压疮管理2015923课件

1 压疮管理与监控 神经外科 周璐 2015.09.23 2 内 容 一、压疮的病理生理学 二、压疮发生的危险因素 三、压疮预警管理模式 四、压疮分期 五、压疮的治疗 六、压疮的预防 3 背 景 随着社会日益龄化老、疾病谱的改变，压疮发生 率也呈上升趋势。同时患者及家属法律和自我保 护意识的日益增强。 因发生压疮而引发医疗护理纠纷的报道也日益增 多。 4 压疮的不良后果 患者舒适 的改变 住院时 间延长 死亡率 增加 住院需 求增加 治疗成 本增加 5 压 疮 发 病 率 3%-12% 期以上压疮 美国 25%-85%脊髓损伤患者 压疮 16.2%-30% 压疮现患率 欧洲 ：医院、护理中心、居家护理 3%-66% 中国：未见相关报道 6 定 义 NPUAP于1989年提出压力性溃疡的定义：由于局部组 织长期受压，引起血液循环障碍，组织营养缺乏，致 使皮肤失去正常功能而引起的组织破损和坏死。 2007年NPUAP给压力性溃疡重新定义：皮肤或深部组 织由于压力、或者压力混合剪切力及摩擦力作用引起 局部损伤，常发生在骨隆突处。 7 定 义 2007美国国家压疮专家组（NPUAP） 由压力、剪切力或摩擦力所致 皮肤、肌肉和皮下组织的局限性损伤 多见于骨隆突处 诸多影响因素 （这些因素对压疮发生的重要性有待于探索） 最 新 定 义 8 压疮发生的病原学 压力分布： 卧位不同 受压部位不同 压力时间关系 长期维持低压力 短期内高压力 损伤皮肤组织 9 压疮发生的病原学 剪切力 口小底大，有潜行的伤口 摩擦力 表皮相互交叉运动 两种相反方向力 引起皮肤的表皮层剥脱 10 原因及病理生理 压力是引起压疮的第一位原因。 剪切力是引起压疮的第二位原因。 潮湿的皮肤比干燥皮肤发生压疮概率高5倍。 40岁以上患者较40岁以下患者发生率高出67倍。 研究证实，营养不良与压疮的发生密切相关，血白蛋 白低于35g/L的患者中75%发生压疮，而血白蛋白高 于35g/L的患者中只有16.6%发生压疮。 11 原因及病理生理 压疮早期为受压部位的毛细血管及微静脉扩张，并伴有 轻微的血管周围淋巴细胞侵润及轻中度的真皮水肿。 当皮肤继续受压，毛细血管和静脉充血常导致毛囊和皮 下脂肪组织的退行性改变。继而出现毛细血管及微静脉 扩张、水肿及吞噬细胞侵润，血小板聚集、组织细胞肿 胀及血管周围出血，最后表皮坏死脱落。 12 原因及病理生理 当压力性溃疡发生时，肌肉受损比皮下组织更为严重， 这种锥形压力性溃疡最先在骨和柔软的组织表面形成， 而不是在皮肤表面或皮下组织。 在受压时，供应肌肉和皮肤血供的交通支首先被阻断， 导致肌肉和皮肤缺血，但是皮肤仍然有一部分血供来自 皮肤供血支，因此，压力性溃疡往往发生深部损伤比较 严重。 肌肉 500mmHg 4小时出现坏死 800mmHg 8小时出现坏死 皮肤 200mmHg 16小时出现坏死 13 压疮发生的危险因素 外源性 因素 压力 剪切力 摩擦力 潮湿 内源性 因素 合并症 皮肤 衰老 营养 不良 移动能 力受限 14 影响压疮预防的因素 一、护士的知识落后 二、预防措施不当 三、压疮预测、评估结果不准确 四、器械使用不当（特殊床垫使用不及时） 五、临床研究方法不完善（循证证据论证强度不高 ，缺乏临床的对照研究） 15 全球压疮指南制定情况 