治疗cap抗菌药物选择及当前院内细菌耐药形势课件

当前院内细菌耐药形势及治疗CAP抗菌 药物应用 濮阳市人民医院 角灿武 2015-1-28 1 困惑： 1.门诊轻/中度CAP患者选择什么样的抗菌药物更合适？ 2.如何预防住院患者HAP的发生？如何控制门诊CAP患者向 HAP演变？ 3.如何把握初始降阶梯治疗方案及疗程？ 内 容 当前院内临床常见病原菌检出情况及耐药性 治疗CAP的抗菌药物特性比较及应用 如何把握降阶梯治疗 2 2014年第三季度 临床送检标本总数为5417份，共分离出1310例阳性结果， 阳性率为24.18%。去除重复分离菌株后为734株病原菌。 （共734株 ） 13.1% 71.6% 3 4 5 2.5% 0.48% 0.48% 6 7 8 治疗CAP需考虑的问题 1.所有CAP中最主要的病原体是肺炎链球菌，任何病原体不明肺炎的治 疗必须考虑考虑到肺炎链球菌的可能； 2.不典型病原体也要充分考虑到，肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团 菌在CAP病原中占据重要地位； 3.非典型病原体有1/32/3与肺炎链球菌合并存在，并加重肺炎链球菌 肺炎的临床病情，因此在治疗上须兼顾非典型病原体； 4.流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌也是CAP需要兼顾的病原体； 5.经验性抗菌药物选用基本原则，就是必须同时覆盖肺炎链球菌、流感 嗜血杆菌、卡他莫拉菌、非典型病原体，在覆盖上述病原体的基础上 ，再根据基础疾病和危险因素考虑其它病原体的可能。 一. 治疗CAP需兼顾的病原体 9 CAP常见病原体 注意：来源于最近一些研究的数据总和。ICU：重症监护病房 a：流感病毒A和B、腺病毒、呼吸道合胞病毒和副流感病毒 门诊门诊 患者住院患者住院患者 （ICU） 青壮年、无基 础础疾病患者 老年人或有基 础础疾病患者 （非ICU） A组组：无铜绿铜绿 假 单单胞菌感染危险险 因素 B组组：有铜绿铜绿 假 单单胞菌感染危 险险因素 病 原 肺炎链链球菌 肺炎支原体 流感嗜血杆菌 肺炎衣原体 呼吸道病毒 肺炎链链球菌 流感嗜血杆菌 需氧G-杆菌 金黄葡菌 卡他莫拉菌 肺炎链链球菌 流感嗜血杆菌 混合感染（厌厌氧） 需氧G-杆菌 金黄色葡萄球菌 肺炎支原体 肺炎衣原体 呼吸道病毒 肺炎链链球菌 需氧G-杆菌 嗜肺军团军团 菌 肺炎支原体 流感嗜血杆菌 金黄葡萄球菌 A组组病原体+铜铜 绿绿假单单胞菌 肺炎链球菌无效：氨曲南、甲硝唑、氨基糖苷类、多粘菌素； 肺炎支原体有效：大环内酯类、喹诺酮类、四环素类； 军团菌有效：大环内酯类、喹诺酮类、四环素类、磺胺类。 10 皮肤粘膜屏障发生破坏，如气管插管、机械通气、严重烧伤 、留置管。 免疫功能低下，如中性粒细胞缺乏、肿瘤化疗、糖皮质激素 治疗。 慢性结构性肺病，如肺囊性纤维化、支气管扩张、COPD 。 长期住院，尤其是长期住ICU 。 曾经长期使用三代头孢菌素或者含酶抑制剂青霉素。 铜绿假单胞菌感染危险因素 11 不同病原菌感染所致肺炎的临床特点 p肺炎链球菌肺炎：急起高热，咳铁锈样痰或脓痰，老年患 者可隐匿起病 p葡萄球菌肺炎：全身中毒症状明显、咳脓痰或脓血痰，可 并发脓胸、脓气胸、循环衰竭 p肺炎克雷白杆菌肺炎：咳砖红色胶冻样痰，可出现肺脓肿 p铜绿假单胞菌肺炎：咳黄绿色脓痰，可伴神经精神症状、 肺脓肿 p厌氧菌肺炎：痰有臭味，易形成脓肿、脓胸，大多有原发 病及诱因 12 非典型病原体感染所致肺炎的临床特点 p非典型肺炎多由支原体、衣原体、病毒、军团菌、立克 次体等病原引起； p干咳为主，痰少，肺外症状较常见； p肺部啰音和实变征较轻； p白细胞增高不明显，以中性粒细胞增多为主； p很少见脓胸、肺脓肿； p内酰胺类抗生素无效。 13 军团菌肺炎的临床特点 l夏秋多发，可聚集发病； l老年人、慢性病、免疫低下者为高危人群； l急性或亚急性起病，稽留热、咳嗽、脓痰或血痰、呼吸困难； l肺外症状明显，常有消化、神经系统症状、相对缓脉、低钠低 磷血症等； l白细胞升高，血清军团菌抗体滴度升高，尿抗原阳性； l胸部X线：病变双侧、多发多样性；大片、斑片、斑点结节状、 条索、纱网状影 ；可出现空洞。 