保证各管道通畅，严密观察病情。 12 护理 l一般护理 l心理护理 l用药护理 l三腔二囊管应用护理 l对症护理 13 一般护理 （1）环境 （2）体位、休息 （3）饮食 （4）口腔护理 （5）皮肤护理 14 一般护理 1、环境： 保持周围环境安静，减少和消除外界的刺 激，减少出血，促进止血。 15 一般护理 2、体位、休息： 出血期间绝对卧床休息，采取平卧位抬高 下肢，呕血时头偏向一侧，防止因呕血引起窒 息。尽量减少不必要的搬动。 病情较轻出血量少，可以卧床休息，下床 上厕所。 治愈后注意生活有规律，劳逸结合。 16 一般护理 3、饮食护理（1： 出血活动期禁食。 17 一般护理 3、饮食护理（2： 消化性溃疡引起出血的患者，出血停止6h 后进食温凉清淡无刺激性的流质饮食。流食和 水温不宜过热，以后可改为半流质饮食、软食 ，给营养丰富易消化的食物。开始少食多餐， 以后改为正常饮食，不食生拌菜、粗纤维多的 蔬菜、刺激性食品、硬食、饮料，如浓汁鸡汤 、肉汤、浓茶、咖啡等。3、 18 一般护理 3、饮食护理（3： 食管胃底静脉曲张破裂出血者，出血停止 24h后进食高热量、高维生素冷流质饮食，限 制钠和蛋白质的摄入，避免诱发和加重腹水和 肝性脑病，避免进食硬食和带刺食物，如：花 生、苹果、瓜子、核桃、鱼、排骨等。应细嚼 慢咽，避免损伤食管粘膜引起再次出血。 19 一般护理 4、口腔护理： 出血患者抵抗力低，尤其每次呕血后口腔 内会有残留，给口腔内的细菌生长创造条件， 细菌增多，分解糖类，发酵和产酸，易引起口 腔感染；呕血后口腔中的血腥味可引起患者呕 吐，引起再次出血，因此必须认真做好口腔护 理。 做好口腔护理亦能增加患者舒适感。 20 一般护理 5、皮肤护理： 患者出血后，血循环较差，应避免局部组 织长期受压，经常更换体位，按摩受压部位， 避免出现压疮。 保持床铺清洁干燥，呕血、便血后及时更 换清洁衣物。 21 心理护理 心理护理是指在护理全过程中，由护士通过各种 方式和途径积极影响患者的心理状态，以达到其自身 的最佳身心状态. 消化道出血是不良刺激，易使患者产生紧张焦虑 不安和恐惧心理。反复出血、反复住院，给家庭带来 沉重的经济负担，使患者感到前途暗淡，产生悲观消 极的情绪，对治疗失去信心，因此要求医护人员要与 患者建立良好的医疗人际关系，医务人员从容的态度 、亲切的语言、认真的解答、果断的决策、沉着冷静 熟练的操作，都可给患者安全感，解除精神紧张和恐 惧心理，有益于良好护患关系的建立和进一步治疗的 配合。同时要告诉患者家属不远离患者，允许陪伴， 使患者有安全感。 22 用药护理 严格遵医嘱用药，熟练掌握所用药物的药理作用 ，注意事项和不良反应。 如应用垂体后叶素止血时，滴速不宜过快，以免 引起腹痛、心律失常和诱发心肌梗死等。 静推生长抑素止血首先缓慢静脉注射0.25mg作为 负荷量，而后立即进行以每小时0.25mg的速度持续静 脉给药。当两次静脉给药间隔大于3-5分钟的情况下， 应重新静脉注射0.25mg，以确保给药的连续性。当注 射速度超过每分钟0.05mg时，病人会发生恶心和呕吐 现象。因此尽量通过静脉泵给药，换药间隔尽量不要 超过3分钟。另遵医嘱补钾、输血及其他血液制品。 23 三腔二囊管压迫止血的护理 插管前： 洗手，戴口罩、帽子 插管前认真检查气囊有无松脱、漏气，充 气后膨胀是否均匀，通向食管囊、胃囊和胃腔 的管道是否通畅。找到管壁上45、60、65 三处的标记及三腔通道的外口。 鉴于近年药物治疗和内镜治疗的进步，目 前已不推荐气囊压迫作为首选止血措施。 24 三腔二囊管的护理 插管： 步骤：从略 胃气囊充气250300ml， 食道气囊充气100200ml。 插管过程中严密观察病情 25 三腔二囊管护理 插管后： （1）定时抽吸胃内容物，观察有无继续出血。 （2）每23h检查气囊内压力一次，如压力不足应及时注气增压。 每812h食管囊放气并放松牵引一次，同时将三腔管再稍深入， 使胃囊与胃底粘膜分离，放气前先口服液体石蜡1520ml，以防 胃底粘膜与气囊粘连或坏死。30分钟后再使气囊充气加压。 （3）定时做好口鼻清洁、湿润。 （4）床旁放置备用管及换管用品，以便紧急换用。 （5）经胃管冲洗胃腔，清除积血。 （6）密切观察，病人有胸骨下不适、恶心或频发早搏，应考虑气囊 进入食道下端挤压心脏，给予适当调整。 （7）如气囊阻塞咽喉部引起窒息，立即放开气囊或剪除。 26 三腔二囊管的护理 拔管 （1）出血停止24h后，取下牵引沙袋并将食管 囊和胃气囊放气，继续留置于胃内观察24h， 如未再出血可拔管。 （2）口服石蜡油1520ml，防止粘连。 （3）抽尽双气囊内气体，缓缓将三腔管拔出。 （4）继续观察病情。 27 对症护理 严重者应吸氧；处于休克状态者注意保暖； 精神紧张者给予安慰，遵医嘱给予镇静药物。 肝病者禁用巴比妥类、吩噻嗪类及吗啡。 28 健康指导 1.疾病知识指导：向家属介绍一些疾病的常识，使之对 治疗过程有一定了解，取得家属配合，并协助医生解 决一些实际问题。帮助患者掌握有关疾病的病因、预 防治疗知识，