2015急性脑梗死溶栓20年课件

急性脑梗死溶栓急性脑梗死溶栓2020年年 回顾与展望回顾与展望 杜万良 北京天坛医院神经内科 2015.10.11 20年的试验 Randomized Trials of Alteplase vs Placebo Effect of alteplase on good stroke outcome (mRS 01), by treatment delay, age, and stroke severity Effect of timing of alteplase treatment on good stroke outcome (mRS 01) 20年的指南 Stroke. 2015;46:3020-3035. Stroke. 2013;44:870-947. 2015 American Heart Association/American Stroke Association Focused Update of the 2013 Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke Regarding Endovascular Treatment Stroke. 2007;38:1655-1711. Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke Stroke. 2003;34:1056-1083. Guidelines for the Early Management of Adults With Ischemic Stroke Stroke. 1996;27:1711-8. Guidelines for the Early Management of Patients With Ischemic Stroke Stroke. 1994;25:1901-1914. Guidelines for Thrombolytic Therapy for Acute Stroke: A Supplement to the Guidelines for the Management of Patients With Acute Ischemic Stroke Guidelines for the management of patients with acute ischemic stroke. 指南中的治疗 1994 Antithrombotic Heparin Thrombolytic Hemodilution Cytoprotective Nimodipine Barbiturates Naloxone glutamate antagonists amphetamines Surgical Interventions carotid endarterectomy embolectomy angioplasty 2013 静脉溶栓 rtPA 替奈普酶、瑞替普酶、去氨普酶、尿激酶及其他纤溶药物 安克洛酶和其他降纤药物 血管内介入 动脉溶栓 机械取栓 血管成形术和/或支架植入术 抗凝剂 普通肝素、低分子肝素及达那肝素 阿加曲班或其他凝血酶抑制剂 抗血小板药 阿司匹林 氯吡格雷 替罗非班和依替巴肽 扩容、舒张血管及诱导高血压 血管收缩剂 白蛋白 扩容剂 己酮可可碱 机械性血流增强 神经保护剂 他汀类 亚低温 经颅近红外激光 高压氧 其他神经保护剂 外科干预 颈动脉内膜切除术 指南中的影像 1994 CT Diagnostic studies aimed at establishing a likely etiology of acute ischemic stroke, including ultrasound or other imaging of intracranial or extracranial vessels, can, in some circumstances, be helpful in making decisions about treatment. However, there is general agreement that these tests should not delay treatment, and their use should be tailored to specific clinical situations. 2013 未缓解者 CT或MRI CT灌注、MRI灌注和弥散成 像 CTA或MRA（动脉溶栓或机 械取栓） 已缓解者（TIA） CTA或MRA DSA MRI或CT 指南中的临床 19942013 NIHSS 量表诗 杜万良 唤醒提问命令迟， （3项，3+2+2=7分） 凝望视野面容知； （3项，2+3+3=8分） 上下左右协调动， （5项，4+4+4+4+2=18分） 感觉语音不忽视。 （4项，2+3+2+2=9分） 指南中的临床 1994 The early course can be one of worsening (stepwise or stuttering), gradual deterioration or the immediate appearance of severe deficits, or fluctuations 我的经验 发发病机制发发病时时发发病后影像学表现现 动脉粥样 硬化血栓形 成 静态起 病 症状进 展或波 动 流域性梗死或深部 白质梗死 穿支闭塞静态起 病 症状进 展或波 动 深部白质梗死 单次栓塞动态起 病 较快好 转或严 重持续 流域性梗死以心源 性栓塞可能性大； 多发皮层梗死以 动脉源性栓塞可能 性大 多次栓塞动态起 病 症状反 复多变 流域性梗死以心源 性栓塞可能性大； 多发皮层梗死以 动脉源性栓塞可能 性大 发病后3小时内可以用rtPA治疗的患者 入选标准 诊断为缺血性卒中，有可测的神经功能缺损。 在开始治疗之前症状发生3 h。 年龄18岁 相对排除标准 最近的经验提示，在某些情况下患者可以接受溶栓治疗尽管具有以下1个 或多个相对禁忌证。当这些相对禁忌证存在时，要仔细权衡静脉rtPA的风 险与获益： 神经系统症状轻微或快速自发缓解 妊娠 痫性发作后遗留神经功能缺损。 最近14 天内大手术或严重创伤。 最近21 天内胃肠道或尿道出血。 最近3 个月内心肌梗死。 发病后3小时内可以用rtPA治疗的患者 排除标准 病史： 最近3个月内有明显的头部创伤或卒中。 最近7天内有不可压迫部位的动脉穿刺。 有颅内出血史。 颅内肿瘤、动静脉畸形、动脉瘤 近期颅内或脊髓内手术 临床表现： 症状提示蛛网膜下腔出血。 血压高（收缩压185 mmHg或舒张压110 mmHg）。 血糖50 mg/dL（2.7 mmol/L）。 活动性内出血 急性出血素质，包括但不限于“血液学” 发病后3小时内可以用rtPA治疗的患者 排除标准 血液学： 血小板计数100 000/mm3100109/L。 最近48h 内接受肝素治疗，aPTT高于正常范围的上限。 正在口服抗凝剂； INR1.7或PT15秒。 正在使用直接凝血酶抑制剂或直接因子a抑制剂，敏感的实验室指标 升高（如：aPTT、INR、血小板计数和蛇静脉酶凝结时间（ECT）； 凝血酶时间（TT）；或适当的因子a测定） CT： CT提示多脑叶梗死（低密度范围1/3 大脑半球）。 发病后4.5小时内可以用rtPA治疗的患者 入选标准 诊断为缺血性卒中，有可测的神经功能缺损。 在开始治疗之前症状发生在3-4.5 h之间。 相对排除标准 年龄80岁