14 二.病原体的耐药性 不同地区、不同时间段 的病原体耐药性各不相 同，耐药性仅供参考； 我院2014年全年临床检 测肺炎链球菌耐药性如 下： 治疗CAP需考虑的问题 15 三.药动学和药效学上的考虑 1.血药浓度和细菌对药物的敏感性； 2.药物渗入支气管黏膜和肺组织内药物浓度。 在呼吸道组织中浓度较高的药物有：大环内酯类、喹诺酮类、氯霉素 、甲硝唑、利福平、半合成青霉素。 阿奇霉素和克拉霉素在肺组织中的浓度超过血药浓度是几十倍； 喹诺酮类在支气管黏膜和肺泡吞噬细胞的浓度也远远大于血药浓度； -内酰胺类是通过弥散进入支气管和肺组织中，其痰液及支气管分 泌物中的浓度远较血药浓度低，仅在较大剂量或炎症情况下才能达到 有效浓度。 3.杀菌特性 浓度依赖性：喹诺酮类、氨基糖苷类 时间依赖性：-内酰胺类 治疗CAP需考虑的问题 16 治疗CAP常用抗菌药物特性及应用 -内酰胺类（青霉素类、头孢类、酶抑制剂） 喹诺酮类（环丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星） 大环内酯类 14元环：红霉素、克拉霉素、罗红霉素、地红霉素 15元环：阿奇霉素 16元环：螺旋霉素、乙酰螺旋霉素、麦迪霉素等 青霉素类口服需注意过敏反应，喹诺酮类注意患者年龄限制，头孢 类需告知禁酒。 17 -内酰胺类 特点特点 缺点缺点 合理用药合理用药 抗菌谱广，安全性高，副作用少 时间依赖性抗菌药物 细菌耐药率不断增加（如PNSP） 不能覆盖非典型病原菌 痰液、支气管分泌物中浓度较低 过敏反应 谨慎单用，提倡联合用药 联用大环内酯/喹诺酮类药物以覆盖细胞外病原体（包括 耐药）和细胞内非典型病原体 18 -内酰胺类 青霉素青霉素 头孢类头孢类 青霉素G： 半衰期短，需每4-6小时给药一次，耐药率高 。 阿莫西林：生物利用度高，抗菌谱广，推荐用药。 头孢唑啉： 抗菌活性不如阿莫西林， 头孢呋辛： 抗链球菌活性及抗菌谱与阿莫西林相当， 曲松/噻肟：三代，抗链球菌活性更强，半衰期长，抗 G-活性增强。 哌酮/他啶：抗链球菌活性不如呋辛、曲松、噻肟。 19 呼吸喹诺酮类 特点特点 缺点缺点 用药：单用用药：单用 联用联用 抗菌谱广，对肺炎链球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、军团 菌等非典型病原体有较强的抗菌能力 呼吸道组织穿透力强和较高的肺组织浓度 18岁以下患者用药受到限制 口服时避免与制酸剂和含钙、铝、镁等金属离子的药物同用 潜在的低血糖风险、中枢神经ADR、消化道ADR ICU患者有铜绿假单孢菌感染危险因素的联合用药 20 大环内酯类 大环内酯类 14元环：红霉素、克拉霉素、罗红霉素、地红霉素 15元环：阿奇霉素 16元环：螺旋霉素、乙酰螺旋霉素、麦迪霉素等 21 阿奇霉素 革兰阳性菌：金葡菌、化脓性链球菌、肺炎链球菌、溶血 性链球菌等。 革兰阴性菌: 流感嗜血杆菌、志贺菌属菌、百日咳杆菌等。 性传播疾病微生物：沙眼衣原体、梅毒螺旋体、淋球菌等。 其他微生物：肺炎衣原体、肺炎支原体、嗜肺军团菌。 抗菌谱 22 阿奇霉素 吸收：与食物、抗酸药同服不影响吸收，生物利用度约37 。 分布：组织浓度远高于血浆浓度（50倍）。 吞噬细胞中存在高浓度阿奇霉素，说明高浓度的阿奇 霉素可被释放到感染部位。 消除：主要以原形经胆道排出。 药动学 23 阿奇霉素与-内酰胺类的差异 24 细胞浓集阿奇霉素（希舒美） Blumer J. Personal communication. 25 1 内/外比 600单核细胞 200-800 巨噬细胞 300-1000多型核白细胞 红细胞 6-30上皮细胞 细胞类型 25 浓度 (g/mL) 197.019.7 2.70.1泰利霉素 0.161.6 0.210.0青霉素G 12.054 10.5 4.5 莫西沙星 4.828.8 4.86.0左氟沙星 6.224.8 4.84.0 环丙沙星 517.051.7 4.30.1 阿奇霉素 I/E 比值 *细胞内细胞外 药物 *孵育1 h Mandell GL, Coleman E. AAC. 2001;45:1794-8. 