肾移植术后的护理和查房ppt课件

L/O/G/O 肾移植术后的护理查房 ICU三区 罗文娟 19541954年，美国医生年，美国医生约约约约瑟夫瑟夫 梅里梅里为为为为一一对对对对 孪孪孪孪生兄弟生兄弟实实实实施了施了肾肾肾肾移植手移植手术术术术 罗纳德（左）捐肾给哥哥理查德，一不留神名留青史。 第一场现代器官移 植手术的参与者： 后排左起为约瑟夫 穆瑞、约翰梅瑞 尔和哈特维尔哈 里森医师，前排为 接受手术的孪生兄 弟 总纲 病史汇报 相关疾病知识 护理诊断及护理措施 1 2 3 1 1 1 1 健康宣教 病史汇报 患者，男，28岁，因夜尿增多、全身浮肿两年， 腹透一年于2015年5月8日16:41步行入泌尿外科。 既往体健康，行规律性血液透析治疗。 查体：神志清楚，慢性病容，贫血貌，皮肤巩膜 无黄染，心肺无特殊，腹平软，双肾区无叩击痛， 输尿管行程点无压痛，膀胱区无充盈无压痛，移动 性浊音阴性，肠鸣音可。 入院诊断：1、 慢性肾衰 2、尿毒症 患者在全麻下行同种异体肾移植术后于5月9日2:30由手术 室送入ICU，入科体查：T36.8，P80次/分， BP141/100mmHg，R13A次/分，神志全麻未醒，双侧瞳 孔3mm，对光反射迟钝，气管导管在位、通畅，双肺呼 吸粗，心率80次/分，心律齐，腹平软，伤口敷料干洁， 伤口引流管引出少量淡红色血性液体，下肢不肿。 治疗上：1.注意水电解质平衡 2.注意补充白蛋白 3.注意营 养支持及对症处理 4.加强抗炎治疗，患者为免疫抑制状态 ，选用头孢匹胺抗炎治疗，目前无不良反应 5.加强抗排斥 治疗，应用甲强龙、环磷酰胺、口服他克莫司胶囊 6.卫生 宣教及心理指导 5-9 4:00 全麻后神志清醒。4:30停呼吸机辅助呼吸，拔 除气管插管改氧气吸入 5-09(4h)5-105-115-125-13 总入量ml 5320855044403837 总尿量ml 5300715032503885 伤口引流液ml 12015020 移植肾的解剖 适应症 肾功能衰竭的病人需要接受肾移 植手术，能引起肾功能衰竭的疾 病有： *严重的，不能控制的高血压 *感染 *糖尿病 *先天性肾畸形 *自身免疫性疾病 异体肾来自脑死亡的器官捐赠 者，也可来自病人的亲属和朋友 手术切口 病人全身麻醉进入深睡眠 状态，手术切口位于右下 腹部。异体肾被安置在病 人的盆腔右侧 因为右侧髂窝的血管较浅， 手术时容易与新肾脏血管接 驳。因而常将肾脏植入病人 右下腹的髂窝内。 一般多选择髂内动脉进行吻 合，如果右髂内动脉管腔内 出现动脉硬化、管腔狭小， 术后恐血流量不足，亦可以 与病人髂外动脉作吻合 手术预后 通常病人自己的肾脏仍会 留在体内，虽然它们的功 能已经完全由移植肾完 成。肾移植术后，病人要 终生服用免疫抑制剂，预 防移植器官的免疫排斥反 应 术后的观察和实验室监测 消毒隔离 密切观察体温、脉搏 、呼吸、血压等生命 体征。 记每小时尿量，并记 录24h出入量； 测体重； 尿常规、渗透压每日 1次； 每4小时查血常规、 肾功能、血电解质、 血糖，一天后改为每 日1次； 补体测定每周1次；微量元素测 定，根据情况而定； T淋巴细胞亚群(T3、T4.、T8、 T4、T8)每周2次； 肝功能每周2次；环孢菌素A浓 度水平测定，根据用药情况而定 ； 咽拭子、痰、中段尿细菌、真菌 培养每日1次； 切口分泌物细菌培养。 拆线后，移植肾区常规做一次B 型超声检查。 同位素肾图、彩色多普勒血流显 象、磁共振等检查 肾移植的配型 一、血型相配，O型病人- O型血人的肾脏;AB型病人A、B 、AB型人的肾 二、群体反应性抗体（PRA）：用于判断肾移植受者的免疫 状态和致敏程度。无致敏PRA0-10%，中度致敏PRA 11-50%，高致敏PRA50%，移植肾存活率依次下降。 特别是如果PRA80%，一般认为是移植的禁忌证，除非 找到HLA相配的供肾。 三、淋巴细胞毒 肾移植要求受者血清与供者淋巴细胞的淋巴 细胞毒试验阴性，即淋巴细胞毒试验的细胞杀伤率要小于 10%为阴性、10%-15%为弱阳性、大于15%为阳性。 