美国：1992年成人压疮预测和预防指南 全美遵照执行，2年更新一次 欧洲：1999年欧洲压疮预防指南 规范欧洲预防压疮行为 新加坡：2001年成人压疮预测和预防临床 实践指南 提供有效措施，改善压 疮预防效果 16 全球压疮指南包括具体内容 压疮预防和处理临床实践指南 1、压疮的病原学 2、危险评估 3、皮肤评估 4、营养 5、体位更换 6、减压垫 最新指南 17 国内外公认压疮预警管理模式 危险评估工具评估压疮发生的危险 发现危险者作为重点干预对象 采取措施 定期评价干预效 分析原因，修正不良措施 效果评价 18 常用的压疮评分量表 美国的压疮预防指南推荐 应用前两种量表，尤其是 Braden量表被认为是较理 想的评估量表 Braden量表 Norton量表 Waterlow量表 19 压疮评分量表 应用Braden量表可以早期系统、客观动态地判断 病人是否存在发生压疮的可能，并进一步实施有 针对性的预防措施，使医疗护理资源得以合理分 配和利用。 20 压疮风险告知制度 患者已患有压疮或处于高风险状态 患者引发压疮的风险因素 预防压疮的重要性 护理人员采取的压疮防护措施 患者及家属配合的重要性及方法 患者知情同意与共同参与医疗决策 21 压 疮 分 期 可疑的深部组织损伤期： 局部皮肤完整，呈紫色 或黑紫色或有血疱。伴 有疼痛、局部硬结、凉 或热等表现，可能会发 展为被一层薄的焦痂覆 盖。 22 压 疮 分 期 期压疮： 局部皮肤完整， 有指压不变白的红肿。 与周围组织相比， 可能有疼痛、硬结、 松软、热或凉等表现。 23 压 疮 分 期 期压疮： 真皮层部分缺损，表现 为有光泽或干的浅表、 开放的溃疡，伤口床 呈粉红色，没有腐肉 或淤肿，也可为一个 完整或破溃的水疱。 24 压 疮 分 期 期压疮： 全皮层缺损，可见 皮下脂肪，但没有 骨骼、肌腱或肌肉 暴露，有腐肉，但 未涉及深部组织， 可有潜行和窦道。 25 压 疮 分 期 期压疮： 全皮层缺损，伴有 骨骼、肌腱和肌肉 的暴露，伤口床可 能会部分覆盖腐肉 或焦痂，常常会有 潜行和窦道，可能 深及肌肉和支撑组 织（如筋膜、肌腱 或关节囊）。 26 压 疮 分 期 不可分期： 全皮层缺损，伤口 床被腐肉（黄色、 棕褐色、灰色、） 和焦痂覆盖。只有 彻底清创后才能测 量伤口真正的深度 否则无法分期。 27 压疮的鉴别 期压疮VS可疑深部组织损伤 皮肤完 整性 皮肤 颜色 硬 肿疼痛糜烂潮 湿 期压疮完整红色可能有 可能有无 可疑深部 组织损伤 完整紫色 或褐 色 非水泡 一定有 可能有可能有 28 失禁相关性皮炎与压疮的鉴别 鉴别点IADPU 部位弥散、在皮肤皱折处、会 阴部 在骨突处 颜色红色不均匀的分布、周边 皮肤粉、白相间 非苍白性发红、黑 色坏疽、黄色腐肉 深度部分皮层多呈浅表性部分至全层较深伤 口 坏死无黑色坏疽 症状痛和痒痛和痒 29 手术压疮的管理 概念： 患者在手术中受压部位于术后数小时至6天内发生 的组织损伤，表现为术中压疮，其中以术后1-3天 为多见。 30 手术压疮的管理 手术室压疮的现状： 据调查因体位引起的压疮排在手术室安全隐患的 第四位。 大手术患者因手术过程中无法通过改变体位而缓 解局部压力，压疮发生率已经超过病房老年患者 的压疮发生率。 目前国内没有大规模的调查数据，国外的调查显 示，住院患者的压疮发生率在1%11%，而手术 患者中则高达4.7%66%。 