治疗分化型甲状腺癌课件

131I治疗分化型甲状腺癌 中国医科大学附属第一医院 核医学科 李亚明 近年来，甲状腺癌发病率在我国呈明显上升 趋势，其发病率已是10年前的3倍多 健康报，2007,10,30 甲状腺癌发病率已跃居全国恶性肿瘤发病率 的第十位（6.56/十万）（女性的第八位） 全国肿瘤登记中心2012年肿瘤登记年报 據北京市腫瘤研究所統計，2010年，北京市共報告甲狀 腺癌新發病例1099例，佔惡性腫瘤的2.9%，發病率為 8.78/10萬，比2001年的2.70/10萬，增長225.2%。其中 ，男女患者性別比為3：10。2010年，女性甲狀腺癌發 病率已升至13.63/10萬。 2011年度北京居民健康白皮书：甲状腺癌的发病率在北 京地区已上升至第4为。 甲状腺结节和分化型甲状腺癌 诊治指南 中华医学会内分泌学分会 中华医学会外科学分会内分泌学组 中国抗癌协会头颈肿瘤专业委员会 中华医学会核医学分会 甲状腺结节 l很常见。 l一般人群中通过触诊的检出率为3% - 7%，借助高分辨率超 声的检出率可高达20% - 76%。 l5% - 15%的甲状腺结节为恶性。 外科手术治疗、术后131I治疗与TSH抑制 治疗是国内外公认的治疗分化型甲状腺癌（ 90%以上）主要的有效方法。 131I（碘-131） 碘-127，125，123， n甲状腺滤泡上皮细胞膜上存在一种叫钠碘协同转运体（ sodium/iodide symporter，NIS）的跨膜糖蛋白，同属钠/葡萄糖 协同转运体家族，它具有主动转运碘离子的功能 n服用碘后，经存在于甲状腺滤泡上皮细胞基底膜上的NIS转运 - + - + 治疗 PET 显像 探测 -(有效射程13mm) 碘-131治疗Graves病、Plummer甲亢和分化型甲状 腺癌 Sr-89治疗骨转移癌 Sr-90敷贴和P-32治疗皮肤病（血管瘤、瘢痕疙瘩、寻常疣 、跖疣、足底胼胝、慢性湿疹、神经性皮炎、酒渣鼻等） n131I治疗分化型甲状腺癌（DTC）在国际上已有60年余历史 n在我国开展此项工作也已50余年。目前在我国基本上各省、 直辖市、自治区均已开展此项治疗工作 DTC术后131I治疗的含义 n131I治疗是DTC术后治疗的主要手段之一。 n131I治疗包含：一是采用131I清除DTC术后残留的甲状腺组织（ 131I ablation for thyroid remnant），简称131I清甲；二是采 用131I清除手术不能切除的DTC转移灶，简称131I清灶。 n由于分化型甲状腺癌细胞具有摄碘功能，因此，病灶可以聚集 131I，通过射线的辐射生物效应，发挥治疗作用。临床实践证 明，大多数乳头状癌和滤泡状癌对131I均敏感，临床疗效确切 一、131I治疗清除DTC术后残留甲状腺组织（清甲） 手术单叶和峡部切除 近全切 1.131I清甲治疗的适应证 DTC术后131I清甲的意义包括：利于通过血清Tg和131I全身显像（ whole body scan, WBS）监测疾病进展。是131I清灶治疗的基础。 清甲后的WBS、单光子发射计算机断层成像（SPECT）/CT融合显 像59等有助于对DTC进行再分期。可能治疗潜在的DTC病灶。 目前对术后131I清甲治疗的适应证尚存争议，主要问题集中于低危患者 是否从中获益。总体来说，除所有癌灶均 4cm； 多癌灶，尤其是双侧癌灶； 不良的病理亚型，如：PTC的高细胞型、柱状细胞型、弥漫硬化 型、实体亚型，FTC的广泛浸润型，低分化型甲状腺癌； 已有远处转移，需行术后131I治疗； 伴有双侧颈部淋巴结转移； 伴有腺外侵犯（如气管、食管、颈动脉或纵隔侵犯等）。