重症肺炎病人的护理培训课件

重症肺炎 呼吸内科 护理查房 基本资料 v患者龙惠仓，男性， 88岁，长沙市城市管理 局退休职工，已婚，育 有3子女。 主诉 咳嗽、咳痰3日，气促1日。 现病史 v患者于2日受凉后出现阵发性咳嗽，咳白色浓痰，偶有进食后呛咳， 自觉发热，但无寒战、出汗等，5日出现气促，稍活动即感气促明显 ，送入我院急诊科，完善肺部CT示：右肺及左下肺感染，右侧胸腔少 量液气胸。 v于6日拟“重症肺炎”转入我科。本次起病以来，患者精神欠佳、神志模 糊，食纳、睡眠差，大小便正常，体重无明显改变。 v入院体温38 脉搏89次/分 呼吸30次/分 血压 180/110mmHg v专科检查：神志模糊，双瞳等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏， 口唇发绀，双肺呼吸音粗，可闻及大量湿性啰音，心率89次/分，律齐 ，未闻及杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及。双下肢不 肿，四肢肌力4+级，肌张力正常。 v入科后予特级护理，行气管插管辅助通气：SIMV模式，呼吸频率18 次/分,压力10cmH2O,PEEP4,FiO245%, 行胸腔闭式引流术排气,纤支 镜检查及灌洗治疗；予美罗培南抗感染、氨溴索化痰 既往史 v有高血压病史，收 缩压最高达 186mmHg，否 认 “冠心病、糖尿病、 脑梗死”等病史. v否认“肝炎、结核”等 传染病史，无外伤、 手术史及输血史，无 食物及药物过敏史。 个人史 v生于原籍，无 外地长期居住 史，无毒物及 血吸虫疫水接 触史，生活起 居有规律，无 烟酒不良嗜好 ，无重大精神 创伤史。 客观资料 v血气分析：PH 7.415 PCO2 37.8mmHg PO2 43.1mmHg AB 23.7mmol/L SB 23.6mmol/L TCO2 24.8mmol/L BE(ecf) - 0.9mmol/L BE(B) -0.5mmol/L SO2 79.8% v心肌酶学： MYO 257397ng/L v肝功能： TBIL 38.4umol/L DBIL 16.0umol/L IBIL 22.4umol/L v肾功能： BUN 17.21mmol/L Cr 169.4umol/L UA 609.3umol/L v血脂正常 v血糖：13.39mmol/L v电解质：K 3.2mmol/L Ca 1.99mmol/L v心电图：1.窦性心动过缓 2.偶发异位性早搏 3.T波异常 v肺部CT： 右肺及左下肺感染，右侧胸腔少量液 气胸。 入院诊断 v1）重症肺炎 型呼衰 v2）高血压病3级 极高危 v3）右侧液气胸 v4）低钾低钙血症 主要的护理诊断 v气体交换受损 v体温过高 v低效性呼吸型态 v语言沟通障碍 v营养失调：低于机体需要 量 vPC：有感染的危险、皮肤 完整性受损的危 险、便 秘 气体交换受损：与气道内粘液的堆积、肺部感染等因 素致呼吸面积减少，不能维持自主呼吸有关 预期目标：病人的呼吸顺畅 v1）评估病人呼吸频率、节律、形态、深度、有无呼吸困 难，有无皮肤色泽和意识状态改变。 v2）保持病室空气新鲜，温湿度适宜。室内通风每日2次， 每次1530分钟，但避免病人受到直接吹风，以免受凉。 v3）床头抬高30度，加强翻身拍背q2h，口腔护理每日两次 。 v4）及时监测生命体征的变化，注意SaO2的变化。 v5）遵医嘱予抗炎祛痰治疗，听诊肺部有无湿啰音及痰鸣 音。保持呼吸道通畅，及时清除痰液。评估痰的色、量、 质及痰的实验室检查结果，并正确留取痰液检查标本。 体温过高：与细菌引起肺部感染有关 预期目标：病人体温正常 v1）评估病人体温过高的早期症状和体征。Q4h测量体温 、脉搏、呼吸，突然升高或骤降时，随时测量记录。 v2）卧床休息，以减少组织对氧的需要。尽量将治疗和护 理集中在同一时间内完成，以保证病人有足够的休息时间 。 v3）及时补充营养和水分。 v4）病人寒战时注意保暖；高热时物理降温；大量出汗时 更换衣服和被褥，并注意保持皮肤的清洁干燥。 v5）口腔护理。 v6）遵医嘱早期应用足量、有效抗感染药物，注意观察疗 效和毒副作用。 低效性呼吸型态：与气胸有关 预期目标：使患者表现出有效的呼吸速率，并感到肺 部气体交换有了改善。 v胸腔闭式引流术后置病人于半卧位，以利呼吸和引流。鼓励病人进行 有效咳嗽和深呼吸运动，利于积液排出，恢复胸膜腔负压，使肺扩张 。 v维持引流通畅 闭式引流主要靠重力引流，水封瓶液面应低于引流管胸 腔出口平面60CM。任何情况下引流瓶不应高于病人胸腔，以免引流 液逆流入胸膜腔造成感染。定时挤压引流管，30-60分钟1次，以免管 口被血凝块堵塞。挤压方法为：用止血钳夹住排液管下端，两手同时 挤压引流管然后打开止血钳，使引流液流出。检查引流管是否通畅最 简单的方法是观察引流管是否继续排出气体和液体，以及长玻璃管中 的水柱是否随呼吸上下波动，必要时请病人深呼吸或咳嗽时观察。水 柱波动的大小反应残腔的大小与胸腔内负压的大小。正常水柱上下波 动4-6CM。如水柱无波动，病人出现胸闷气促，气管向健侧偏移等肺 受压的症状，应疑为引流管被血块堵塞，需设法挤捏或使用负压间断 抽吸引流瓶短玻璃管，促使其通畅，并通知医生。 语言沟通障碍：与气管插管有关 v1）评估患者的意识状态， 待患者意识转清后，做好必 要的解释，使病人了解行呼 吸机治疗可以帮助其渡过难 关、避免危险。 v2）向患者介绍简单的沟通 方法。 营养失调：低于机体需要量与摄入困难鼻饲流质有关 预期目标：病人保持良好的营养状态 v1）妥善固定留置鼻饲管， 保证其有效进食。 v2）定时鼻饲高蛋白高维生 素高热量的流质。 v3）保证每日的输液量。 v4）意识清楚后鼓励自己进 食，少量多餐，循序渐进 。 潜在并发症：有感染的危险 v保持胸腔闭式引流管道的密闭和无菌 使用前注意引流装置 是否密封，胸壁伤口引流管周围，用油纱布包盖严密，更 换引流瓶时，必须先双重夹闭引流管，以防空气进入胸膜 腔，严格执行无菌操作规程，防止感染。 皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关 预期目标：皮肤完整无破损 v1）置气垫床，保持床单位干燥整洁。 v2）加强翻身拍背q2h,适当按摩骨隆突处。 v3）进高蛋白高维生素富量食物。 v4）每日温水擦浴，禁用刺激性洗