心血管疾病与口腔诊疗课件

心血管疾病与口腔有创治 疗 2015年12月北京安贞医院学习总结 探究心血管疾病与口腔有创治疗关系 的意义 现阶段我国的心血管疾病患者达2.9亿人， 占比约1/5。（相比乙肝人群8%大一倍） 探究心血管疾病与口腔有创诊疗关系的意义 在今后的几年里，随着的老年化社会的进入， 70后80后90后将成为消费主体，其父母也会成 为我们避不开的病人群。所以以后心血管疾病 患者的诊疗工作将成为我们避不开的问题。 心血管疾病患者的口腔诊疗术前评估 与口腔门诊诊疗相关的常见全身系统性疾病 1、内分泌系统疾病（糖尿病） 2、心血管系统疾病（冠心病、高血压、局麻药物） 3、血液系统疾病（出血性疾病及药物） 4、其他（老人、儿童） 心血管疾病患者的口腔诊疗术前评估 糖尿病 危重病人血糖控制在小于10mmol/L 非危重病人血糖控制在7.8mmol/L以内 1、口腔门诊手术不是急诊，时机及适应症的选择重要，糖 尿病而不是禁忌 2、牙种植术研究发现和无糖尿病病人相比成功率没有差异 ，但高血糖影响骨整合过程。 3、围手术期糖化血红蛋白（HbAlc）小于7-8%，预防性抗 感染，戒烟、保持口腔卫生室降低失败率的关键 心血管疾病患者的口腔诊疗术前评估 心血管系统疾病 心脏病人的术前评估包括三个方面 1、外科手术导致的心血管事件的风险 2、心功能状态 3、危险指数 高度风险风险不稳稳定的冠脉综综合症，失代偿偿性出血性心衰，凝血性心率失常 中度风险上述疾病被控制状态，胰岛素治疗心脏病 低度风险75岁以上老人，未控制的高血压 心血管疾病患者的口腔诊疗术前评估 冠心病 平时心电图正常并不能否认此病的存在；经正规内科治疗的冠心病可放心 实施门诊牙槽外科手术，建议在镇静与监测条件下进行 高血压 最好经过药物控制，临时性的高血压以（180/100mmHg）为限 抢救车准备硝酸甘油 镇静下手术不但保证安全，还可控制血压 肾上腺素的心血管作用 包括有心血管疾病在内，正常使用对心血管系统影响很小 必兰健康体制的人最大剂量小于0.2mg,对心脏病患者小于0.04mmg， 故，对高血压病人和老年人要慎用，但不是禁用，注射时应注意速度缓慢 斯康杜尼安全性高于必兰 心血管疾病患者的口腔诊疗术前评估 1、心血管疾病不是牙槽外科手术的禁忌，合并控制良 好的心血管疾病对种植预后无差异 2、牙槽外科手术中正常使用的局麻药对心血管系统 没有影响，但警惕肾上腺素的不良反应 心血管疾病患者的口腔诊疗术前评估 出血性疾病 可分为三大类血管异常、血小板（数量及功能）异常、凝血因子异 常。常见的包括血友病、药物等。 询问病人及家属相关病史（既往史和用药史），对异常的出血也应引起重 视及及时转诊 心血管疾病患者的口腔诊疗术中处理 舒适化治疗 镇静麻醉的应用 心电监护的使用 抗生素的使用 口腔舒适化的药物治疗 疼痛口腔患者就诊时最大的恐惧，80%的患者有牙科恐惧症 对于心血管疾病患者来说，无痛化治疗则更为重要！ 焦虑和疼痛刺激导致人体内源性儿茶酚胺（肾上腺素）分泌量增加，引发 高血压和心肌梗塞 口腔舒适化的药物治疗 患者评估牙医 治疗过程无痛 心病、牙病一起治 减轻消除口腔疾病患者对疼痛的恐惧，能够在相对舒适的 条件下接受口腔治疗，口腔无痛治疗是舒适化治疗的核心 ！ 口腔舒适化的药物治疗 术 中 疼痛 术 后 有创疼痛 术 前 恐惧 口腔舒适化的药物治疗 术前 镇静 及麻醉 术中 局部麻 醉 术后 镇痛 口腔舒适化的药物治疗 利剑1 局麻药药 利多卡因，阿替卡因 利剑2 全麻药药 丙泊酚 利剑3 镇镇静药药 咪达唑仑 、水合氯醛 、笑气 利剑4 镇镇痛药药 洛索洛芬、芬太尼、吗啡 口腔舒适化的药物治疗 局麻后感觉消失的顺序依次为： 痛觉、温觉、触觉、深部感觉， 其次是运动功能 酯类 血浆中的胆碱 酯酶代谢（大 部分） 肝脏（小部分） 酰胺类肝脏代谢 口腔舒适化的药物治疗 局部麻醉药的不良反应 （一）毒性反应中枢神经系统：先兴奋，后抑制 循环系统：心脏抑制（收缩力减弱）， 血管扩张（血压降低） （二）过敏反应皮疹、血管神经性水肿、支气管痉挛、心跳骤停 口腔舒适化的药物治疗 应用局麻药的注意事项 对高血压病人和老年人慎用（含血管收缩剂肾上腺素） 糖尿病患者慎用（可能引起局部组织坏死） 孕妇仅在必需时方可用（动物无致畸，但不预示人的致畸作用） 哺乳期妇女在麻醉结束后可继续哺乳（极微量可分泌于乳汁） 口腔舒适化的药物治疗 对心血管患者局麻用药关注三个方面： 患者焦虑和疼痛的心理刺激（心率血压变化，应避免患者看见注射针，减 少刺激） 局麻药中加入的血管收缩剂的影响（控制用量和注射方法，减少忧虑；为 安全考虑，做好必要的抢救措施） 麻醉效果（镇静、镇痛） 口腔舒适化的药物治疗 患者局麻药药镇镇痛药药镇镇静催眠 药药 全麻药药 普通健康患者利多、阿替 牙科焦虑症利多、阿替笑气/咪达唑仑 患基础疾病老年 人 利多、阿替芬太尼咪达唑仑 疼痛极度敏感者利多、阿替咪达唑仑丙泊酚 需长时间 治疗 又不配合患者 芬太尼丙泊酚 七氯醚 心血管病患围手术期的评估 年龄 大于65大于80 高血压 病史 血压控制及服药情况，并发症 心脏病 冠心病、风心病、结构性心脏病 糖尿病 血糖控制情况，糖尿病合并症 其它 慢性肺病、哮喘 肾功能不全 肝功能不全 手术史 过敏史 心血管病患围手术期的评估 必要的体格检查 望诊：发绀、贫血、水肿 触诊：脉搏异常变化 叩诊：心界 听诊：心脏杂音、心率失常、肺部罗音 心血管病患围手术期的评估 心血管病患围手术期的评估 心电图及心电监护参数的观察 导致血流动力学改变的严重心律失常，如：室上性心动过速、快速性新房 纤颤、心房扑动、室性心动过速、窦性停搏、高度房室传导阻滞等； 通过与患者既往心电图比较，可判断有无活动性心肌缺血、急性心肌梗死 等 心血管病患围手术期的评估 拔牙术前口服抗血小板药物的使用 临床上建议拔牙前可不停服用阿司匹林及氯吡格雷，因为停药后患者出现 血栓的风