31 手术压疮的管理 手术压疮相关因素： 1、内因：年龄、全身状况、心理应激、局部皮 肤表象。 2、外因：手术方式、体位、手术时间、麻醉选 择、术中出血量、血循环动脉压的维持、血管活 性药物的应用、术中体温的维护。 32 手术压疮的管理 手术患者皮肤保护的责任人 手术室护士 （体位、措施） 监护室护士 （措施） 病房护士 （评估、宣教、措施） 33 手术压疮的管理 手术压疮预防与护理措施： 1、加强手术压疮预防的护理管理 2、全面客观的术前访视、评估、准备 3、合理的手术体位摆放 4、合理的保护受压皮肤 5、手术期体温维持正常范围 6、各种体位垫的合理应用 7、用完准备齐全、麻醉配合、减少手术等侯缩短 手术时间。 34 手术压疮的管理 我国卫生部在等级医院评审和质量年检查中，已 将压疮作为衡量护理服务的标准之一。 术中急性压疮的发生率是评价手术室护理质量的 重要指标之一。 术后随访：手术时间4小时，每延长30分钟会使 压疮发生率增加33%，术后追踪应6天以后。 35 压疮的局部评估 压疮的大小、潜行 分期 形状 部位 渗出液的量 疼痛？ 感染？ 36 压疮的局部评估 记录： 压疮的部位、大小、分度、组织形态、气味、渗 出液量、潜行隧道、有无存在感染。 周围皮肤的情况。 病人一般情况及基础疾病。 37 压疮的治疗 期压疮： 整体减压 局部保护 Braden评分上报 预防其他部位受压 动态观察效果 根据结果调整措施 改善局部供血供氧 38 压疮的治疗 减少摩擦 减轻局部压力 吸收皮肤分泌物 保护皮肤的ph值 维持适宜的温度 39 压疮的治疗 期压疮： Braden评分并上报 查找高危因素和影 响愈合因素 减压措施和床旁交班 碘伏消毒周围皮肤 生理盐水清洗伤口 红色伤口选择泡沫敷料 黄色伤口先行自溶性清创 转红色后在用泡沫敷料 40 压疮的治疗 未破的小水疱（直径小于 5mm）促进水疱自行吸收。 大水疱（直径大于5mm） 抽出疱内液体，消毒局部 皮肤，在用敷料包扎。 敷料选择：水胶体、泡沫 敷料。如果创面破损或渗 液较多可选用藻酸盐+泡 沫敷料。 41 压疮的治疗 期压疮 Braden评分并上报 查找高危因素和影 响愈合的因素 减压措施和床旁交班 专业人员处理伤口 评估伤口，根据伤口 情况给予处理。根据 渗液量和伤口颜色选 择敷料。 动态调整治疗方案。 42 压疮的治疗 期压疮： 评估测量：面积、深度、 渗液量、颜色、气味。 选择清洗溶液和方法选 择清创方法：自溶性清 创、CSWD、联合清创。 选择敷料和正确使用、 评价调整。 监测营养指标、改善营 养。 43 压疮的治疗 、期压疮： 创面有潜行且渗液较多 潜行内填塞藻酸盐条，外敷料用厚的水胶体或泡 沫敷料（3-5天换药）。 填充条能完整取出，不残留。保护伤口周围皮肤 。 44 压疮的治疗 创面感染严重时： 内用碘伏纱条或高张盐纱条，外用纱布类敷料（1 -2天换药）。 也可使用含银敷料（3天换药），可连续使用7- 10天。 创面过于干燥或有难以清除的坏死组织，可用水 凝胶外加水胶体敷料（3-5天换药）。 禁止使用密闭型敷料！ 45 根据伤口的不同时期选择不同的敷料 46 更 新 理 念 湿性愈合理念：适度湿润、促进愈合。 人性化服务理念：以人为本、微创少痛。 整体干预理念：伤口是局部