上上消化道大出血的鉴别诊断课件

上消化道大出血的鉴别诊断 和外科处理原则 概 述 上消化道:食管、胃、十二指肠、空肠上段 和胆道 主要临床表现：呕血和便血，或仅有便血 上消化道大出血：一次失血量总血量的 20%（约8001200ml以上），并引起休克 的症状和体征 上消化道出血常见病因 胃、十二指肠溃疡：占4050%，3/4是十二指肠溃疡 溃疡位于十二指肠球部后壁或胃小弯 溃疡基底血管被侵蚀破裂出血 两种特殊情况：药物性溃疡和吻合口溃疡 门静脉高压症：占20%；曲张静脉致使粘膜变薄，易 被粗糙食物损伤及胃酸的侵蚀，且出血不易止住 应激性溃疡或急性糜烂性胃炎：占20%； 休克、严重感染、严重烧伤、严重脑外伤或大手 术 致胃粘膜血运障碍 胃癌：癌组织缺血性坏死 肝内局限性慢性感染、肝肿瘤、肝外伤：胆道出血 临床分析（概括） 大出血、休克须立即抢救 病史 体征 实验室检查 特殊辅助检查 临床分析(一) 出血方式及血的颜色取决于出血的速度和出血量的多 少，出血的部位高低是比较次要 出血量 呕血单纯便血 大便次数增多而黑粪稀薄者大便次数正常黑粪尚成形者 有呕血多有便血-有便血可无呕血 部位 食管或胃底曲张静脉破裂:急、猛、量大（5001000ml 以上） ，可休克。表现呕血，单纯便血少，可反复 溃疡、糜烂性胃炎、胃癌或十二指肠球部：急、量不大 （500ml），休克少。表现呕血为主，也可便血为主 保守治疗多可止血，可再出血 胆道：量少（200300ml），少休克，便血为主 保守治疗可暂停，周期性复发，间隔期为12周 临床分析（二） 病 史 胃、十二指肠溃疡：多有上腹部疼痛史、抗酸解痉药 物有效，或 钡餐曾证实有溃疡征象；吻合口溃疡者有 胃部分切除史 门静脉高压：有肝炎或血吸虫病病史，曾钡餐示食管 静脉曲张 胆道出血：多有类似胆绞痛的剧烈腹痛为前驱 注意：有些病人出血前无任何自觉症状 临床分析（三） 体 征 食管胃底静脉破裂：蜘蛛痣、朱砂掌、腹壁皮下静脉 曲、肝脾大、腹水、巩膜黄染 注意：出血后脾脏会缩小 胆道出血：右上腹多有压痛，甚至可扪及肿大的胆囊 伴有寒战高热、并出现黄疸 临床分析（四） 实验室检查 血红蛋白、红细胞计数、红细胞比容 肝功能 血氨 凝血功能检查 临床分析（五） 特殊辅助检查 三腔二囊管：充气压迫后无出血-食管或胃底静脉破裂 仍有出血-门静脉高压性胃病或胃十二指肠溃疡出血 X线钡餐检查：急性出血期禁作、检查时禁手法按压 纤维内窥镜检查：明确部位和性质、止血 选择性腹腔动脉或肠系膜上动脉造影以及超选择性肝 动脉造影：有条件作为首选，但至少0.5ml/min的含造 影剂血量自血管裂口溢出，同时可止血 99mTc标记红细胞的腹部-闪烁扫描：可发现出血（出 血量5ml）部位的放射性浓集区，扫描后1小时内获得 结果 B超、CT检查：肝胆、胰腺结石、脓肿或肿瘤的病变 MRCP：门静脉直径、有无血栓或癌栓以及胆道病变 初步处理 开放静脉通道 滴注平衡盐或乳酸钠溶液 血型鉴定、交叉配血和血常规、红细胞比积检查 监测BP、P(1530min一次)及观察周围循环情况 记尿量 有条件作中心静脉压测定 止血药物的使用：维生素K1、纤维蛋白原、血管加压 素、特利加压素 病因处理 胃、十二指肠溃疡大出血：30岁以下，保守治疗。 50岁以上，不 易自止，一般早期手术-胃部分切除 食管胃底静脉破裂出血： 肝功能差：三腔二囊管、纤维内镜下注射硬化剂或套扎止血、 TIPS 肝功能好：手术止血、防止再出血、肝性脑病 方法：贲门周围血管离断术 应激性溃疡或急性糜烂性胃炎：静脉注射组胺H2受体拮抗剂或质 子泵阻滞剂、生长抑素 胃癌：尽早手术 胆道出血：量不大：抗感染和止血药 反复大量：超选择性肝动脉造影，明确性质、同时栓塞 出血不止：手术治疗 剖腹探查顺序 上腹部正中切口或经右腹直肌切口 先探查胃和十二指肠 有无肝硬化和脾肿大、注意胆囊和胆总管 切开胃结肠韧带，探查胃十二指肠球部后壁 提起横结肠及其系膜 检查空肠上段 病例分析一：王某 男 30 岁 司机 黑便3天 患者3天来发现大便次数稍增多，34次/天，大便稀溏 ，呈柏油样黑便，每次约3050ml，乏力、心慌、上腹 部不适、有时恶心、未呕吐 近3月来患者常常夜间和饥饿时感剑突下偏右疼痛，向 右背放射，最近未服用药物。 PE: P:90bpm BP:110/80mmHg 神志清楚、精神尚可 ，贫血貌不明显，心律齐，腹部软，上腹部轻压痛， 无明显肌紧张、反跳痛，肝脾肋下未及，肠鸣音亢进 。 胃镜检查示：十二指肠球部溃疡 诊断:十二指肠球部溃疡 处理：正规内科治疗 病例分析二：陈某某 男 55岁 农民 呕血伴头晕乏力心慌1小时 患者一小时前进食后突感上腹部不适，恶心、呕吐，呕吐物为 为内容物及鲜红色血液，血液约1000毫升，伴有头晕、乏力、 心慌，无便血。 有慢性乙型肝炎病史20余年。 PE:P:110bpm BP:80/60mmHg 神志清楚、精神萎靡、贫血貌 。查体合作。心律齐，两肺呼吸音清晰，腹部稍膨隆，肝脏肋 下未及，脾脏肋下5厘米，质中，无明显压痛。移动性浊音（+ ），肠鸣音稍亢进。 IMP:食管胃底曲张静脉破裂出血 ？ 处理：开放静脉通道 抗休克治疗 病例三：许某某 男 65岁 工人 反复黑便2月伴消瘦纳差 患者两月来反复出现黑色大便，有时成形、有时稀溏 。大便每日