四、HLA配型，人类组织相融性抗原HLA有HLA-A、B、C、 DR、DP、DQ这6 大类型，其中供受者的HLA-DR抗原是 否相合最为重要，HLA-A和HLA-B抗原次之 肾移植的排斥反应 超急性排斥反应：超急性排斥反应是最急剧、后果最严重的排斥反应， 发生率约为1%5%。它多发生在移植后数分钟至数小时内，一般发生 在24小时内，个别可延迟至48小时。表现为移植肾变为花斑色，体积 增大肾色泽由鲜红出现紫纹，进而呈暗红，乃至呈紫褐色并失去光泽， 无尿，少数出现寒战、高热。为不可逆的排斥反应。目前尚无有效的治 疗方法，只能行移植肾切除。 加速性排斥反应：多发生在肾移植术后25天内，排斥反应程度剧烈， 病程进展快，移植肾功能常迅速丧失，严重时移植肾破裂出血。加速性 排斥反应治疗困难，治疗逆转率约为30%左右。 急性排斥反应：是临床上最常见的一种排斥反应。可发生于肾移植术后 的任何时间，但多发生在移植后的3个月内，其中第1个月内最常见。典 型表现为：发热、尿少、血压升高、血肌酐上升、移植肾胀痛。临床上 治疗方法有甲基强的松龙冲击治疗、抗体治疗和血浆置换等。急性排斥 反应如果及时发现及时治疗，90%以上患者可以治愈。 慢性排斥反应：是指免疫因素介导的移植肾功能缓慢减退，一般发生在 肾移植36个月后，肾功能呈缓慢减退，血肌酐进行性升高，是影响患 者长期存活的主要因素之一。慢性排斥反应目前尚无明确有效的治疗方 法，对慢性排斥反应的预防更加重要。 肾移植抗排斥 用药原则通常以钙神经蛋白抑制剂为主的基础用药 （环孢霉素和 FK- 506)； 霉酚酸酯和硫唑嘌呤都有骨髓抑制作用； 皮质类固醇也是基本 用药。 环孢霉素 （或 FK-506）+霉酚酸酯 （或硫唑嘌呤）+皮质类固醇的三 联用药是维持免疫抑制的常用方案。 肾移植后的死亡原因 感染、心脑血管疾病、移 植肾破裂、肝功能衰竭及 恶性肿瘤是肾移植后受者 死亡的主要原因。将近一 半的受者死亡时移植肾有 功能。 感染主要为肺部感染，其 次为泌尿系统感染 移植肾破裂 移植肾破裂是肾移植术后严重并发症之一，可导 致移植肾功能丧失，严重可危及患者生命。已证 实移植肾破裂主要原因是急性排斥反应。发生排 斥反应时一方面移植肾水肿，体积增大，肾被膜 张力增大，另一方面患者体内钠水潴留，血压波 动范围增大，患者在咳嗽、咳痰时腹压突然增加 ，及体位突然改变时，移植肾周压力升高，造成 被膜破裂进而移植肾破裂。 护理诊断/措施 1、疼痛 2、体液失衡 3、有感染的危险 4、营养失调 5、活动无耐力 6、知识缺乏 7、潜在并发症 1、疼痛 与手术伤口有关 预期目标:疼痛逐渐减轻至消失 护理措施： 体位：患者术后取平卧位，肾移植 侧下肢髋关节、膝关节各屈曲15 25，禁止突然变换体位，以减少切 口疼痛和血管吻合处的张力。待手 术切口拆线后可起床适当活动，活 动范围应从室内逐渐扩展到室外。 分散患者注意力，给予按摩， 听音乐、收音、聊天，或者热 敷 必要时使用镇静、止痛药 护理评价：疼痛有所缓解 2、体液失衡 与手术创伤、摄入不足、肝肾 功 能异常有关 预期目标：保持机体水、电解质、酸碱平衡 护理措施： 维持与监测水平衡：坚持“量出为入”，严格记录24h出入 液量 严密观察病人有无体液过多的表现：是否有水肿体重 有无增加，若1天增加0.5kg以上提示补液过多血清钠浓 度是否正常，若偏低且无失盐，提示有体液潴留监测中 心静脉压 监测并及时处理电解质、酸碱平衡失调 护理评价：住院期间时情况基本稳定 保持出入量平衡 监测尿量监测尿量： 尿量是反映移植肾功能状况及体液平衡的重要指标，多数尿量是反映移植肾功能状况及体液平衡的重要指标，多数 病人术后病人术后2424小时内，少数小时内，少数7272小时出现多尿，尿量达小时出现多尿，尿量达1000ml1000mlh h ，称，称多尿期多尿期。多尿的原因：。