医学肩袖损伤康复

2012-8-16 肩袖损伤是指肩部腱袖、韧带及滑囊等的 创伤性炎症。 肩袖肌腱是由冈山肌、冈下肌、小圆肌、 肩胛下肌的肌腱组成的板状联合肌腱结构 ，上述肌腱均止于肱骨大结节和小结节， 形成袖口，故称为肩袖。 悬吊肱骨、稳定肱骨头、协助三角肌外展 上臂和旋转肩关节。 肩袖是肩关节活动中的解剖弱点，转肩时它 不仅要保护关节的稳定，同时承担着转肩 动力的重任，再加上它与肩峰紧贴，容易 受到挤压和摩擦，使肩袖肌腱、韧带和滑 囊发生微细损伤和劳损。 肩关节由六个关节组成肩关节由六个关节组成：肩肱关节、盂肱 关节、肩锁关节、胸锁关节、喙锁关节、 肩胛胸壁关节。 它可做前屈、后伸、内收、外展、内旋、外 旋以及环转等运动。 +肩关节外展至30或前屈至60，肩胛骨是不 旋转的，称为静止期，在此以后肩胛骨开始旋 转，每外展15肩关节转10肩胛骨转5，两 者比例为2:1，当外展至90以上时，每外展 15肩关节转5肩胛骨转10，两者比例为 1:2. +肩关节的活动范围在正常情况下为：前屈上举 150-170、后伸40-45、外展上举160- 180、内收20-40、水平位外旋60-80（ 或贴壁45）、水平位内旋70-90（或贴壁 70）、水平屈曲135、水平伸展30。 + 要有良好的肩胛部肌肉使肩部保持相当 的稳定 + 肱骨头和关节盂之间须保持密切相接(这 主要是由肩袖来完成） +屈：重要的肌肉有喙肱肌、三角肌前部纤维、 胸大肌锁骨部和肱二头肌短头。前屈的运动范 围约70。 +伸：主要的肌肉有背阔肌、三角肌后部纤维和 肱三头肌长头。后伸时，由于受到关节囊前臂 及肱骨头与喙突相接触的限制，故运动范围小 于屈的范围，约为60。 +内收：主要的肌肉有胸大肌、背阔肌和肩胛下 肌。内收时，由于肱骨头滑向关节窝的上方而 受到躯干的阻碍，其运动范围很小，约为20 。 +外展：主要的外展肌有三角肌（中部纤维）和冈上 肌，当肩关节旋外时，肱二头肌长头也参与外展。 肩关节外展时肱骨头滑向关节窝的下方，所以运动 范围较大，约90。 +旋内：旋内的肌肉有背阔肌、胸大肌、肩胛下肌和 三角肌前部纤维。旋内时，肱骨头在关节盂内向后 滑动，肱骨大结节和肱骨体向前方转动。 +旋外：。旋外的肌肉有冈下肌和小圆肌。旋外时， 肱骨头在关节盂内向前滑动，肱骨大结节和肱骨体 向后方转动。当上肢垂直时，旋转运动的范围最大 ，可达120。 +环转：三角肌（三个束）、胸大肌、斜方肌、菱形 肌、前锯肌、背阔肌、大圆肌、小圆肌。 肩袖损伤会引起肩部疼痛，多为持续性 钝痛，可向上臂或颈部放射，肩外展或伴 有内旋和外旋时疼痛加重。压痛肩峰下的 深部，以肱骨大结节处压痛最为明显。 夜间疼痛尤为明显，常常痛醒，患者很 难向病侧侧卧。过顶时疼痛。 +12-25岁：重体力劳动或运动所致； +25-45岁：过度反复劳动或直接撞击征往往 是诱因； +45-65岁：常因肩峰撞击引发； +65岁以上：常是退行性病变 +损伤位置分类： A.肩袖的关节面 B.肩袖的滑囊面 C.