多形核细胞对阿奇霉素（希舒美）的摄取 1Mandell GL, Coleman E. AAC. 2001;45:1794-8 26 细胞内药物浓度比较 给药1小时后人多型核中性粒细胞对抗生素摄取率比较 C:E:细胞内浓度/细胞外浓度 多型核中性粒细胞希舒美摄取率远高于其他抗生素 Hand WL,et al.Int J Antimicrob Agents 2001,18:419 Hand WL,et al.Antimicrob Agents Chemother 1993,37:2557 27 阿奇霉素组织半衰期长 Krohn K: Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1991;10:864-868 Foulds G: Eur j Clin Microbiol Infect Dis 1991;10:868-871 女性生殖 系统 部 位药物衰减率h-1半衰期h 扁桃体 前列腺0.011660 0.009176 0.010467 单剂给予希舒美500mg后 28 阿奇霉素耐药性问题 29 30 Int J Antimicrob Agents. 2004;24(2):181-4 药物患者 例数 剂量/ 用法 疗程 希舒美 62 500mg o.d.3天 红霉素 16 500mg qid10天 阿莫西林/克拉维酸 13 500mg tid 罗红霉素 7 150mg bid 头孢呋辛酯 4 500mg bid 阿莫西林 3 500mg tid 多西环素 2 100mg bid 头孢克洛 1 500mg tid 阿奇霉素（希舒美）短程治疗CAP优势 结论：希舒美结论：希舒美3 3天短程治疗天短程治疗CAPCAP的治愈率为的治愈率为98.4%98.4%，其它抗生素，其它抗生素1010天长疗程的治天长疗程的治 愈率为愈率为87%87%，两组之间有显著差异（，两组之间有显著差异（P1次仍无 效时； u怀疑特殊病原体感染，而采用常规方法获得的呼吸道标本无法明确致病 原时； u免疫抑制宿主罹患CAP经抗菌药物治疗无效时； u需要与非感染性肺部浸润性病变鉴别诊断者。 39 几点说明和注意事项： 疑有吸入因素时，应优先选择阿莫西林/克拉维酸，或联 合甲硝唑、克林霉素等。 对于危及生命的重症肺炎，建议早期采用降阶梯治疗。 疗程：一般可于热退和主要呼吸道症状明显改善后3-5d停 药，但疗程视不同病原体、病情严重程度而异，不宜将肺部 阴影完全吸收作为停用抗菌药物的指征。 治疗CAP抗菌药物应用 40 几点说明和注意事项： 疗效评估： 初始治疗后4872h应对病情和诊断进行评价，有效治 疗反应首先表现为体温下降，呼吸道症状亦可以有改善， CRP及PCT明显降低；白细胞恢复和胸部x线所示病灶吸收一 般出现较迟。凡症状明显改善，不一定考虑痰病原学检查结 果如何，仍可维持原有治疗。 治疗CAP抗菌药物应用 41 几点说明和注意事项： 疗效评估： 初始治疗72h后症状无改善或一度改善又恶化，视为治疗无效， 可能原因和处理如下： 药物未能覆盖致病菌或细菌耐药，重复病原学检查； 特殊病原体感染，如分枝杆菌、真菌、肺孢子菌、病毒需 进一步检测，必要时采用侵袭性检查技术，明确病原学诊断 并调整治疗方案； CAP诊断？明确是否为非感染性疾病。 治疗CAP抗菌药物应用 42 如何把握降阶梯治疗 降阶梯治疗的第一阶段 1.最初经验性治疗的抗生素应覆盖所有可能致病菌，包括革 兰阴性菌和阳性菌(包括MRSA)，以提高首次用药成功率。 2.降阶梯治疗一般疗程为1周，过长时间的广谱抗菌会促使真 菌感染； 3.72小时若经验治疗无效要考虑不常见病菌、耐药菌或非感 染因素存在。 4. 碳氢霉烯和头孢哌酮/舒巴坦对G-菌的耐药率都较低，都 可以考虑作为首选治疗的药物。 43 如何把握降阶梯治疗 降阶梯治疗的第二阶段 1. 如果病原菌培养阴性，在标本采集之前未接受过抗生素 治疗或抗生素治疗72小时的患者