全/近全 甲状腺切除术的相对适应证是：肿瘤最大直径介于1-4cm之间，伴 有甲状腺癌高危因素或合并对侧甲状腺结节。 2.禁忌证 妊娠期、哺乳期、计划短期（6个月）内妊娠者和无法依从辐射 防护指导者，禁忌进行131I清甲治疗。 3.患者准备： 停服甲状腺片或L-T4 2 3周（在甲状腺切除后不服用甲状腺激素， 术后4 6周直接行131I去除残留甲状腺组织）。 推荐给予低碘饮食（饮食碘2 mU/L时癌症相关死亡和复发增加 。高危DTC患者术后TSH抑制至30mU/L）的Tg2ng/mL可能是提示癌细胞存在的高度敏感指标，其阳性 预测值几乎为100%，阴性预测值也较高。如果把TSH刺激后的Tg切点值降 低到1ng/mL时，阳性预测值约为85；降低到0.5ng/mL时，阳性预测值进一 步降低，但阴性预测值可高达98%。 p针对DTC复发或转移病灶，可选择的治疗方案依次为：手术切除（可 能通过手术治愈者）、131I治疗（病灶可以摄碘者）、外放射治疗、TSH 抑制治疗情况下观察（肿瘤无进展或进展较慢，并且无症状、无重要区 域如中枢神经系统等受累者）、化学治疗和新型靶向药物治疗（疾病迅 速进展的难治性DTC患者）。 p甲状腺已完全清除的DTC患者，如在随访中血清Tg水平持续增高（ 10ng/mL）、但影像学检查未发现病灶，可经验性给予3.7-7.4GBq（ 100-200mCi）131I治疗；如治疗后Rx-WBS发现DTC病灶或血清Tg水平 减低，可重复131I治疗，否则应停止131I治疗，以TSH抑制治疗为主。 2003-12 2005-3 分化型甲状腺癌131碘 治疗前后 “精品”指南是怎样炼成的？ 国际指南网提出临床实践指南的国际标准 临床实践指南的制定过程差异较大，且很多指南不符合基本的质量标准 。设定指南制定的标准有助于学术组织确保其推荐意见是以证据为基础，并 有助于指南使用者辨识高质量指南。 制定和推广临床实践指南，作为当前规范医疗卫生服务的重要举措已受 到许多国家的重视。因为遵循指南可降低临床实践的不一致性，减少不同医 疗机构和不同临床医师间医疗水平的差异、避免不必要的诊断试验，防止采 用无效的治疗手段，给患者提供最经济有效的治疗。 但如何保证指南的科学、公正和权威，则是指南制定过程中必须要考虑 的问题。一个好的指南应该做到： 基于对现有证据的系统评价； 由来自 专业团队、各学科的专家和主要相关团体的代表共同制定； 适当地考虑重 要患者亚群体和患者偏好； 过程透明，使干扰、偏倚和利益冲突最小化； 对各备选干预措施及相应的结局之间的关系提供合理的解释，并对证据质 量和推荐意见进行分级； 当有重要的新证据时，要对原有指南进行合理地 重新审议和修订。 但现实中的指南往往存在不足，主要表现在： 研究质量的不确定性； 系统综述的局限性； 指南制定方法学缺乏透明度； 未能成立包含多领 域利益相关者、多学科的指南开发团队； 指南中相互矛盾的推荐意见； 不可调和的利益冲突； 不能全程使用严格的方法学。 我国近年来发布的指南数量逐年增加，但质量不容乐观，上述的问题不仅 存在，甚至更为严重。以2006-2010年在同行评阅的医学期刊杂志上发表的327 篇指南为例，其中57篇缺乏任何涉及制定方法学的描述，剩余的270篇指南采 用国际公认的指南制定过程质量评价工具AGREE进行评价，大部分指南的开 发质量不高，因此，