多尿的原因： 术前水钠潴留，血尿素值增高术前水钠潴留，血尿素值增高 术中甘露醇和利尿药物应用术中甘露醇和利尿药物应用 供肾低温保存损害影响肾小管重吸收供肾低温保存损害影响肾小管重吸收 多尿期排尿特点多尿期排尿特点： 术后第一天平均每小时尿量术后第一天平均每小时尿量800-1200ml800-1200ml。正常情况每小时尿量。正常情况每小时尿量300ml300ml，异，异 常情况每小时尿量常情况每小时尿量500ml/时，输入量为尿量的1/2）。 补液种类：5葡萄糖与乳酸钠林格液各1/2，两者交替使用。 （也可采用“循环补液”法：10葡萄糖酸钙溶液10ml；5 碳酸氢钠溶液250ml；10葡萄糖溶液500ml；5葡萄糖 盐水500ml；平衡液2000ml；重复；重复）； 另外，输液量5000ml时，应补20人体白蛋白50ml和钾离子。 总结总结2424小时出入量，正负不超过小时出入量，正负不超过150015002000ml2000ml 3、有感染的危险 与机体免疫功能低下、各种 管道的留置有关 预期目标：住院期间不发生感染 护理措施： 监测感染的征象 腹膜后引流管的护理：保护引流管周围皮肤清洁，每天更 换伤口敷料 防止伤口皮肤感染。观察引流的量、颜色、性 状。 保持引流管通畅 ：妥善固定，避免扭曲、受压或折叠，特 别是防止引流管脱出 ，经常挤捏引流管，防止管道阻塞 。 防止逆行感染 ：每日更换引流袋，更换时严格无菌操作， 注意保持引流装置的密闭性。 拔管指征 :以无引流液作为拔管指征 。 口腔护理和留置尿管常规护理。 4、营养失调：低于机体需要量 与消化吸收功能的紊乱 及长期限制蛋白质摄入等因素有关 预期目标：能保持足够的营养物质的摄入，身体营养 状况有所改善 护理措施：饮食护理在肾切除及肾衰竭患者的治疗中 具有重要的意义 GFR蛋白质摄入量 50ml /min限制摄入。0.6-0.8g/(kg.d)的蛋白质可维 持病人的氮平衡。 20ml/min40g/d或0.7g/(kg.d)优质蛋白 热量：供给足够的热量，以减少体内蛋白质的消 耗。一般每天为127kj/kg(30kal/kg) 并主要由碳水化合物和脂肪供给。可给以较多的 植物油和糖。并同时补充Vitc和B族维生素。 改善病人的食欲：色、香、味 必需氨基酸疗法、遵医嘱静脉滴注白蛋白。 定期监测肾功能和营养状况 5、活动无耐力 与手术、贫血、长期卧床 有关 预期目标：自诉活动耐力增强 护理措施： 绝对卧床休息。等病情好转后逐渐可下床活动，以不出现 心慌、气喘、疲乏为宜。 因为患者贫血，坐起和下床的时候动作宜慢。 长期卧床指导和帮助其进行适当的床上活动 用药护理：积极纠正贫血，遵医嘱用促红细胞生成素。 护理评价：患者贫血得到改善，自主活动耐力增强 6、知识缺乏 缺乏肾切除术后康复、锻炼和 保健的知识 预期目标：对该病有一定 的了解 护理措施：向病人及家属讲 解肾切除及肾衰竭的基本 知识，使其理解本病的预 后，消除或避免加重病情 的因素，给予病人情感的 支持。指导其合理的营养 及康复措施。 护理评价：患者对疾病了解 7、潜在并发发症 1.1.出血的预防和护理出血的预防和护理 表现：血压下降、心率增快；局部压痛；尿闭（血肿压迫输尿 管）。 护理措施护理措施: : 1 1）防止血管吻合口破裂防止血管吻合口破裂： 采取适当体位：术后平卧一周。采取适当体位：术后平卧一周。 指导活动：术后第指导活动：术后第2 2天指导病人床上活动；活动量逐渐增大。天指导病人床上活动；活动量逐渐增大。 避免腹压增高：保持大便通畅避免腹压增高：保持大便通畅 2 2）应用止血剂）应用止血剂： 3 3）加强观察）加强观察：从伤口情况、引流情况、生命体征及移植肾区局：从伤口情况、引流情况、生命体征及移植肾区局 部情况来判断。部情况来判断。 4 4）及时处理出血）及时处理出血 2.排斥反应的护理 (急性排斥反应最常见) 表现：发热、尿少、体重增加、血压高、肾区痛等。 护理措施： 准确应用免疫抑制剂； 加强观察如出现上述表现应及时处理； 及时应用抗排斥反应药：甲基泼尼松龙(MP)、 抗淋巴细胞球 蛋白(ALG)或抗胸腺细胞球蛋白(ATG) 治疗。 应用ALG