全层破裂，两面相通 +磨损程度分类： 0、正常； 1、病变范围1cm以下，磨损表浅； 2、2cm以下，有若干肌纤维受损； 3、3cm以下，大部分肌纤维受损； 4、除严重磨损外，常有肌腱瓣状破裂，涉及范围超 过一根肌腱； 全层肩袖破损分类 C1小的破裂，如戳刨状 C2裂口小于2cm，局限于一根肌腱内，无肌 腱断端可见 C3裂口小于3-4cm，侵袭整根肌腱，有小的 呈收缩状肌腱断端 C4极大裂口，常包括两根肌腱，常呈L型裂 口，残端收缩或瘢痕形成，此类破损已不 能直接缝合 +A和B的1、2型可用刨削法； +A4型可在镜下直接做修补 +C1、C2可在镜下用Revo系统修补 +A4、B3可在关节镜下用Linvatec肩袖修补系统 +凡涉及以下情况者修补同时要做肩峰减压 I.A3及A4的部分破裂 II.2、3、4的部分破裂 III.喙突肩峰韧带明显磨损并伴有骨刺和韧带钙化 IV.肱二头肌明显磨损 V.肩锁关节有骨刺存在 VI.肩袖全层破裂 +垂臂征 +外旋减弱征 +Jobes冈上肌试验 +外旋（内旋）撞击征 +保护解剖结构的修复 +防止和减少固定的影响 +提高动态稳定性 +消除疼痛和炎症 +减少肩关节固定带来的消极影响，维持神 经肌肉的正常功能 +促进相关部位的循环功能，加速解剖结构 的恢复 +巩固和促进ROM的练习效果 +影响康复程序的因素： 年龄；损伤性质（ 急或慢）；撕裂大小（小：1cm；中：1- 3 cm；大：3-5 cm；巨大：5 cm）；职 业；期望活动水平；康复潜力（病人主观 能动水平） +阶段1：保护期（0-6周） 目标：逐渐恢复全关节活动范围、增加肩部力量、减少疼痛 A.0-3周 1.三角巾舒适悬吊（1-2周） 2.摆动练习 3.主动助力ROM练习（L-棒练习） 4.滑轮系统：仅前屈练习 5.肘关节活动，握力练习 6.等长练习（亚极量、非疼性） a.外展 b.外旋 c.内旋 d.屈肘 e.肩前屈 7.止疼手段（冰敷、高频电刺激） *ROM练习应在无疼范围进行，易轻柔，在能耐受情况下渐缓 增加活动。 +B3-6周 1.继续以上练习 2.主动助力L-棒练习 外旋/内旋（肩于外展45） 3.外科管（surgical tubing）外旋/内旋练习 （臂在体侧） 4.开始肱骨头稳定练习 +阶段2中间期（7-12周） 目标：无疼全关节活动、改善肌力、增加功能活动、减少残余疼 +A.7-10周 1.主动助力关节活动度练习（L-棒） a.前屈到170-180 b.肩于外展90做内外旋活动： 外旋到75-90 内旋到75-85 c.0外展位做外旋活动：外旋至30-40 *8-10周达全关节活动范围。 2.肩关节肌肉练习： a.臂垂体侧用胶皮管做内外旋练习 b.哑铃等张练习： 三角肌 岗上肌 肘屈肌 肩胛肌 3.上肢测角计 +B10-12周 1.继续以上练习 2.开始等动练习（肩胛平面） 3.开始侧卧哑铃练习内旋/外旋 4.开始神经肌肉肩胛控制练习 +阶段3高级强化练习阶段（13-21周） 目标：保持全范围无疼活动、强化肩部力量、改善神经肌肉控制、逐 渐回到功能活动 +A13-18周 1.肩关节主动牵拉练习 主动助力L-棒练习：外旋/内旋 2.关节囊牵拉 3.渐进强化程序（等张） a.肩前屈 b.外展 c.岗上肌 d.外旋/内旋 e.肘关节伸屈肌 f.肩胛肌 4.等动检查（改良中立位）（14周） 外旋/内旋在180及300/s 5.一般准备程序。 +B1821周 1.继续以上所有练习 2.开始间断体育活动 阶段4恢复活动期（21-26周） 目标：渐恢复娱乐性体育活动。 1.等动检查（改良中立位） 2.继续间断体育活动 3.继续肌力和柔韧性的10项基本活动。 +阶段1：保护期（0-6周） 目标：逐渐增加关节活动范围、增加肩部力量、减少疼痛和炎症 +A.0-3周 1.