妇产科之产科出血

产科出血 Obstetrical Hemorrhage 导致孕产妇死亡的三大原因 Obstetrics is a “bloody business” 产科出血性疾病(休克、DIC） 妊娠期高血压疾病 羊水栓塞/妊娠合并心脏病 前置胎盘 胎盘早剥 子宫破裂 帆状胎盘前置血管破裂 宫颈病变 产前出血 产 前 出 血 前置胎盘（placenta previa） 妊娠晚期, 胎盘附着于子宫下段,其下缘甚 至达到或覆盖宫颈内口，胎盘位置低于胎 先露部。 发生率为0.24%-1.57%，出血量大可严重危 及母儿安全。 妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘在 胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离， 称胎盘早剥。 其主要病理变化是底蜕膜出血。 胎盘早剥 (placental abruption) 胎盘早剥 (底蜕膜出血) 前置胎盘与胎盘早剥的鉴别诊断 前置胎盘胎盘早剥 高危因素经产妇、胎盘异常血管病变或外伤、子宫体积 腹痛无剧烈 阴道出血外出血，阴道出血量与全身 失血症状成正比 内出血为主，阴道出血量与 全身失血症状不成正比，血 尿 子宫软，与妊娠月份一致板样硬，压痛，可比妊娠月 份大 胎位胎心胎位清楚，胎心音一般正常胎位不清，胎心音弱或消失 B超95%的诊断率有假阴性 胎盘检查无凝血块压迹，胎膜破口距 胎盘边缘7cm以内 早搏部分有凝血压迹 前置胎盘 产时和产后出血 严重时有胎盘植入，常需切除子宫 产褥感染 围生儿预后不良 对母儿的危害 胎盘早剥 DIC 产后出血、失血性休克 羊水栓塞 急性肾功能衰竭 胎儿宫内死亡 对母儿的危害 期待疗法：出血不多，生命体征平稳，胎儿存活 但胎龄不足34周者。 卧床休息，止血、纠正贫血，预防感染 抑制宫缩（止血的主要措施） 地塞米松促胎儿肺成熟（im，iv，羊膜腔内） 加强胎儿宫内状况监护 前置胎盘的治疗 硫酸镁 B-肾上腺受体激动剂: 舒张子宫及子宫血管 钙离子通道阻断剂 前列腺素合成酶抑制剂 宫缩抑制剂 剖宫产术：70-90%；术前备血，做好母婴 抢救准备，胎儿娩出后宫缩药物的使用， 必要时需行子宫切除术。 前置胎盘的治疗 终止妊娠：反复多量出血甚至休克者；胎龄36 周者；胎儿成熟度检查提示胎儿肺成熟者。 阴道分娩：适用于边缘性前置胎盘、枕先露、 出血少、估计在短时间内能结束分娩者。 待产过程中出血多，随时以剖宫产结束分娩。 止血、保胎：轻型，胎儿宫内良好、未成熟。需严密观 察剥离面有无加重。 及时终止妊娠：重型早剥一旦确诊，立即终止。注意预 防及抢救产后出血。 剖宫产：重型胎盘早剥；胎儿宫内窘迫；病情加重危及 孕妇生命，无论胎儿存活与否。 阴道分娩：轻型患者，全身情况良好，短时间能分娩 者。 胎盘早剥的治疗 胎儿娩出后24小时内阴道出血量超过500ml ,称为产 后出血。 发病率占分娩总数的2 % 3 %，是导致产妇死亡 的首要原因。 产后出血(postpartum hemorrhage) 血管的止血作用：胎盘完全分离后，强烈的子宫收 缩可使子宫螺旋动脉扭曲缩短，使之在多处形成天 然的生理性结扎，以促进局部血栓形成及止血。 血液凝固作用：血液呈高凝状态，纤维溶酶活性降低，促 进子宫剥离面血栓形成，达到止血的目的。 正常产后止血的机制 任何干扰胎盘种植部位血管收缩和导致凝血功能障碍的 因素，以及产伤均能引起产后出血。 全身因素 产科因素 子宫因素 产后出血(postpartum hemorrhage) 病因 子宫收缩乏力( 50%) 胎盘因素： 胎盘滞留 胎盘粘连、植入 胎盘、胎膜残留 软产道裂伤： 外阴组织弹性差 急产、产力过强、巨大儿 阴道助产或手术操作不规范 产后出血(postpartum hemorrhage) 凝血功能障碍 产科并发症： Placenta abruption Pre-eclampsia Amniotic fluid embolism Retained dead fetus Sepsis 合并血液系统、肝脏疾 病。 产后出血(postpartum hemorrhage) 临床表现： 诊断： 产后出血(postpartum hemorrhage) 阴道流血 准确检测出血量：称重法、容积法、面积法、 根据休克指数估计法 休克症状、Sheehans syndrom 处理原则 （正确估计出血量！） 产后出血(postpartum hemorrhage) 纠正休克和防治感染。 补充血容量 针对病因迅速止血 子宫收缩乏力 应用宫缩剂 产后出血(postpartum hemorrhage) 按摩子宫 结扎盆腔血管 宫腔纱条填塞 子宫、髂内动脉栓塞术 去除引起宫缩乏力的原因 切除子宫 胎盘滞留（Inspection of every placenta after delivery） 胎盘已剥离，立即取出 产后出血(postpartum hemorrhage) 胎盘粘连，行手取胎盘 胎盘植入需切除子宫 胎盘或胎膜残留行刮宫术 软产道裂伤 凝血功能障碍 产后出血(postpartum hemorrhage) 并发DIC，