支具或三角巾悬吊（1-2周） 2.摆动练习 3.主动助力ROM练习（L-棒练习） a.前屈至125 b.外旋/内旋至30（肩外展40） 4.被动ROM（可耐受） 5.滑轮系统：仅前屈练习 6.肘关节活动，握力练习 7.等长练习（亚极量、非疼性） a.肩前屈 b.外展 c.外旋/内旋 d.屈肘 8.止疼手段（冰敷、高频电刺激） +B3-6周 1.去除支具或三角巾悬吊 2.继续以上练习 3.主动助力L-棒练习 肩前屈至145 外旋/内旋（肩于外展65，可耐受） +阶段2中间期（7-14周） 目标：无疼全关节活动（10周）、改善肌力、减少疼痛 A.7-10周 1.主动助力关节活动度练习（L-棒） a.前屈到160 b.肩于外展90做内外旋活动： 可耐受程度（大于45） 2.肩关节肌肉练习： a.臂垂体侧用胶皮管做内外旋练习 b.开始肱骨头稳定练习 c.哑铃等张练习： 三角肌 岗上肌 肘屈肌/伸肌 肩胛肌 *等张练习要等患者能抬臂不耸肩后才能进行；否则只能行肱骨头稳 固练习 +B10-14周（全关节活动可望在10-12周获 得） 1.继续以上练习 2.开始等动练习（肩胛平面） 3.开始侧卧哑铃练习内旋/外旋 4.开始神经肌肉肩胛控制练习 +阶段3高级强化练习阶段（1526周） 目标：保持全范围无疼活动、强化肩部力量、改善神经肌肉控 制、逐渐回到功能活动 A.15-20周 1.肩关节主动牵拉练习：主动助力L-棒练习：前屈、外旋/内旋 2.关节囊自我牵拉 3.渐进强化程序（等张） a.肩前屈 b.外展（至90） c.岗上肌 d.外旋/内旋 e.肘关节伸屈肌 f.肩胛肌 4.一般准备程序。 +B2126周 1.继续以上所有练习 2.等动检查（改良中立位） 外旋/内旋在180及300/s 3.开始间断体育活动 +阶段4恢复活动期（24-28周） 目标：渐恢复娱乐性体育活动。 1.继续所有肌力练习 2.继续所有柔韧性练习 3.继续间断体育活动 +阶段1：保护期（0-8周） 目标：逐渐增加关节活动范围、增加肩部力量、减少疼痛和炎症 A0-4周 1.支具或三角巾悬吊（1-2周） 2.摆动练习 3.被动ROM（可耐受） a.前屈 b.外旋/内旋（肩外展45） 4.肘关节活动 5.握力练习 6.CPM 7.等长练习（亚极量、非疼性） a.外展 b.外旋/内旋 c.屈肘 8.止疼手段（冰敷、高频电刺激） 9.第2周开始轻微主动助力L-棒练习 +B4-8周 1.去除支具或三角巾悬吊 2.主动助力L-棒练习 肩前屈至100 外旋/内旋40（肩于外展45，可耐受） 3.继续止疼手段 +阶段2中间期（8-14周） 目标：达到全关节活动（12周）、渐增加肌力、减少疼痛 A.8-10周 1.主动助力关节活动度练习（L-棒） a.前屈到可耐受 b.肩于外展90做内外旋活动： 可耐受程度 2.肩关节肌肉等张练习： a.三角肌至90 b.侧卧练习内旋/外旋 c.岗上肌 d.肘屈肌/伸肌 e.肩胛肌 *等张练习要等患者能抬臂不耸肩后才能进行；否则只能行肱 骨头稳固练习 +B.10-14周 1.全关节活动可望在1214周获得 2.继续以上练习 3.开始神经肌肉肩胛控制练习 +阶段3高级强化练习阶段（1526周） 目标：保持全范围无疼活动、强化肩部力量、改善神经肌肉控 制、逐渐回到功能活动 A15-20周 1.肩关节主动牵拉练习：主动